李俊坤，趙向輝，劉育慧，周紅梅，李春紅

(河北省第七人民醫(yī)院，河北 定州 073000)

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血府逐瘀湯聯(lián)合磷酸肌酸鈉治療急性一氧化碳中毒心肌損害療效觀察

李俊坤，趙向輝，劉育慧，周紅梅，李春紅

(河北省第七人民醫(yī)院，河北 定州 073000)

目的觀察血府逐瘀湯聯(lián)合磷酸肌酸鈉治療急性一氧化碳中毒心肌損害的臨床療效。方法將90例急性一氧化碳中毒心肌損害患者隨機(jī)分為觀察組(n=45例)和對照組(n=45例)，對照組給以磷酸肌酸鈉治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予血府逐瘀湯治療，2組均治療2周；檢測2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)及血清炎性因子腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平，心肌損傷標(biāo)志物血漿肌鈣蛋白I(cTnI)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、缺血修飾白蛋白水平(IMA)水平。結(jié)果治療后2組全血黏度高切及低切、血漿黏度、D-二聚體、TNF-α、hs-CRP、IL-6、cTnI、LDH、CK-MB、IMA水平均較治療前顯著下降(P均<0.05)，且觀察組上述指標(biāo)水平均明顯低于對照組(P<0.05)。結(jié)論血府逐瘀湯聯(lián)合磷酸肌酸鈉能夠顯著減輕急性一氧化碳中毒患者心肌損傷程度，其機(jī)制可能與改善血液瘀滯及高凝狀態(tài)并抑制炎性反應(yīng)有關(guān)。

血府逐瘀湯；磷酸肌酸鈉；心肌損害；心肌保護(hù)

急性一氧化碳中毒(ACOP)是人體吸入過量的一氧化碳后引起的全身中毒性疾病，是臨床常見的急危癥，該病發(fā)病急，病情變化快，臨床醫(yī)師救治困難，病死率極高。相關(guān)研究顯示，由于心肌組織對缺氧的耐受性不高，52.3%～62.8%急性一氧化碳中毒患者可伴有不同程度的心肌損害，甚至可致患者病情惡化及猝死，給患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響[1-2]。目前，關(guān)于急性一氧化碳中毒患者出現(xiàn)心肌損害的機(jī)制尚不明確，可能與炎性反應(yīng)產(chǎn)生的炎性損害、高凝狀態(tài)引起的微循環(huán)障礙等有關(guān)[3-5]。因此，如何早期抑制急性一氧化碳中毒患者炎性反應(yīng)、降低患者高凝狀態(tài)，進(jìn)而逆轉(zhuǎn)或者減輕患者心肌損傷，對于改善患者的預(yù)后至關(guān)重要。磷酸肌酸鈉作為一種營養(yǎng)心肌細(xì)胞的常用藥物，具有一定的心肌保護(hù)效應(yīng)，已經(jīng)在冠心病、心力衰竭患者治療中得到廣泛應(yīng)用，并且取得了一定的臨床療效，但仍有部分患者心肌損害的保護(hù)效應(yīng)不甚理想。近年來的研究顯示，中西醫(yī)結(jié)合治療在急性一氧化碳中毒患者治療中能夠取得較好的綜合療效[6]。本研究觀察了血府逐瘀湯聯(lián)合磷酸肌酸鈉治療急性一氧化碳中毒心肌損害的療效，旨在為臨床救治此類患者提供參考。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2014年4月—2015年12月我院收治的90例急性一氧化碳中毒患者，診斷符合《職業(yè)性急性一氧化碳中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)》(GBZ23-2002)，且反映心肌損害的主要標(biāo)記物肌鈣蛋白I(cTnI)均高于正常參考值。一氧化碳中毒原因為煤球取暖53例，燃?xì)庀丛?9例，其他原因8例；患者年齡大于18歲。排除年齡大于65歲者；入院前7 d內(nèi)進(jìn)行過心肺復(fù)蘇、直流電復(fù)律和除顫者；入院前合并有完全左束支傳導(dǎo)阻滯者；入院時合并急性心肌梗死或急性心力衰竭者；惡性腫瘤者；自身免疫系統(tǒng)疾病、結(jié)締組織病者；對本治療方案中藥物過敏者；近2個月服用過抗血小板藥物，治療時間或生存時間小于7 d者。所有納入患者按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組和對照組各45例，2組年齡、性別構(gòu)成比、入院后APACHEⅡ評分、病程嚴(yán)重程度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2組一般資料比較

