劉海英，江淑秋，凌　莉，袁琛燁

(江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214002)

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不同方案治療難治性壓瘡的效果比較

劉海英，江淑秋，凌莉，袁琛燁

(江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214002)

目的比較負壓輔助閉合技術(shù)(VAC)兩種不同治療方案修復(fù)難治性壓瘡的效果。方法便利抽樣法選擇Ⅲ、Ⅳ期難治性壓瘡患者38例，均行徹底清創(chuàng)，采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為2組，A組前2周接受-125 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)高負壓治療,后2周接受-70 mmHg低負壓治療；B組前2周接受-70 mmHg低負壓治療，后2周接受-125 mmHg高負壓治療。2組在治療前、治療2周后和治療4周后各拍攝1張壓瘡數(shù)碼照片，使用計算機VeV MD軟件自動獲取照片中壓瘡的長度、寬度、深度并計算出創(chuàng)面面積及體積，將3張照片獲得的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，評價VAC 2種治療方案治療壓瘡的效果。結(jié)果38例患者全部進入結(jié)果分析，2組治療后壓瘡創(chuàng)面的長度、寬度、深度、面積及體積均較治療前減小(P均<0.05)；A組在治療2周、4周后壓瘡面積、體積減少率顯著大于B組，2組不同時間點(時間主效應(yīng))傷口面積、體積比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，且A組治療中患者無疼痛、出血等并發(fā)癥發(fā)生，患者舒適度評價明顯優(yōu)于B組(P<0.05)。結(jié)論VAC治療難治性壓瘡時采用分階段先高負壓后低負壓治療方案在促進壓瘡愈合、減輕患者不適與疼痛感方面有明顯優(yōu)勢。

負壓輔助閉合；治療方案；壓瘡

難治性壓瘡多見于壓瘡的Ⅲ、Ⅳ期。由于受壓皮膚全層組織破潰、感染及慢性竇道形成，且深及骨骼、肌腱并發(fā)骨髓炎、骨壞死，成為臨床壓瘡防治的難點。負壓輔助閉合技術(shù)(VAC)通過儀器將傷口處于持續(xù)的負壓狀態(tài)以減輕傷口組織水腫，改善局部血流和促進創(chuàng)面愈合，目前已成為各種急慢性傷口治療的有效治療方法[1-2]。但該技術(shù)目前用于壓瘡治療的研究還甚少，且其負壓值的選擇臨床一直爭議較大。本研究根據(jù)傷口愈合的過程，即炎性滲出期、增生期、肉芽組織生成期及上皮組織生長期交叉設(shè)計兩種不同的VAC治療方案，比較此兩種方案在難治性壓瘡的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料便利抽樣法選擇2013年10月—2014年10月我院收治的Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者38例，男22例，女16例，年齡56～86(61.26±16.21)歲，均為院外帶入，病因為腦血管病偏癱、股骨頸或股骨粗隆間骨折、頸髓損傷，均伴有長期臥床病史。創(chuàng)面5 cm×6 cm×1 cm～12 cm×16 cm×4 cm。創(chuàng)面分布在骶尾部、臀部和大轉(zhuǎn)子等部位,所有創(chuàng)面均為Ⅲ、Ⅳ期，存有不同程度皮下組織及肌肉壞死，創(chuàng)面均有膿性分泌物，感染創(chuàng)面行細菌培養(yǎng)均陽性，病程遷延3～16個月。所有患者進入研究時充分清創(chuàng)，采用隨機數(shù)字表將患者隨機分為A組和B組，每組19例。2組性別、年齡、壓瘡發(fā)生部位、創(chuàng)面大小、病程和細菌感染情況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

1.2方法2組均采用南京經(jīng)綸創(chuàng)可健商貿(mào)有限公司生產(chǎn)的智能化可調(diào)式負壓傷口治療儀。按照國際指南[3-5]推薦4周為1個治療療程，A組前2周接受-125 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)高負壓治療，后2周接受-70 mmHg低負壓治療；B組前2周接受-70mmHg低負壓治療，后2周接受-125 mmHg高負壓治療。負壓模式選擇間斷負壓吸引模式(吸引5 min，停止2 min)。每天VAC治療8 h，治療結(jié)束后，根據(jù)傷口情況選擇親水性敷料或吸收性敷料實施濕性療法。對2組壓瘡治療前、治療2周后和治療4周后3個時間點各拍攝1張數(shù)碼照片，每張照片均標有患者的隨機編號，為避免醫(yī)護人員主觀辨別圖像而產(chǎn)生的研究系統(tǒng)誤差，本研究由非臨床研究人員通過計算機的VeV MD-Measurement Documentation 1.1.14軟件對每張照片進行數(shù)字圖像測量，該軟件通過3 cm×3 cm的正方形標靶，將其置于照片的創(chuàng)面自動獲取創(chuàng)面的長度、寬度、深度，軟件主動測算出創(chuàng)面面積及體積并將圖像測算結(jié)果進行統(tǒng)計學分析[6]。

