劉 峰 楊偉金 田 野 孫 政

12例結(jié)腸糞性潰瘍穿孔診治分析

劉 峰 楊偉金 田 野 孫 政

廣州市第一人民醫(yī)院胃腸外科（廣州510180）

目的 探討結(jié)腸糞性穿孔的發(fā)病原因、臨床特點(diǎn)、診斷和治療方法。方法 回顧性分析廣州市第一人民醫(yī)院2012年1月—2015年1月收治的12例結(jié)腸糞性穿孔病人的臨床資料。結(jié)果 本組病人共12例，均因腹膜炎體征行剖腹或腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中根據(jù)Maurer標(biāo)準(zhǔn)診斷為結(jié)腸糞性潰瘍穿孔。本組病人術(shù)后治愈出院10例，治愈率為83.3%，2例80歲以上病人因感染中毒性休克、多器官功能衰竭分別于術(shù)后第2天及第3天在重癥監(jiān)護(hù)病房死亡，死亡率為16.7%，術(shù)后主要合并癥為肺炎（10例，83.3%）及胸腔積液（12例，100%）。結(jié)論 在臨床工作中，了解結(jié)腸糞性穿孔發(fā)生的危險(xiǎn)因素，及時(shí)進(jìn)行有針對性的輔助檢查，快速手術(shù)干預(yù)是降低病死率的關(guān)鍵。

結(jié)腸糞性穿孔 診斷 治療

結(jié)腸糞性潰瘍穿孔由于起病急、病情進(jìn)展快、死亡率高等特點(diǎn)受到廣泛關(guān)注。自1894年糞性潰瘍穿孔首次被報(bào)道至今，在英文文獻(xiàn)中已有不少于150例的病例報(bào)告。在中文文獻(xiàn)中，也常將病人歸類為結(jié)腸自發(fā)性穿孔加以分析。結(jié)腸糞性潰瘍穿孔通常是由于慢性便秘形成堅(jiān)硬的糞塊長期壓迫黏膜形成潰瘍穿孔，因直腸和乙狀結(jié)腸交界處相對狹窄且乙狀結(jié)腸與直腸上動脈分支間缺乏吻合，故結(jié)腸糞性潰瘍穿孔常發(fā)生于直腸和乙狀結(jié)腸交界處［1］。結(jié)腸糞性潰瘍穿孔多發(fā)生于老年病人［2］，常伴有嚴(yán)重的心肺合并癥，另外由于缺乏特異性癥狀，無典型臨床表現(xiàn)，結(jié)腸糞性潰瘍穿孔早期診斷困難，就診時(shí)多有嚴(yán)重腹膜炎體征及感染性休克表現(xiàn)，因此病死率高。故本文擬對我院近三年收治的結(jié)腸糞性潰瘍穿孔的病人診療情況進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2012年1月—2015年1月廣州市第一人民醫(yī)院胃腸外科共收治各種原因結(jié)腸穿孔病人共25例，根據(jù)Maurer等結(jié)腸糞性穿孔診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，共篩選出結(jié)腸糞性潰瘍穿孔病人12例，男8例（67%），女4例（33%），年齡47～84歲，平均年齡（65.8±8.3）歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 病人病史，入院時(shí)主要癥狀，體征見表1。

表1 12例結(jié)腸糞性穿孔臨床表現(xiàn)

1.3 術(shù)前檢查 術(shù)前白細(xì)胞值（1.6～18.9）×109/L，平均值（9.2±5.3）×109/L，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)59.7%～94.6%，平均值80.5%。行腹部平片檢查11例，發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體6例，行腹腔超聲檢查9例，其中提示腹腔少量積液3例，腹腔大量積液6例，行腹部CT檢查2例，發(fā)現(xiàn)氣腹及腹腔積液，并提示左側(cè)腹腔腸管結(jié)構(gòu)紊亂，腸壁粘連，分界不清，周圍脂肪間隙模糊，腸管旁積氣，見圖1。

1.4 術(shù)中情況及手術(shù)方法 術(shù)中發(fā)現(xiàn)穿孔位置位于乙狀結(jié)腸10例，腹膜反折以上直腸2例，穿孔直徑在1.5～4 cm之間，穿孔處結(jié)腸或直腸腸管擴(kuò)張，腸壁明顯水腫，腸腔內(nèi)或穿孔周圍可見秘結(jié)糞塊，腹腔大量黃色渾濁膿液。術(shù)中行穿孔修補(bǔ)加近端結(jié)腸雙腔造瘺1例，腸管穿孔處直接造瘺1例，其余10例均行病變腸管切除、遠(yuǎn)端封閉、近端結(jié)腸造瘺術(shù)。

