王 斌 姜少軍 湯 平 韋興華 楊文俊 謝克基

非侵襲性檢查指標(biāo)對中老年男性膀胱出口梗阻的診斷價(jià)值

王 斌 姜少軍 湯 平 韋興華 楊文俊 謝克基

廣州市第一人民醫(yī)院泌尿外科（廣州510180）

目的 探討臨床常用非侵襲性檢查指標(biāo)診斷膀胱出口梗阻（BOO）的準(zhǔn)確性及可靠性。方法 回顧性研究2003年11月—2015年11月在廣州市第一人民醫(yī)院就診并接受壓力—流率測定（PFS）的男性LUTS/BPH患者，以侵襲性的PFS為診斷BOO的“金標(biāo)準(zhǔn)”，以前列腺體積（PV）、移行帶體積（TZV）、移行帶指數(shù)（TZI）、前列腺特異性抗原（PSA）、最大尿流率（Qmax）、剩余尿量（PVR）、剩余分?jǐn)?shù)（RF）等非侵襲性檢查指標(biāo)為診斷指標(biāo)進(jìn)行診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)。結(jié)果 篩選1319例患者納入統(tǒng)計(jì)分析。以ICS列線圖為診斷標(biāo)準(zhǔn)，PV、TZV、TZI、PSA、Qmax、RF、PVR診斷BOO的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.803、0.807、0.698、0.775、0.740、0.679、0.641；以Schaefer列線圖為診斷標(biāo)準(zhǔn)，PV、TZV、TZI、PSA、Qmax、RF、PVR診斷BOO的AUC分別為0.806、0.814、0.713、0.773、0.721、0.684、0.642。結(jié)論 PV、TZV、TZI、PSA、Qmax、RF、PVR等非侵襲性指標(biāo)對篩查及診斷中老年男性BOO有一定的參考價(jià)值及臨床意義，其中TZV、PV、PSA、Qmax的診斷準(zhǔn)確性較高。

膀胱出口梗阻 非侵襲性指標(biāo) 壓力—流率測定

對于中老年男性較為嚴(yán)重的下尿路癥狀（Lower Urinary Tract Symptom，LUTS）通常與良性前列腺增生（Benign Prostatic Hyperplasia，BPH）以及其所引起的膀胱出口梗阻（Bladder Outlet Obstruction，BOO）有關(guān)［1］。其中BOO是引起男性中、重度LUTS的重要因素，50歲以上存在明顯LUTS癥狀的中老年男性大約60%可能存在BOO［2］。目前對BOO診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍然是壓力—流率測定（Pressure-flow Study，PFS）［1］。但PFS屬侵襲性檢查，不僅價(jià)格昂貴、操作復(fù)雜，而且常導(dǎo)致血尿、發(fā)熱、泌尿系感染等并發(fā)癥。鑒于PFS臨床應(yīng)用的局限性，有無簡便、非侵襲性的檢查指標(biāo)能準(zhǔn)確評(píng)估BOO？目前國內(nèi)外研究仍缺乏統(tǒng)一共識(shí)。本研究擬探討臨床常用非侵襲性檢查指標(biāo)診斷中老年男性BOO的準(zhǔn)確性及可靠性，以期為臨床決策提供有價(jià)值的參考。

1 資料與方法

1.1 研究人群與儀器設(shè)備 回顧性分析2003年11月—2015年11月在廣州市第一人民醫(yī)院就診的男性LUTS/BPH患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：①男性LUTS/BPH，年齡＞40歲；②PSA≤4 ng/mL，如PSA＞4 ng/mL需排除前列腺癌（前列腺穿刺活檢或TURP術(shù)后病理證實(shí)）；③獲取知情同意書，完成PFS檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)源性膀胱；泌尿系腫瘤；合并膀胱憩室、膀胱結(jié)石、尿道狹窄；急性泌尿系感染或泌尿系結(jié)核；有骨盆骨折或尿道損傷史、盆腔手術(shù)史或盆腔放療史。PFS檢查設(shè)備：LABORIE尿動(dòng)力學(xué)檢查儀AQUARIUS型（加拿大LABORIE公司）及UDS-120多通道尿動(dòng)力分析系統(tǒng)；2014年1月之后儀器更新為Delphis型及UDS-600系統(tǒng)。超聲檢查設(shè)備：美國百勝AU4彩超儀及Esaote Idea公司經(jīng)直腸腔內(nèi)雙平面探頭（5.5～7.5 MHz）。血清PSA檢測設(shè)備：2006年6月之前為Abbot Axsym全自動(dòng)免疫熒光分析儀（美國雅培公司）；2006年6月之后為Roche Elecsys電化學(xué)發(fā)光全自動(dòng)免疫分析系統(tǒng)（瑞士羅氏公司）。

