徐勃興　張力　錦州市中心醫(yī)院?。ㄟ|寧 錦州　121000）

組合式外固定架治療下肢開放性粉碎性骨折的臨床分析

徐勃興張力錦州市中心醫(yī)院（遼寧 錦州121000）

內(nèi)容提要： 目的：探討組合式外固定架治療嚴(yán)重下肢開放性粉碎性骨折的療效，從對骨折的良好穩(wěn)定性和徹底清創(chuàng)后對機(jī)體干擾較小的方面分析其應(yīng)用價值。方法：對15例外固定架治療的不同嚴(yán)重程度開放性粉碎性下肢骨折患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，采取1期或2期手術(shù)。結(jié)果：術(shù)后患者平均隨訪10-22個月，骨折愈合時間5-18個月，平均11個月。其中14例患者骨折愈合良好，1例患者因為腓總神經(jīng)受損而出現(xiàn)小腿肌群萎縮，伴輕微跛行。有2例出現(xiàn)紅腫熱痛，但無局部化膿，經(jīng)處理后恢復(fù)良好。術(shù)后X線平片觀察提示骨痂生長良好。結(jié)論：外固定支架治療下肢開放骨折，在迅速有效地穩(wěn)定骨折的同時，能安全有效地促進(jìn)骨折愈合，減少并發(fā)癥和不良反應(yīng)。

組合式外固定架開放性粉碎性下肢骨折

臨床骨折治療基本可分為鋼板螺絲釘和髓內(nèi)針內(nèi)固定兩大系統(tǒng)，包括普通接骨板、橋型板、骨外鋼板固定及石膏或夾板等技術(shù)。嚴(yán)重的下肢開放性粉碎性骨折，多因為伴有骨缺損、感染以及血運的破壞，常不易固定［1］。對于開放骨折或已感染的骨折，骨折不連，肢體延長，股骨或脛骨多段骨折，不穩(wěn)定的粉碎性骨折，關(guān)節(jié)融合等，臨床常應(yīng)用骨外穿針外固定架。

外固定架治療可以起到維持骨折對位對線、損傷控制的作用，并可提供可靠的彈性固定和穩(wěn)定的生物力學(xué)環(huán)、對骨折處血運破壞小等優(yōu)勢，更有利于促進(jìn)骨愈合，因此是一種有效的治療方式［2～3］。外支架固定技術(shù)已在臨床廣泛應(yīng)用，很多下肢開放性粉碎性骨折多采用外支架固定，能達(dá)到較好骨折重建、軟組織缺損修復(fù)效果。本科室自2013年6月至2015年6月收治的15例下肢開放性粉碎性骨折，均采用外固定架治療，效果滿意。

1.資料與方法

1.1臨床資料

15例患者，均為男性，年齡34～60歲，平均46歲。致傷原因如下：車禍傷7例，高處墜落傷5例，重物砸傷3例，高能量飛石致傷1例。anderson-Gustilo分類［4］：ⅢA型12例，ⅢB型3例。就診時間：9例為40min～130min，包括ⅢA型6例，ⅢB型3例。另外6例為長期住院骨不連患者，歸入ⅢA型。

1.2治療方法

外支架固定方法：常規(guī)行皮膚牽引，積極治療內(nèi)科合并癥。于C形臂引導(dǎo)下對骨折進(jìn)行手法整復(fù)，注意矯正重疊、側(cè)方及旋轉(zhuǎn)移位，對位良好者可直接固定；按照Whitman方法進(jìn)針［5］，所有Schanz 釘均在同一冠狀面。骨質(zhì)疏松患者，在股骨大轉(zhuǎn)子、小轉(zhuǎn)子處補(bǔ)充植Schanz釘1枚，以增強(qiáng)外固定的穩(wěn)定。較大骨折塊用克氏針或螺釘固定，骨折兩端穿骨釘4～6枚，用釘棒連接器牢靠連接，骨折復(fù)位外固定支架固定并調(diào)整兩骨折端對位對線，近骨折端采用螺釘加壓固定，跨關(guān)節(jié)固定時要注意保持關(guān)節(jié)間隙。骨、軟組織缺損部分可采用骨水泥或者植骨填充，盡可能保留未游離的大塊碎骨骨片周圍軟組織，以免破壞骨片血運，手術(shù)中9例急診患者中7例采取一期手術(shù)，2例采取二期手術(shù)。6例骨不連患者采取一期手術(shù)。