圖1 A乙狀結(jié)腸旁見小圓形氣體影，周圍見積液；B右膈下見游離氣體影

2 結(jié) 果

本組病人均因腹膜炎體征行剖腹或腹腔鏡探查術(shù)，術(shù)中根據(jù)Maurer標(biāo)準(zhǔn)診斷為結(jié)腸糞性潰瘍穿孔，術(shù)后病理提示穿孔處黏膜水腫伴慢性炎癥反應(yīng)，漿膜面較多炎性滲出，未見腫瘤組織。本組病人術(shù)后治愈出院10例，治愈率為83.3%，2例80歲以上病人因感染中毒性休克、多器官功能衰竭分別于術(shù)后第2天及第3天在重癥監(jiān)護(hù)病房死亡，死亡率為16.7%。術(shù)后病人并發(fā)癥見表2。

表2 12例結(jié)腸糞性穿孔術(shù)后并發(fā)癥

3 討 論

結(jié)腸糞性穿孔是指糞便團(tuán)塊壓迫結(jié)腸腸壁造成腸壁壞死及穿孔［4］，文獻(xiàn)報(bào)告結(jié)腸糞性穿孔占所有結(jié)腸穿孔的3.2%［5］，而死亡率最高可達(dá)35%［6］。

目前研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸糞性穿孔多發(fā)生于有長期便秘病史的老年人［7-8］，本組病人的平均年齡大于65歲，回顧病史發(fā)現(xiàn)10例（83.3%）病人有長期便秘病史。由于老年人對疼痛不敏感以及不能準(zhǔn)確描述疼痛部位，就診時(shí)往往出現(xiàn)彌漫性腹膜炎體征及不同程度的感染中毒癥狀，且病情進(jìn)展快。另外，本組8例（66.7%）病人有不同程度的高血壓病史，目前研究發(fā)現(xiàn)高血壓病可引起結(jié)腸血管壁硬化和血管舒縮性降低，導(dǎo)致腸壁缺血壞死，尤其在血運(yùn)相對缺乏的腸管對系膜緣。除此之外，長時(shí)間服用非甾體藥物［9］、使用腸動力藥物造成的腸功能紊亂也是造成結(jié)腸糞性穿孔的誘發(fā)因素［10］。鑒于結(jié)腸糞性潰瘍穿孔病因復(fù)雜，建議在臨床工作中，對于老年、長期臥床、有長期便秘及高血壓病史的病人，入院時(shí)如有彌漫性腹膜炎體征，要考慮有無結(jié)腸穿孔的可能。

由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)，結(jié)腸糞性穿孔的術(shù)前診斷率極低，病人以急性彌漫性腹膜炎、消化道穿孔行術(shù)中探查時(shí)發(fā)現(xiàn)，如本組的12例病人，均因腹膜炎體征行探查手術(shù)。在術(shù)前檢查過程中，我們發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查中的一些現(xiàn)象有助于結(jié)腸糞性穿孔的定位診斷。首先，術(shù)前病人的白細(xì)胞水平往往與腹膜炎體征的嚴(yán)重程度不一致，本組病人術(shù)前白細(xì)胞值（1.6～18.9）×109/L，平均值（9.2±5.3）×109/L，革蘭染色陰性細(xì)菌及毒素的吸收、嚴(yán)重感染中毒性休克時(shí)骨髓的抑制以及老年病人對炎癥反應(yīng)差等都是術(shù)前白細(xì)胞水平下降的原因。其次，CT在診斷結(jié)腸糞性穿孔的價(jià)值越來越受到重視［11-12］。本組中有2例行術(shù)前CT檢查，除發(fā)現(xiàn)氣腹或腸旁積氣及腹腔積液外，左側(cè)腹腔腸管結(jié)構(gòu)紊亂，腸壁粘連，分界不清，周圍脂肪間隙模糊，鄰近左側(cè)腹部軟組織腫脹均提示左半結(jié)腸穿孔并局限性腹膜炎。而Chakravartty S等［13］的系統(tǒng)分析中提及有31例糞性穿孔病人行CT檢查，90%的病人可以通過其診斷，其中有84%的病人CT掃描發(fā)現(xiàn)有糞塊嵌塞，另有90%的病人膈下氣體、61%的病人發(fā)現(xiàn)腸腔外氣體。因此，通過CT檢查的陽性發(fā)現(xiàn)有助于提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率，為快速手術(shù)干預(yù)提供依據(jù)。

手術(shù)是治療結(jié)腸糞性穿孔唯一方法，目前普遍采用的是病變段結(jié)腸切除、遠(yuǎn)端封閉術(shù)、近端結(jié)腸造瘺術(shù)，這種手術(shù)方式操作簡單，能快速完成手術(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，本研究中也有10例病人采用這種方法。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，文獻(xiàn)中也開始出現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)治愈結(jié)腸糞性穿孔的病人的報(bào)道［14］，作者認(rèn)為，對彌漫性腹膜炎病人，腹腔鏡探查可快速發(fā)現(xiàn)病變位置，但鑒于結(jié)腸糞性穿孔腹腔污染嚴(yán)重，腸壁水腫等情況不利于腔鏡操作，故發(fā)現(xiàn)結(jié)腸穿孔應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