1.2治療方法對照組在脫離毒源后給予吸氧、防治腦水腫、抗生素預(yù)防感染、促進(jìn)腦細(xì)胞代謝治療，并給予營養(yǎng)支持、維持水及電解質(zhì)平衡等常規(guī)支持治療，在以上治療的基礎(chǔ)上給予磷酸肌酸鈉(?？谄媪χ扑幑煞萦邢薰旧a(chǎn))1.0 g加入生理鹽水中靜滴，2次/d。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用血府逐瘀湯治療，組方：赤芍25 g、丹參20 g、川芎12 g、桃仁15 g、紅花12 g、牛膝10 g、柴胡8 g，1劑/d，水煎取液500 mL，2次/d。2組均連續(xù)治療2周。

1.3觀察指標(biāo)治療前后清晨空腹抽取靜脈血檢測患者血液流變學(xué)指標(biāo)全血黏度高切及低切、血漿黏度以血清D-二聚體水平。檢測2組治療前后血清炎性因子包括腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)及白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。檢測2組治療前后心肌損傷標(biāo)志物包括血漿肌鈣蛋白I(cTnI)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、缺血修飾白蛋白水平(IMA)水平。

2　結(jié)　　果

2.12組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較治療后2組全血黏度高切及低切、血漿黏度、D-二聚體均較治療前顯著下降(P均<0.05)，且觀察組均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較±s)

注：①與治療前比較,P<0.05；②與對照組比較,P<0.05。

2.22組治療前后血清炎性因子水平比較治療后2組TNF-α、hs-CRP、IL-6水平均較治療前下降(P<0.05)，且觀察組均明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3　2組治療前后血清炎性因子水平比較±s)

注：①與治療前比較,P<0.05；②與對照組比較,P<0.05。

2.32組治療前后心肌損害標(biāo)記物水平比較治療后2組血清cTnI、LDH、CK-MB、IMA水平均較治療前顯著下降(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4　2組治療前后心肌損害標(biāo)記物水平比較

注：①與治療前比較,P<0.05；②與對照組比較,P<0.05。

3　討　　論

心肌損傷是急性一氧化碳中毒患者早期常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率較高，臨床中約有一半的患者可出現(xiàn)不同程度的心肌損害，可表現(xiàn)為難治性心力衰竭、低血壓、心律失常等，且患者血流動力學(xué)隨著心肌損害加重的程度逐漸惡化，進(jìn)一步加重其他重要臟器如肝腎功能的損害，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，極大地增加了患者死亡的風(fēng)險[7]。對于引起心肌損害的因素中，相關(guān)研究顯示血液瘀滯及高凝狀態(tài)與心肌損害密切相關(guān)，急性一氧化碳中毒后，持續(xù)的嚴(yán)重組織缺氧能夠損傷患者紅細(xì)胞的流變學(xué)特征，引起紅細(xì)胞變形能力降低，亦可引起紅細(xì)胞代償性增多以及血小板活性增加(黏附及聚集功能增強(qiáng))[8]，血液黏度增高，導(dǎo)致循環(huán)血液淤積，增加血栓發(fā)生風(fēng)險，反映血液流變學(xué)指標(biāo)的血黏度高切及低切、血漿黏度以及反映機(jī)體高凝狀態(tài)和纖維蛋白原溶解亢進(jìn)的指標(biāo)D-二聚體水平顯著增高[9]，最終加重心肌微循環(huán)障礙，促進(jìn)心肌損害，增加患者死亡的風(fēng)險。此外，炎性反應(yīng)亦在急性一氧化碳中毒患者心肌損害中發(fā)揮了重要作用，由于缺氧及酸中毒導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，促發(fā)多種炎性因子及遞質(zhì)的釋放，誘發(fā)心肌組織的炎性損害[3]。hs-CRP是臨床重要的反映炎性程度的標(biāo)記物之一，該因子能夠直接激活補(bǔ)體系統(tǒng)及單核細(xì)胞，促進(jìn)炎性發(fā)展，增加心肌細(xì)胞的炎性損害[10]。TNF-α與IL-6主要是由單核巨噬細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞合成分泌的多肽類細(xì)胞因子，可激活中性粒細(xì)胞，誘發(fā)級聯(lián)式炎性反應(yīng)，損害血管內(nèi)皮細(xì)胞[3-4]；其次，IL-6及TNF-α亦能夠激活補(bǔ)體系統(tǒng)，促進(jìn)氧自由基釋放，加重心肌損害。因此，臨床如何早期改善患者血液淤積及高凝狀態(tài)，減輕炎性反應(yīng)，進(jìn)而減輕包括心肌在內(nèi)的多種臟器損害程度，對于救治急性一氧化碳中毒患者至關(guān)重要。