1.2 研究方法與研究指標(biāo) PFS檢查遵循國際尿控學(xué)會(huì)（International Continence Society，ICS）尿動(dòng)力學(xué)技術(shù)規(guī)范（GUP）標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。研究指標(biāo)包括：前列腺體積（PV）、移行帶體積（TZV）、移行帶指數(shù)（TZI）、前列腺特異性抗原（PSA）、最大尿流率（Qmax）、剩余尿量（PVR）、剩余分?jǐn)?shù)（RF），其中TZI=TZV/PV，RF=PVR/（PVR+排尿量）。對PFS結(jié)果的分析和判讀依據(jù)臨床最常用的兩種標(biāo)準(zhǔn)：①ICS推薦的診斷列線圖，診斷結(jié)果分為梗阻（有BOO）、無梗阻及可疑梗阻（無BOO）；②Schaefer列線圖，診斷結(jié)果分為Schaefer Class≥3（有BOO）、Schaefer Class＜3（無BOO）。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 以PFS檢查結(jié)果為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，診斷試驗(yàn)用受試者工作特征曲線（簡稱ROC曲線）評(píng)價(jià)。統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS軟件（Version 21）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究人群一般臨床特征及PFS檢查參數(shù) 本研究共篩選1599例患者，其中280例PFS檢查時(shí)尿流率極低而未能得到診斷列線圖，予以剔除，余下1319例納入統(tǒng)計(jì)分析。研究人群的一般臨床特征及PFS檢查參數(shù)見表1、表2。

表1 有BOO與無BOO患者臨床特征及PFS參數(shù)——基于ICS列線圖診斷

表2 有BOO與無BOO患者臨床特征及PFS參數(shù)——基于Schaefer列線圖診斷

2.2 非侵襲性檢查指標(biāo)診斷BOO的ROC曲線分析——基于ICS列線圖標(biāo)準(zhǔn) 以ICS列線圖為判定有無BOO的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以各項(xiàng)非侵襲性參數(shù)為診斷指標(biāo)進(jìn)行診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，PV、TZV、TZI、PSA、Qmax、RF、PVR診斷BOO的ROC曲線下面積（AUC）分別為0.803、0.807、0.698、0.775、0.740、0.679、0.641。常用指標(biāo)診斷BOO的最佳截點(diǎn)分別為：PV=37.72 mL，TZV=19.35 m L，PSA =3.61 ng/mL，Qmax=11.85mL/s。（見表3、4，圖1～4）

2.3 非侵襲性檢查指標(biāo)診斷BOO的ROC曲線分析——基于Schaefer列線圖標(biāo)準(zhǔn) 以Schaefer列線圖為判定有無BOO的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以各項(xiàng)非侵襲性參數(shù)為診斷指標(biāo)進(jìn)行診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)。結(jié)果顯示，PV、TZV、TZI、PSA、Qmax、RF、PVR診斷BOO的AUC分別為0.806、0.814、0.713、0.773、0.721、0.684、0.642。常用指標(biāo)診斷BOO的最佳截點(diǎn)分別為：PV=37.64 mL，TZV=18.5 mL，PSA=2.44 ng/mL，Qmax=11.75 mL/s。各項(xiàng)非侵襲參數(shù)診斷BOO的ROC曲線下面積以及相應(yīng)截點(diǎn)值時(shí)診斷BOO的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測均與ICS列線圖診斷結(jié)果基本吻合。見表3、4，圖1～4。