術(shù)后處理：預(yù)防性應(yīng)用抗生素5～7d。根據(jù)患者術(shù)后狀態(tài)和自身情況進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?，主要包括髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外展及股四頭肌運動。術(shù)區(qū)換藥，注意觀察植皮、皮瓣區(qū)域成活情況，按照患者自身情況指導(dǎo)患者康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)患者意愿應(yīng)用相關(guān)藥物促進(jìn)新骨生長、骨折愈合。

1.3觀察指標(biāo)：術(shù)后患者定期隨訪6個月與～24個月，根據(jù)術(shù)后影像學(xué)評估，觀察骨折愈合情況。總結(jié)不良反應(yīng)和并發(fā)癥發(fā)生情況。

2.結(jié)果

圖1. 股骨髁上骨折伴骨缺損采用骨折外固定術(shù)治療X線觀察

圖2. 脛腓骨粉碎性骨折采用骨折外固定術(shù)治療X線觀察

2.1隨訪分析結(jié)果：入組的15例下肢開放性粉碎性骨折患者，平均隨訪10～22個月。骨折愈合時間5～18個月，平均11個月。其中14例患者骨折愈合良好，骨折對線對位均良好，步態(tài)無明顯跛行。1例患者因為腓總神經(jīng)受損而出現(xiàn)小腿肌群萎縮，伴輕微跛行。術(shù)后固定針孔有2例出現(xiàn)紅腫熱痛，但無局部化膿，經(jīng)處理后恢復(fù)良好。

2.2影像學(xué)觀察：術(shù)前均可見骨折伴隨骨缺損，術(shù)后X線平片觀察提示骨痂生長良好。見圖片（下肢骨折代表性的2例）。

3.討論

外固定架治療開放性骨折、多發(fā)骨折可以很好地提供這種穩(wěn)定性，固定牢靠，強(qiáng)度介于鋼板及髓內(nèi)釘之間，符合骨折彈性固定要求［6］。骨折愈合的首要決定因素即優(yōu)良的生物反應(yīng)能力，有利于刺激骨痂生長及骨骼塑形，在骨折愈合過程中，應(yīng)力刺激能使兩段斷骨固定點間的間距同步縮小，可消除應(yīng)力遮擋，促進(jìn)骨折愈合，且能夠縮短平均住院時間。

很多臨床研究表明，外固定支架在比較嚴(yán)重的創(chuàng)傷骨科修復(fù)中具有良好治療效果，可提高患者生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，縮短手術(shù)時間，促進(jìn)骨頭愈合［7］。對于下肢嚴(yán)重毀損傷患者，通過聯(lián)合運用顯微外科技術(shù)及外固定支架合理重建骨與大面積軟組織缺損，可有效恢復(fù)肢體的功能。黃小軍等［8］研究認(rèn)為VSD聯(lián)合外固定支架用于治療下肢開放性骨折合并軟組織缺損并發(fā)癥少見，較常規(guī)外固定支架分期治療操作簡便，臨床效果顯著，且其術(shù)后Neer評分情況良好，能在一定程度上縮短患者病程，對于改善患者的負(fù)重情況和生活質(zhì)量具有積極意義。成亮等［9］比較單邊外固定支架與環(huán)形外固定支架骨搬運治療下肢長干骨骨缺損的療效及并發(fā)癥情況，認(rèn)為兩種外固定支架都可以用來治療下肢長干骨缺損。對于下肢股骨缺損的治療，患者更能耐受單邊外固定支架；但對于復(fù)雜、需要在治療過程中進(jìn)行調(diào)節(jié)的長干骨缺損，環(huán)形外固定支架更具優(yōu)勢。我們的實驗通過會固定分析下肢開放性粉碎性骨折的X射線結(jié)果影像學(xué)分析，認(rèn)為外固定架治療有著穩(wěn)定的臨床療效，僅1例因腓總神經(jīng)損傷出現(xiàn)小腿伸肌群的萎縮，隨訪過程中均未見釘?shù)栏腥竞椭Ъ芩蓜拥炔l(fā)癥。

總之，外固定架對嚴(yán)重的下肢開放性粉碎性骨折，結(jié)合必要的有限內(nèi)固定以及植骨，可以起到較好的穩(wěn)定及維持肢體長度的作用；感染發(fā)生率相對較低，有利于創(chuàng)造良好的恢復(fù)條件，拆裝、調(diào)整簡便快捷，為骨折的愈合提供可靠基礎(chǔ)。

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1006-6586（2016）03-0102-03

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張力，博士，副高，主要從事骨缺損、周圍神經(jīng)再生修復(fù)及組織工程學(xué)方面的研究。