結(jié)腸穿孔后膿毒癥造成的多臟器功能衰竭是造成病人死亡的主要原因，本組中2例高齡病人均因心肺功能衰竭，在手術(shù)后3天內(nèi)死亡，因此，在積極處理原發(fā)病同時(shí)，加強(qiáng)圍手術(shù)期病人管理同樣重要。本組病人中，10人（83.3%）術(shù)后發(fā)生肺部感染，12人（100%）病人出現(xiàn)胸腔積液。膿毒癥造成的肺損傷，氣管插管麻醉及術(shù)后低蛋白血癥是造成呼吸道感染及胸腔積液的原因，因此術(shù)后應(yīng)用烏斯他丁阻斷炎癥反應(yīng)，加強(qiáng)呼吸道管理及術(shù)后營養(yǎng)支持都有助于提高治愈率。對于術(shù)后出現(xiàn)的腹腔膿腫，主要采取在超聲或CT引導(dǎo)下穿刺引流，通?？梢垣@得良好的療效。

在臨床工作中，了解結(jié)腸糞性穿孔發(fā)生的危險(xiǎn)因素，及時(shí)有針對性的輔助檢查，快速手術(shù)干預(yù)是降低病死率的關(guān)鍵。

［1］KIM YW，KWON HJ，KIM IY.Stercoral perforation of the colon in sigmoid colostomy patients：Two case reports［J］.Int J Surg Case Rep，2013，4（11）：1038-1040.

［2］HUANG WS，WANG CS，HSIEH CC，et al.Management of patients with stercoral perforation of the sigmoid colon：report of five cases［J］.World JGastroenterol，2006，12（3）：500-503.

［3］MAURER CA，RENZULLI P，MAZZUCCHELLI L，et al.Use of accurate diagnostic criteriamay increase incidence of stercoral perforation of the colon［J］.Dis Colon Rectum，2000，43（7）：991-998.

［4］BUNKAR SK，SINGH A，SINGH RP.Stercoral perforation of the sigmoid colon in a schizophrenic patient［J］. JClin Diagn Res，2015，9（1）：D7-D8.

［5］AGUILERA JF，LUGO RE，LUNA AW.Stercoral perforation of the colon：case report and literature review［J］.Medwave，2015，15（2）：e6108.

［6］SERPELL JW，NICHOLLS RJ.Stercoral perforation of the colon［J］.Br J Surg，1990，77（12）：1325-1329.

［7］FALIDASE，MATHIOULAKISS，VLACHOS K，et al. Stercoral perforation of the sigmoid colon.A case report and brief review of the literature［J］.G Chir，2011，32（8-9）：368-371.

［8］楊建光，李曉霞，李宏武，等.老年患者特發(fā)性結(jié)腸穿孔臨床分析（附28例報(bào)道）［Z］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2011，18，999-1000.

［9］PATEL VG，KALAKUNTLA V，F(xiàn)ORTSON JK，et al. Stercoral perforation of the sigmoid colon：report of a rare case and its possible association with nonsteroidal anti-inflammatory drugs［J］.Am Surg，2002，68（1）：62-64.

［10］HADDAD R，BURSLE G，PIPER B.Stercoral perforation of the sigmoid colon［J］.ANZ J Surg，2005，75（4）：244-246.

［11］YANO T，WAKABAYASHIH，YACHIDA S，et al.A stercoral perforation of the colon with an obvious faecal mass diagnosed by computed tomography［J］.ANZ J Surg，2008，78（3）：214-215.

［12］KUMAR P，PEARCEO，HIGGINSON A.Imagingmanifestations of faecal impaction and stercoral perforation［J］.Clin Radiol，2011，66（1）：83-88.

［13］CHAKRAVARTTY S，CHANG A，NUNOO-MENSAH J. A systematic review of stercoral perforation［J］.Colorectal Dis，2013，15（8）：930-935.

［14］KWAG S J，CHOIS K，PARK JH，et al.A stercoral perforation of the rectum［J］.Ann Coloproctol，2013，29（2）：77-79.

Clinical analysis of stercoral perforation of colon in twelve patients

Liu Feng，Yang Weijin，Tian Ye，et al.Department of Gastrointestinal Surgery，Guangzhou First People's Hospital，Guangzhou 510180，China

Objective To explore the causes，clinical characteristics，diagnosis and treatment of stercoral perforation of colon. M ethods The clinical data of12 cases of stercoral perforation of colon from Jan 2012 to Jan 2015 were retrospectively analyzed. Results There were twelve patients who were diagnosed stercoral perforation of colon according to accurate diagnostic criteria during the open or laparoscopic operation.Of the 12 cases，10 cases（83.3%）were cured，2 cases（16.7%）died because of septic shock andmultiple organ failure in the intensive care unit.After operation 10 cases（83.3%）had pulmonary infection and 12 cases（100%）had pleural effusion. Conclusion The key of improve the prognosis of stercoral perforation of colon depends on the full understanding of risk factors，proper preoperative examination and prompt surgical procedures.

Stercoral perforation of colon；Diagnosis；Treatment

10.3969/j.issn.1000-8535.2016.04.007

2016-03-16）

廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目（20141A010002）

孫政，E-mail：heilsun99@163.com