表3 PV、TZV、TZI、PSA、Qmax、RF、PVR診斷BOO的ROC曲線下面積（AUC）

表4 PV、TZV、PSA、Qmax、PVR診斷BOO的靈敏度、特異度及陽性預(yù)測值

圖1 PV、TZV、TZI診斷BOO的ROC曲線

圖2 PSA診斷BOO的ROC曲線

圖3 RF、PVR診斷BOO的ROC曲線

圖4 Qmax診斷BOO的ROC曲線

3 討 論

根據(jù)ICS標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)在2002年發(fā)表的關(guān)于尿動(dòng)力學(xué)測量、質(zhì)量控制和結(jié)果判讀的技術(shù)規(guī)范（GUP），BOO的診斷應(yīng)依據(jù)膀胱壓力和尿流率的同步測量，即壓力—流率測定（PFS）［3］。時(shí)至今日，PFS仍然是診斷BOO的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。然而，鑒于其有創(chuàng)性及復(fù)雜性，PFS的臨床應(yīng)用一直存在局限，目前對絕大多數(shù)患者的評(píng)估仍習(xí)慣性采用非侵襲性的檢查方法。

尿流率測定是男性LUTS/BPH臨床評(píng)估的一項(xiàng)首選無創(chuàng)檢查［1］，Qmax是其關(guān)鍵參數(shù)，也是疾病進(jìn)展的一個(gè)預(yù)測因子［4］。PV被認(rèn)為與男性LUTS/BPH進(jìn)展有關(guān)，能預(yù)測發(fā)生急性尿潴留（AUR）的危險(xiǎn)性和需要手術(shù)干預(yù)的可能性［5-6］。PSA可預(yù)測前列腺體積大小，同時(shí)也可預(yù)測前列腺梗阻相關(guān)事件（AUR、前列腺手術(shù)等）發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)［1］。PVR增多可預(yù)示癥狀惡化及疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)增加［4］，PVR亦可作為BOO相關(guān)臨床事件（AUR、接受手術(shù)治療、因泌尿系感染住院）的預(yù)測指標(biāo)［7］。

但是，關(guān)于這些非侵襲性參數(shù)診斷BOO的臨床價(jià)值，國內(nèi)外文獻(xiàn)褒貶不一。依據(jù)歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（EAU）2015版臨床指南，Qmax=10 mL/s時(shí)診斷BOO的特異度為70%，陽性預(yù)測值為70%［1］。但有學(xué)者［8］認(rèn)為Qmax單獨(dú)診斷BOO的準(zhǔn)確性不高（AUC僅0.619）。VAN VENROOIJ，G.E.等［9］證實(shí)PV作為一個(gè)穩(wěn)定可靠、易于測量的指標(biāo)，可準(zhǔn)確預(yù)測BOO。KIM，M.等［10］也認(rèn)為PV是最主要的預(yù)測BOO的指標(biāo)。但DE NUNZIO，C.等［11］認(rèn)為TZV才是BOO理想的預(yù)測因子，TZV聯(lián)合運(yùn)用Qmax預(yù)測BOO可達(dá)83.2%的準(zhǔn)確度。LIM，K.B.等［12］研究認(rèn)為PSA預(yù)測BOO的陽性預(yù)測值為68%。ABDEL-AAL，A.等［13］研究表明PSA預(yù)測BOO其AUC為0.745。OELKE，M.等［14］研究發(fā)現(xiàn)，PVR=50 mL時(shí)診斷BOO的陽性預(yù)測值為63%。有學(xué)者由PV、PVR等參數(shù)衍生出TZI、RF等相關(guān)指數(shù)以期提高BOO的診斷效力［15］，但其準(zhǔn)確性及臨床實(shí)用性還有待驗(yàn)證。

