邱妹妹，林益平，李海濤

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院，福建 福州 350025)

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醫(yī)護一體化模式下品管圈活動在預(yù)防急性胰腺炎早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持并發(fā)癥中的應(yīng)用

邱妹妹，林益平，李海濤

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院，福建 福州 350025)

目的探討醫(yī)護一體化模式下品管圈活動在預(yù)防急性胰腺炎(AP)早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EEN)并發(fā)癥中的效果。方法2014年7月在醫(yī)護一體化模式下成立品管圈小組，確立“降低AP患者EEN并發(fā)癥”為活動課題，對活動前1年間(2013年7月—2014年6月)42例AP患者(對照組)EEN實施過程中相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、種類和原因進行分析，制定相應(yīng)的護理改進和干預(yù)措施，并將實施醫(yī)護一體化模式下品管圈活動后1年間(2014年7月—2015年6月)45例接受EEN的AP患者作為實驗組。對比2組EEN并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)護工作能力、和患者滿意度。結(jié)果實驗組EEN并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，醫(yī)護水平總評分和其中醫(yī)護溝通能力、團隊合作能力、護理工作能力、護患關(guān)系4個子項目評分均顯著高于對照組(P均<0.05)，患者滿意度顯著高于對照組(P<0.05)。結(jié)論醫(yī)護一體化模式下品管圈活動可以有效加強醫(yī)護團隊合作，提高護理質(zhì)量，降低AP患者EEN并發(fā)癥，進而提高患者滿意度。

醫(yī)護一體化模式；品管圈；急性胰腺炎；早期腸內(nèi)營養(yǎng)；并發(fā)癥

腸內(nèi)營養(yǎng)支持是中重度急性胰腺炎((moderatel severe acute pancreatitis/severe acute pancreatitis，MSAP/SAP)綜合治療中的重要一環(huán)，其在為MSAP/SAP患者提供營養(yǎng)供給的同時，還可發(fā)揮調(diào)節(jié)過度炎性反應(yīng)、改善腸屏障功能、預(yù)防腸源性感染的重要作用，進而顯著改善MSAP/SAP預(yù)后，降低胰腺壞死組織感染發(fā)生率[1]。目前，指南充分肯定并積極推薦早期腸內(nèi)營養(yǎng)(early enteral nutrition,EEN)在MSAP/SAP患者中的應(yīng)用[2]。然而，在EEN實施過程中，由于操作或護理不當(dāng)?shù)纫蛩?，容易發(fā)生胃腸道、營養(yǎng)管、代謝、感染相關(guān)并發(fā)癥，不但降低營養(yǎng)效果，還會影響MSAP/SAP轉(zhuǎn)歸，甚至威脅患者生命[3]。我院消化內(nèi)科自2014年7月以來開展了醫(yī)護一體化模式下的品管圈活動，在有效減少AP患者EEN并發(fā)癥方面取得一定成績，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料將我科實施醫(yī)護一體化模式下品管圈活動前1年時間內(nèi)(2013年7月—2014年6月)接受EEN的42例AP患者作為對照組，將實施醫(yī)護一體化模式下品管圈活動后1年時間內(nèi)(2014年7月—2015年6月)接受EEN的45例AP患者作為實驗組。2組在性別、年齡、AP病因、APACHE Ⅱ評分、AP分級、EEN途徑、EEN開始時間等一般資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2方法

表1　2組一般資料比較

1.2.1醫(yī)護一體化模式下品管圈小組概況①組織形式與分工：2014年7月成立醫(yī)護一體化模式下品管圈小組，組長由護士長擔(dān)任，負責(zé)項目的總體策劃、組織和進度安排；副組長由高級職稱醫(yī)師和中級職稱護士各1名共同擔(dān)任，負責(zé)科研方面具體的課題設(shè)計、研究內(nèi)容、人員分工、課題進度安排、學(xué)習(xí)培訓(xùn)等內(nèi)容，臨床方面帶領(lǐng)組員進行定期的醫(yī)護一體化模式查房、學(xué)習(xí)和交流活動；組員由1名主治醫(yī)師、1名護師、2名醫(yī)師和3名護士組成，具體負責(zé)各項臨床、護理和科研具體工作的實施。②主題內(nèi)容：確定活動課題為“降低AP患者EEN并發(fā)癥”，通過對既往SAP患者EEN相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生率、種類和原因進行分析，進而制定預(yù)防干預(yù)措施。并在醫(yī)護一體化模式下進行醫(yī)護共同查房、病例討論、經(jīng)驗交流分享等活動。

