石春生，王允鋒，邵麗娜，王　林

(首都醫(yī)科大學密云教學醫(yī)院，北京 101500)

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氯胺酮在高危產婦剖宮產術全麻中對新生兒Apgar評分、血氣及神經行為影響

石春生，王允鋒，邵麗娜，王林

(首都醫(yī)科大學密云教學醫(yī)院，北京 101500)

目的探討在高危產婦剖宮產術全麻中應用氯胺酮對新生兒Apgar評分、血氣及神經行為的影響。方法選擇擬行剖宮產術的高危產婦60例作為研究對象，ASAⅡ級或Ⅲ級，隨機分為觀察組(n=30)和對照組(n=30)，對照組行腰硬聯合麻醉，觀察組行氯胺酮全麻，比較2組新生兒血氣值、Apgar評分及神經行為評分(NBNA)，并比較2組產婦麻醉前(t1)，切皮時(t2)及手術開始10 min(t3)、20 min(t4)、30 min(t5)，手術結束時(t6)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度[Sp(O2)]。結果觀察組產婦t2～t6時點MAP均低于對照組(P均<0.05)，t5、t6時點HR均低于對照組(P均<0.05)；2組產婦不同時刻Sp(O2)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組新生兒氧分壓[p(O2)]、血氧飽和度[Sa(O2)]顯著高于對照組(P均<0.05)；2組新生兒NBNA評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論在高危產婦剖宮產術中，氯胺酮全麻提高了新生兒缺氧耐受性，有利于維持產婦圍術期血流動力學的穩(wěn)定性，且對新生兒呼吸、神經行為無明顯影響，值得臨床重視。

氯胺酮；剖宮產；全麻；高危產婦；新生兒

臨床中， 由于全麻藥物可能會對新生兒的呼吸產生抑制作用，因而剖宮產手術麻醉方式大多為椎管內麻醉，不過對于有椎管內麻醉禁忌證或者有妊娠高血壓綜合征、妊娠糖尿病等妊娠并發(fā)癥的高危產婦，較為安全的麻醉方式仍是全身麻醉[1]。高危產婦行剖宮產術中雖然有多種全麻藥物可以選擇，但是絕大多數全麻藥物并無鎮(zhèn)痛作用，導致在切皮、氣管插管時產婦會表現出較強的應激反應，對產婦造成不良影響[2]。氯胺酮是目前臨床中唯一具有鎮(zhèn)痛作用的全麻藥物，多用于剖宮產圍術期的鎮(zhèn)痛、全麻誘導等[3-4]。本研究分析了氯胺酮在高危產婦剖宮產術全麻中對新生兒Apgar評分、血氣及神經行為的影響，旨在為臨床治療提供參考依據?，F將結果報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2014年8月—2015年12月在我院行剖宮產術的高危產婦60例作為研究對象，入選標準：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級[5]；②均伴有并發(fā)癥；③對本研究所用藥品無過敏史；④無凝血功能障礙及異常出血史；⑤無急慢性感染癥狀；⑥均為單胎妊娠；⑦氣道Mallampati試驗為1～2級[6]。排除標準：①惡性腫瘤及嚴重心、肝、腎等臟器官功能不全者；②既往有心率異常及心傳導異常病史者；③存在精神或者智力疾病者；④術前存在胎兒窘迫者。本研究經醫(yī)院倫理委員會研究同意，并與產婦及家屬簽署知情同意書。60例產婦按照隨機數字表法分為觀察組(n=30)和對照組(n=30)，2組產婦一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2方法2組產婦術前均未應用鎮(zhèn)痛或者鎮(zhèn)靜類藥物，進入手術室后面罩吸氧，建立靜脈通道，行心率(HR)、脈搏血氧飽和度[Sp(O2)]、常規(guī)心電監(jiān)測。在此基礎上，觀察組依次注射氯胺酮1 mg/kg、司可林100 mg、烏拉地爾15 mg，1 min后去氮給氧，氣道表面麻醉之后給予氣管插管，在插管時助手要壓迫產婦環(huán)狀軟骨。給藥4～6 min內剖出胎兒，然后給予阿曲庫銨、瑞芬太尼、丙泊酚維持麻醉，于手術結束前10～15 min時停藥。對照組給予腰硬聯合麻醉，取產婦L2—3間隙作為穿刺點，腰麻藥物為布比卡因，劑量為8 mg，以腦脊液稀釋至1.6 mL，以3～5 s 1mL的速度注射，產婦翻身平臥之后靜脈注射10～15 mg麻黃堿，如果患者血壓過低則再次靜脈注射10～15 mg麻黃堿。

表1　2組產婦一般資料比較

1.3觀察指標觀察2組產婦麻醉前(t1)，切皮時(t2)及手術開始10 min(t3)、20 min(t4)、30 min(t5)，手術結束時(t6)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、Sp(O2)，胎兒剖出后即刻抽取臍帶血行血氣分析，包括氧分壓[p(O2)]、pH值、二氧化碳分壓[p(CO2)]、血氧飽和度[Sa(O2)]、剩余堿(BE)值；于1，5 min行Apgar評分；于剖出后第3天行神經行為(NBNA)評分[7]，共包括一般評估、原始反射、主動肌張力、被動肌張力和行為能力5個維度20項內容，采用3級評分法(0～2分)進行評價，滿分40分，得分越高表示新生兒的神經行為能力越高。