表1　2組治療前一般資料比較

1.3觀察指標通過計算機數(shù)字圖像測量2組患者壓瘡治療前、治療2周后和治療4周后3張照片的創(chuàng)面長、寬、深、面積、體積數(shù)據(jù)并進行比較。為避免觀察結(jié)果中創(chuàng)面的原始大小對尺寸改變量分析的影響，本研究采用治療后創(chuàng)面尺寸改變量與原始創(chuàng)面大小比較得出的百分比來進行變量比較。同時在VAC治療期間觀察傷口有無出血征象，患者舒適度與疼痛感，疼痛評分選擇NRS評估量表。

1.4統(tǒng)計學方法通過SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析。對治療前、治療2周后和治療4周結(jié)束后2組壓瘡創(chuàng)面長、寬、深、面積及體積進行成組t檢驗和兩階段交叉設(shè)計的方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　　果

2.1總體治療情況入選患者38例，均配合完成該項研究，依從率100%，且隨訪資料完整，全部進入結(jié)果分析。38例壓瘡在實施VAC治療4周后，壓瘡創(chuàng)面的長、寬、深、面積及體積均顯著減少(P均<0.05)，說明VAC兩種治療方案治療壓瘡均有效。見表2。

表2　壓瘡治療前及治療4周后創(chuàng)面長、寬、深、 面積及體積比較±s)

2.22組治療2周后、4周后壓瘡長、寬、深、面積及體積縮小百分率比較A組治療2周、4周后壓瘡長、寬、深、面積及體積縮小百分率均顯著大于B組(P均<0.05)。見表3。

表3　2組治療2周后、4周后創(chuàng)面長、寬、深、面積及體積變化百分率比較±s，%)

2.32組實施VAC過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況比較A組在VAC治療全過程創(chuàng)面無出血、滲血及局部疼痛現(xiàn)象發(fā)生；而B組在VAC治療周期的后2周采用高負壓(-125 mmHg)期間有8例患者主訴壓瘡治療局部有緊繃和疼痛感，NRS疼痛評分平均3分，有4例患者在治療期間創(chuàng)面有少量滲血，不良反應(yīng)發(fā)生率為63.15%。出現(xiàn)疼痛、滲血不良反應(yīng)后護士立即予以降低負壓值，觀察30 min，疼痛、出血仍不緩解則停止VAC治療并局部用海綿水膠體敷料加壓包扎處理創(chuàng)面，不良癥狀緩解后按原有方案繼續(xù)治療。

3　討　　論

難治性壓瘡以Ⅲ、Ⅳ期壓瘡為主，臨床以創(chuàng)面感染嚴重、遷延不愈為主要特點，與中性粒細胞趨化與吞噬作用減弱、微循環(huán)受阻及組織蛋白破壞加速等因素相關(guān)。如何啟動或激活組織修復(fù)細胞增殖活動，促使傷口的被動愈合過程向主動調(diào)控方向轉(zhuǎn)化，是傷口修復(fù)研究的主要目的之一[7]。VAC治療通過其智能化控制的負壓治療儀、連接管道及其傷口局部填充敷料和封閉薄膜形成一個密閉系統(tǒng)，以設(shè)定壓力值和工作模式在傷口處產(chǎn)生負壓[8]，充分引流滲液、改善傷口床血供、通過增加血流及乳酸的形成營造有益于組織生長的微環(huán)境(濕度濕潤、低氧或相對缺氧的微酸環(huán)境和理想愈合的傷口溫度)、促進血管化形成和組織增生活性，從而有利于創(chuàng)面的愈合。本研究根據(jù)壓瘡愈合的不同時期交叉設(shè)計兩種不同治療方案對難治性壓瘡進行治療，并對效果進行比較，在治療前2周先選用-125 mmHg壓力利于壞死組織的引流，后2周選用-70 mmHg壓力利于局部創(chuàng)面肉芽組織的生長，防止因負壓過大使局部創(chuàng)面出血、疼痛的發(fā)生，提高了負壓值治療壓瘡的安全性。