1.2.2原因分析對開展醫(yī)護一體化模式下品管圈活動前1年間(2013年7月—2014年6月)42例AP患者(對照組)EEN實施過程中相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、種類和原因進行分析發(fā)現(xiàn)：EEN相關(guān)并發(fā)癥總體發(fā)生率為71.43%(30/42)，其中由高到低依次為營養(yǎng)管相關(guān)并發(fā)癥(營養(yǎng)管移位/脫管6例+堵管7例，占30.95%)、胃腸道并發(fā)癥(腹瀉8例，占19.05%)、代謝并發(fā)癥(高血糖1例+低血糖4例，占11.9%)和吸入性肺炎(4例，占9.52%)。明確主要問題后，對EEN主要并發(fā)癥因素進分類匯總和討論分析，通過繪制特性要因圖(魚骨圖)查找發(fā)生EEN并發(fā)癥的主要原因，從人(護士、醫(yī)生和患者)、物、法、環(huán)4個方面查找各種原因，并進行要因論證，最終確定以下4個要因：①未嚴格遵循管飼技巧原則：營養(yǎng)液輸注速度、濃度和溫度調(diào)控欠適當(dāng)，導(dǎo)致腹瀉腹脹等胃腸道癥狀；未嚴格進行兩次管飼之間沖管操作，或未在管飼藥物前后常規(guī)沖管，導(dǎo)致堵管發(fā)生。②患者遵囑依從性不夠：患者存在不同程度的意識障礙或因腹痛、腹脹、惡心嘔吐等癥狀導(dǎo)致配合欠佳，出現(xiàn)自行拔除或無意翻身活動過程中扯拽到營養(yǎng)管。③醫(yī)護團隊專業(yè)經(jīng)驗不足、對基礎(chǔ)護理重視程度不夠：沒有認識到腸內(nèi)營養(yǎng)制劑配制后胰島素容易可被3 L袋吸附的特性，營養(yǎng)液配制過程中未能嚴格遵循原則流程，營養(yǎng)液輸注過程中未能嚴格指導(dǎo)患者進行適當(dāng)體位配合，對患者及家屬宣教不夠全面到位。④醫(yī)護團隊配合交流不足：初級護士特別是新護士執(zhí)行醫(yī)囑及時準確性不足，醫(yī)護缺乏有效溝通，發(fā)現(xiàn)問題未能及時反饋給醫(yī)生。

1.3改進措施

1.3.1醫(yī)護一體化模式每天醫(yī)護共同參與查房1次，提高護理人員對患者病情的認識，從醫(yī)護雙重角度發(fā)現(xiàn)患者EEN過程中存在的或可能出現(xiàn)的問題，及時給予早期預(yù)防；在醫(yī)生指導(dǎo)下共同進行護理宣教，增強患者及家屬對護士的信任，提高患者遵囑依從性；每周定期進行1～2次品管圈小組醫(yī)護人員共同參與的病例分析、學(xué)術(shù)講座和經(jīng)驗交流，增強醫(yī)護人員專業(yè)知識和技能，提高醫(yī)護團隊有效溝通和團隊合作能力。