而且，現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道多半是基于國外（歐洲）人群的臨床數(shù)據(jù)總結(jié)而得出，在多大程度上適用于中國人群并不得而知。我們基于10余年的臨床數(shù)據(jù)挖掘，探索我們的患者人群的尿動(dòng)力學(xué)參數(shù)與相關(guān)非侵襲性檢查指標(biāo)之間的內(nèi)在規(guī)律，對指導(dǎo)臨床實(shí)踐很有現(xiàn)實(shí)意義。本研究顯示，TZV、PV、PSA、Qmax等指標(biāo)診斷BOO有較高的靈敏度及特異度，其診斷效力高于臨床傳統(tǒng)觀念預(yù)期，也優(yōu)于國外文獻(xiàn)報(bào)道（例如：Qmax診斷BOO的AUC為0.721～0.740，優(yōu)于國外報(bào)道的0.619；PSA診斷BOO的AUC為0.773～0.775，優(yōu)于國外報(bào)道的0.745）。不論是基于ICS列線圖還是基于Schaefer列線圖診斷，上述指標(biāo)對BOO的診斷效力無明顯差異，顯示這些指標(biāo)穩(wěn)定可靠。并且這些指標(biāo)也是EAU臨床指南推薦的男性LUTS/BPH患者臨床最常用的檢查指標(biāo)［1］。

我們的研究顯示，當(dāng)PV≥37.7 mL、TZV≥18.5 mL、 PSA≥2.44 ng/mL、Qmax≤11.75 mL/s時(shí)，BOO即有可能發(fā)生。在臨床實(shí)踐中，許多醫(yī)院并沒有PFS檢查設(shè)備，或者患者不適宜或拒絕行PFS檢查，即使沒有診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”可供參考，臨床醫(yī)生也能運(yùn)用這幾項(xiàng)非侵襲性檢查指標(biāo)篩選和評(píng)估可能存在BOO的患者，早期診斷、及時(shí)干預(yù)、避免疾病進(jìn)展，從而使這些患者受益。

當(dāng)然，本研究也存在局限性，例如：回顧性臨床研究可能存在一定偏倚；單個(gè)中心的樣本人群是否具有普遍代表性尚不能肯定。我們計(jì)劃在進(jìn)一步的前瞻性臨床研究中繼續(xù)完善和解決以上問題，從臨床常用非侵襲性檢查指標(biāo)中篩選合適的參數(shù)進(jìn)行多因素分析并構(gòu)建統(tǒng)計(jì)學(xué)模型以期進(jìn)一步提高其對BOO的診斷效力。

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Prospective evaluation of the noninvasive parameters for detecting bladder outlet obstruction in elderly male

Wang Bin，Jiang Shaojun，Tang Ping，et al.Department of Urinary Surgery，Guangzhou First People's Hospital，Guangzhou 510180，China

Objective To evaluate and assess the efficacy and validity of themost common and noninvasive parameters in daily clinical practice for detecting bladder outlet obstruction（BOO）in elderlymale compared with the golden standard pressure-flow study（PFS）. M ethods Retrospectively analyze the outpatients and inpatients ofmale LUTS/BPH from November 2003 to November 2015 in Guangzhou First People's Hospital.Collect the PFS parameters and other noninvasive parameters including PV，TZV，TZI，PSA，Qmax，RF，and PVR.Receiver operating characteristic（ROC）curve was used to evaluate the efficiency of each parameter for detecting BOO.Statistic analyseswere performed using SPSS（Version 21）. Results The data from 1319 patientswere analyzed.According to the ICS-nomogram.The areas under the ROC curve（AUCs）of PV，TZV，TZI，PSA，Qmax，RF，and PVR for detecting BOO were 0.803，0.807，0.698，0.775，0.740，0.679，and 0.641，respectively. According to the Schaefer's nomogram，the AUCs of PV，TZV，TZI，PSA，Qmax，RF，and PVR for detecting BOO were0.806，0.814，0.713，0.773，0.721，0.684，and 0.642，respectively. Conclusion PV，TZV，TZI，PSA，Qmax，RF，and PVR would help predicting BOO in elderly male noninvasively，and providing valuable reference and guidance in clinical decision. TZV，PV，PSA and Qmax supply preferable accuracy for detecting BOO，with better sensitivity and specificity.

Bladder outlet obstruction；Noninvasive parameters；Pressure-flow study

10.3969/j.issn.1000-8535.2016.04.005

2016-04-07）

廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目（20141A010008）

王斌，E-mail：rainybin@163.com