本研究目的為比較不同治療方案修復(fù)難治性壓瘡的效果。首先必須證實2種VAC治療方案經(jīng)4周治療對創(chuàng)面修復(fù)的有效性，其次說明2種治療方案的優(yōu)劣。本研究結(jié)果顯示：VAC 2種不同治療方案治療4周后，壓瘡創(chuàng)面的長度、寬度、深度、面積及體積均較治療前明顯減少。以治療時間為主效應(yīng)分析，隨著VAC治療時間的延長，A組在治療4周后壓瘡面積及體積縮小百分率明顯大于B組，提示先高負壓后低負壓治療方案較先低負壓后高負壓治療方案治療效果更優(yōu)。分析原因可能與Ⅲ、Ⅳ期壓瘡臨床愈合過程有著直接關(guān)系。難治性壓瘡在治療初期局部感染嚴重，壞死組織、滲出液較多，在此期間如使用低負壓則不利于壞死組織及滲液的引流。引流不暢將導(dǎo)致局部創(chuàng)面中性粒細胞趨化與吞噬作用減弱，微循環(huán)受阻，組織蛋白破壞加速，以上結(jié)果將直接影響傷口愈合。本研究中A組在治療前2周選擇125 mmHg負壓，在這種稍高負壓狀態(tài)下有效促進了壞死組織及滲液的充分引流，使創(chuàng)面微循環(huán)流速增加，吞噬細胞活力增強，生長因子釋放增加，有效減少創(chuàng)面細菌數(shù)量，較好地改善了壓瘡治療初期創(chuàng)面環(huán)境。經(jīng)過2周治療后，創(chuàng)面感染被控制，逐漸進入肉芽組織生長期，將負壓調(diào)節(jié)至70 mmHg低負壓來維持負壓治療的連續(xù)性并保持傷口局部細胞在低負壓刺激下逐漸增殖，且低負壓治療可減輕對壓瘡局部的刺激，使疼痛、出血不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低，提高了負壓治療傷口的安全性。本研究結(jié)論與許龍順等研究結(jié)論類似[9]。該研究對于感染性創(chuàng)面，負壓應(yīng)不低于16 kPa(120 mmHg)，16 kPa負壓時血流量峰值接近基線血流的4倍，能有效帶走壞死組織及分泌物；而對于肉芽組織生長期的創(chuàng)面，10 kPa負壓已能有效保障創(chuàng)面血流，但該項研究設(shè)計為動物傷口實驗，且沒有針對壓瘡創(chuàng)面進行設(shè)置對照比較。本組研究與之相比有以下幾個優(yōu)點：首先，是采用交叉設(shè)計研究，將個體本身作為對照，可以有效地避免個體差異的影響。其次，由于VAC治療需要特殊的儀器設(shè)備，研究中難以對患者采用盲法，但通過選用非臨床研究者作為療效的評價人員并采用的交叉設(shè)計個體均一性強的優(yōu)點來充分彌補不能采用雙盲法的缺憾。第三，本研究選用了臨床難治性壓瘡進行研究，較其他動物傷口研究更為復(fù)雜。

綜上所述，分階段先高負壓后低負壓治療方案在促進壓瘡愈合、減輕患者不適與疼痛感方面有明顯優(yōu)勢，該結(jié)果為VAC治療壓瘡選擇合適負壓方案提供了可靠循證依據(jù)，值得臨床推廣。當然，本研究還存在一些缺陷：只選取了壓瘡治療過程中的一個階段進行觀察，并沒有持續(xù)到創(chuàng)面的閉合，因此對壓瘡適宜的治療持續(xù)時間還沒有更多的了解；樣本量偏小可能會造成誤差；沒有考慮治療成本效價比。這些都需要進一步的研究完善。

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江淑秋，E-mail:437225715@qq.com

無錫市醫(yī)管中心護理科研項目(YGZXH1307)

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.29.039

R473.5

B

1008-8849(2016)29-3297-03

2016-03-20