1.3.2制定護理規(guī)范與要點①營養(yǎng)管護理：采用螺旋纏繞法用抗過敏膠布將鼻腸管妥善固定，外露鼻孔處用記號筆標(biāo)記好刻度，必要時將鼻腸管縫合在鼻翼。兩次管飼營養(yǎng)之間常規(guī)用生理鹽水沖管，管飼藥物前后給予常規(guī)沖管護理。嚴密觀察鼻腸管固定在位情況、外露長度及是否發(fā)生堵管現(xiàn)象。②營養(yǎng)液輸注護理：輸注前明確胃殘余容積，胃殘余容積大于500 mL時暫停輸注。輸注時患者適當(dāng)抬高頭部，條件允許下采用半臥位或坐位，輸注前和輸注過程中注意多次將營養(yǎng)袋內(nèi)營養(yǎng)液搖勻，采用營養(yǎng)泵恒溫勻速輸注，營養(yǎng)液適當(dāng)加溫，嚴格按照濃度從低到高、量由少到多、速度由慢到快的原則，避免輸注過稠、過快、過量。③營養(yǎng)液配制原則：營養(yǎng)液配制過程嚴格避免細菌污染，配制含有胰島素的營養(yǎng)液時應(yīng)充分將其搖勻，盡量減少胰島素被營養(yǎng)袋吸附的問題。④適當(dāng)預(yù)防干預(yù)：嚴密監(jiān)測血糖變化。患者煩躁不安時，給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑，胃殘余容積在250～500 mL時，應(yīng)適當(dāng)給予胃腸動力藥物。值得注意的是，患者限制頭低臥位時，特別是合并嘔吐、昏迷、胃食管反流疾病者，需同時使用鎮(zhèn)靜藥、胃腸蠕動抑制藥等以預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生。⑤健康教育和心理護理：告知患者EEN的必要性和重要性，征得患者及家屬配合，強調(diào)患者及家屬在EEN治療過程中起到的積極主動作用，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和決心，提高患者對營養(yǎng)管固定完好的重視程度，避免發(fā)生故意或無意將營養(yǎng)管拔除的情況。

1.4觀察指標(biāo)對比觀察2組EEN并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)護工作能力和患者滿意度。醫(yī)護工作能力采用本院醫(yī)護水平問卷對參與本研究的20名醫(yī)護人員進行問卷調(diào)查，問卷分為診療能力、醫(yī)護溝通能力、團隊合作能力、護理工作能力、護患關(guān)系5個子項目，每個子項滿分20分，總分為100分。該問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.812，具有較高的信度。用因子分析法檢驗效度，測得相關(guān)系數(shù)r=0.824。采用我院自制的患者滿意度調(diào)查問卷對兩組患者進行護理滿意度評估。問卷分為十分滿意、滿意、一般、不滿意4個等級。其中滿意度(%)=(十分滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/調(diào)查患者總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用卡方檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　　果

2.1并發(fā)癥情況實驗組EEN并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組EEN并發(fā)癥發(fā)生情況比較　　例(%)

2.2醫(yī)護工作能力評分實驗組醫(yī)護溝通能力、團隊合作能力、護理功能能力、醫(yī)患關(guān)系4個子項評分和醫(yī)護工作能力總分均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3　2組醫(yī)護工作能力評分比較±s，分)

2.3患者滿意度實驗組患者滿意度為84.44%，對照組為61.90%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

3　討　　論

目前AP患者EEN多經(jīng)鼻腸管途徑給予腸內(nèi)營養(yǎng)，其管質(zhì)細軟，生物相容度和耐受性相對較好，對鼻、食管黏膜的損傷很小，除外超時限放置，導(dǎo)管引起的食管出血、穿孔并發(fā)癥已極為罕見。但是，EEN相關(guān)的腹瀉、營養(yǎng)管移位/脫出、堵管、吸入性肺炎等并發(fā)癥仍屬臨床中常見的問題[4]。本研究回顧性分析顯示2013年7月—2014年6月1年間42例MSAP/SAP患者EEN并發(fā)癥發(fā)生率仍高達71.43%，通過魚骨圖要因分析，其中主要原因是護理方法欠規(guī)范、醫(yī)護團隊合作溝通不夠等。