2　結　　果

2.12組產婦不同時點血流動力學指標比較2組t2～t6時點MAP均明顯低于t1時點，t5、t6時點HR均明顯低于t1時點，差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；觀察組t2～t6時點MAP均明顯低于對照組，t5、t6時點HR均低于對照組(P均<0.05)；2組不同時點Sp(O2)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組產婦不同時點血流動力學指標比較 ±s)

注：①與t1比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

2.22組新生兒Apgar評分、血氣指標比較觀察組新生兒p(O2)、Sa(O2)顯著高于對照組(P均<0.05)；2組新生兒pH、p(CO2)、BE值及1 min和5 min Apgar評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表3。

表3　2組新生兒Apgar評分、血氣指標比較

2.32組新生兒NBNA評分比較2組新生兒NBNA評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表4。

表4　2組新生兒NBNA評分比較，分)

3　討　　論

目前在剖宮產手術中多采取椎管內麻醉，其中腰硬聯合麻醉為最常用的一種麻醉方式，且其運動神經阻滯程度評分具有明顯優(yōu)勢[8]。腰麻的特點為麻醉效果產生時間短，且腹肌松弛，當聯合硬膜外麻醉時能夠顯著延長麻醉的時間，而且術后又能夠給予產婦硬膜外鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果要優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛，不過單純硬膜外麻醉失敗率較高[9]。對于存在妊高征昏迷、失血性休克、血小板減少、先天性脊膜膨出、嚴重脊柱畸形等椎管內麻醉禁忌證產婦，此時給予全身麻醉為安全可靠的麻醉方法。目前，在產科中可用于靜脈全身麻醉的藥物有硫噴妥鈉、依托咪酯、氯胺酮和丙泊酚等，其中氯胺酮為目前唯一具有鎮(zhèn)痛作用的全身麻醉藥物。

氯胺酮的藥理作用較為獨特，既能夠抑制大腦皮質使得機體意識消失，從而達到麻醉的目的，還可以提高邊緣系統(tǒng)的興奮性，增加了機體嘔吐、惡心、譫妄等不良反應發(fā)生率[9]。臨床相關研究顯示，氯胺酮還能夠增加產婦圍術期的心率和血壓，因此在插管前要給予烏拉地爾等藥物，以消除氯胺酮升壓作用[10]。當胎兒剖出后要給予阿曲庫銨、瑞芬太尼、丙泊酚維持麻醉，其中阿曲庫銨能夠穩(wěn)定產婦心血管，丙泊酚能夠消除因應用氯胺酮造成的惡心嘔吐、噩夢譫妄等不良反應，瑞芬太尼、丙泊酚還具有降低心率作用，從而最大限度維持產婦圍術期血流動力學的穩(wěn)定性[11]。本研究中，觀察組t2～t6時點MAP均顯著低于對照組，t5、t6時點，HR均顯著低于對照組，表明在高危產婦剖宮產術全麻中應用氯胺酮避免了血流動力學劇烈波動，有利于維持血流動力學穩(wěn)定，與臨床研究結果基本一致[12]。同時，雖然氯胺酮的單次靜注能夠維持10～15 min的時間，但是其代謝產物依然具有鎮(zhèn)痛作用，拔管前產婦不會因為藥物鎮(zhèn)痛作用的消失而產生心率明顯加快、血壓升高、躁動等不良反應。

臨床研究顯示，妊娠末期產婦的血容量會增加30%～50%，從而形成了稀釋性低蛋白血癥，此時產婦對于藥物的敏感性較高，用藥劑量為正常劑量的1/2～2/3即可達到相應效果[13]。本研究中，觀察組行氯胺酮全麻，麻醉藥物為氯胺酮與司可林，其中氯胺酮用量為1 mg/kg，司可林為100 mg，對照組行腰硬聯合麻醉，通過對2組新生兒1 min、5 min Apgar評分比較看出，2組新生兒的1 min、5 min Apgar評分比較差異無統(tǒng)計學意義，提示2種麻醉方法對新生兒呼吸并無明顯影響。NBNA評分反映了新生兒神經行為能力，評分越高表示新生兒神經行為能力越好，反之則越差。本研究中，2組新生兒產后3 d的NBNA評分比較并無明顯差異，提示2種麻醉方法對新生兒的神經行為并無明顯影響。同時，本研究還發(fā)現，觀察組新生兒的Sa(O2)、p(O2)均顯著高于對照組，這與石春生等[14]的研究結果基本一致。其主要原因可能為觀察組產婦吸入氧的濃度為100%，使得產婦動脈血中的p(O2)濃度相對吸空氣時提高了4～6倍，因而胎兒臍帶血中的Sa(O2)、p(O2)濃度亦會相應提高，而Sa(O2)、p(O2)濃度的提高有利于提高新生兒缺氧耐受性，確保了新生兒早期健康發(fā)育[15]。

綜上所述，在高危產婦剖宮產術中，氯胺酮全麻提高了新生兒缺氧耐受性，有利于維持產婦圍術期血流動力學的穩(wěn)定性，且對新生兒呼吸、神經行為無明顯影響，值得臨床重視。本研究樣本量偏少，可能對結果的準確性造成一定影響，在隨后的研究中可擴大樣本量進一步研究證實。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2016.29.036

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1008-8849(2016)29-3288-04

2016-04-25