在評價心肌損害的生化指標(biāo)當(dāng)中，cTnI、LDH、CK-MB、IMA等則是臨床中最常見的反映心肌損害的心肌損傷標(biāo)記物，其中以cTnI在評估心肌損傷程度方面具有較高的靈敏度和特異度，目前被公認(rèn)為反映心肌損傷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[11]。IMA則是人血清白蛋白流經(jīng)缺血組織時局部結(jié)構(gòu)發(fā)生改變而產(chǎn)生的，IMA受骨骼肌損害的影響極小，能夠靈敏地反映心肌損傷程度，在心肌缺血損傷發(fā)生后5～10 min可迅速升高，且與患者心肌損傷的程度成正比，是早期診斷心肌缺血的標(biāo)志物，能夠結(jié)合并輔助cTnI對患者心肌損害進(jìn)行臨床評估[12]。

磷酸肌酸鈉在肌酸激酶的作用下，能夠與ATP不斷進(jìn)行轉(zhuǎn)化，為心肌細(xì)胞提供能量，亦能夠通過各種途徑維持ATP水平，減少氧自由基的生成，穩(wěn)定心肌細(xì)胞膜，減輕脂質(zhì)過氧化損傷，促進(jìn)心肌微循環(huán)[13]。血府逐瘀湯具有活血化瘀、疏通脈絡(luò)等功效，方劑中丹參、紅花及桃仁可擴(kuò)張血管、抑制血小板聚集及黏附，改善毛細(xì)血管脆性及通透性，改善微循環(huán)，可顯著減輕血液淤積及高凝狀態(tài)；此外丹參、紅花及桃仁具有抗炎抗氧化應(yīng)激等功效，可抑制各種炎性因子及氧自由基的生成，降低炎性反應(yīng)對組織臟器的炎性損傷。方中牛膝、川芎及赤芍亦能抗血小板聚集，擴(kuò)張血管，尤其是擴(kuò)張肺小動靜脈血管，改善患者肺循環(huán)，增加供氧，有利于患者預(yù)后[14]。柴胡則具有抗炎、鎮(zhèn)痛解熱之功效。

本研究結(jié)果顯示，治療后2組全血黏度高切及低切、血漿黏度、D-二聚體、TNF-α、hs-CRP、IL-6、cTnI、LDH、CK-MB、IMA水平均較治療前顯著下降，且觀察組上述指標(biāo)水平均明顯低于對照組。提示血府逐瘀湯聯(lián)合磷酸肌酸鈉能夠顯著減輕急性一氧化碳中毒患者血液淤積及高凝狀態(tài)，抑制炎性反應(yīng)，減輕心肌損傷程度，具有良好的臨床療效。

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河北省衛(wèi)生廳科研計劃課題(20150553)

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.29.012

R595.1

B

1008-8849(2016)29-3228-03

2016-02-22