表4　2組患者滿意度比較

注：①與對照組比較，2=5.675,P=0.017。

品管圈活動在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的應(yīng)用具有提高工作質(zhì)量、增強醫(yī)療安全、減少各種不良事件發(fā)生風(fēng)險的重要意義，可以提高患者對腸內(nèi)營養(yǎng)安全的認知度，改善患者遵醫(yī)行為，有利于腸內(nèi)營養(yǎng)的順利進行[5-6]。醫(yī)護一體化模式打破了既往傳統(tǒng)的醫(yī)療、護理相互獨立的工作格局，建立起醫(yī)護患三位一體的整體醫(yī)療服務(wù)模式，醫(yī)生、護士共同參與下制定診療計劃和護理方案，醫(yī)護共同查房、病例討論和學(xué)習(xí)交流，有助于增強醫(yī)護有效溝通，提高護士學(xué)習(xí)積極性、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量并提高患者滿意度[7]。自2014年7月我科開展醫(yī)護一體化模式下品管圈活動以來，針對EEN并發(fā)癥的要因制訂了規(guī)范的護理方案，加強了醫(yī)護團隊合作，提高了護理質(zhì)量，顯著降低了EEN并發(fā)癥發(fā)生率，同時提高了患者滿意度。品管圈活動查找出EEN并發(fā)癥主要原因，醫(yī)護查找問題和分析問題、解決問題的能力顯著增強，使護理措施改進的有的放矢，針對性更強，效果更顯著。且醫(yī)護一體化模式和品管圈活動均是以提高醫(yī)療護理質(zhì)量為目標(biāo)，兩者相結(jié)合具有更強的融合力，醫(yī)生和護士交流溝通更加協(xié)調(diào)，護士專業(yè)知識技能更快提高，及時發(fā)現(xiàn)問題的能力和準確反饋醫(yī)生的意識更強，進而有效預(yù)防和及時處理相關(guān)問題。醫(yī)護一體化模式與品管圈相結(jié)合有助于醫(yī)護、醫(yī)患和護患關(guān)系的融洽，通過醫(yī)護交流溝通、相互理解與團隊合作，雙方在共同學(xué)習(xí)提高過程中，更加明確了“以患者為中心”的責(zé)任感，在醫(yī)療護理兩個層面取得同步一致性，減少了患者不必要的誤解，同時增強了患者對醫(yī)生和護士的信任度，有效改善了醫(yī)護、醫(yī)患和護患關(guān)系。

值得注意的是，EEN置管當(dāng)日首先經(jīng)喂養(yǎng)管輸注5%葡萄糖鹽水500 mL以適應(yīng)腸道及促進腸道運動，如無明顯不適，則第2天給予短肽型、低脂、低渣的短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液250～500 mL，以10～30 mL/h用營養(yǎng)泵24 h加溫經(jīng)鼻腸管或空腸造口管勻速輸注。根據(jù)患者耐受情況，2～3 d后逐步過渡到全量1 500～2 000 mL/d，速度為100～150 mL/h。若患者較好耐受，提示胃腸道功能進一步恢復(fù)，及時更換為腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，并注意輸注速度和總量。輸注過程中，應(yīng)當(dāng)密切監(jiān)測患者主訴癥狀、腹部體征，每日觀察有無腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、誤吸等不良反應(yīng)，定期抽吸胃腸減壓管，了解有無胃潴留和反流，定時監(jiān)測血糖變化，靜脈泵入胰島素控制血糖在10 mmol/L以下，定期檢查喂養(yǎng)管是否通暢。需要指出的是，當(dāng)EEN過程中AP患者出現(xiàn)腸道出血、機械性腸梗阻、腹痛和腹脹明顯加重，伴有一般情況惡化，膀胱壓>2.7 kPa(20 mmHg)等情況時，立即中止腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并進行相應(yīng)處理。

綜上所述，醫(yī)護一體化模式下品管圈活動可以有效加強醫(yī)護團隊合作，提高護理質(zhì)量，降低AP患者EEN并發(fā)癥，進而提高患者滿意度。

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李海濤，E-mail:lihaitaofz@163.com

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.29.038

R473.5

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1008-8849(2016)29-3294-03

2016-01-10