楊剛

（徐州市婦幼保健院放射科，江蘇221009）

新生兒壞死性小腸結腸炎的高危因素及X射線診斷分析

楊剛

（徐州市婦幼保健院放射科，江蘇221009）

目的探討新生兒壞死性小腸結腸炎（NEC）的發(fā)病危險因素及X射線影像學特點。方法選取該院2014年1月至2015年12月收治的55例NEC患兒作為研究對象，將NECⅡ～Ⅲ期病變35例作為觀察組，Ⅰ期病變20例作為對照組。對其高危因素及X射線特征進行總結分析。結果55例NEC患兒中，早產(chǎn)兒45例，合并感染46例，圍產(chǎn)期窒息12例，人工喂養(yǎng)44例，X射線表現(xiàn)腸壁充氣征22例，肝門靜脈積氣征8例，腹水3例，氣腹4例。觀察組與對照組患兒中早產(chǎn)兒、合并感染、圍產(chǎn)期窒息、人工喂養(yǎng)所占比例比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且為NEC主要高危因素。結論腹部平片可通過對NEC特征性X射線征象的分析及動態(tài)觀察，為臨床診療及預后提供重要依據(jù)，可作為診斷NEC的首選方法。

嬰兒，新生；小腸結腸炎，偽膜性；放射攝影術

新生兒壞死性小腸結腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）為一種常見且嚴重的腸道急癥，多見于早產(chǎn)低體質量兒，其中體質量小于2 500 g占80%，發(fā)病時間在出生后2周內(nèi)占75%［1］。病變部位以空腸上段和回腸下段較為常見，嚴重者小腸、結腸、胃可普遍受累。病理特征為腸黏膜及腸深層發(fā)生壞死性炎癥，后者常致消化道穿孔及腹膜炎。該病以腹脹、嘔吐、腹瀉、血便、嚴重休克為主要臨床表現(xiàn)。近年來，NEC發(fā)病率呈增長趨勢，嚴重威脅著新生兒的健康，國內(nèi)病死率為10%～50%［2］。目前診斷NEC有多種影像檢查方法，包括超聲、CT、X線平片等。CT射線量大，對判斷發(fā)病部位存在局限性；超聲診斷NEC的準確率不足60%［3］；腹部X線片檢查是目前應用最廣泛、最方便的診斷方法，對NEC的早期診斷、病變進展程度、是否需要手術起著非常重要的作用，逐漸得到了臨床的認可［4］?，F(xiàn)將本院收治的55例NEC患者的臨床危險因素及X射線征象總結如下。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2014年1月至2015年12月本院收治的55例NEC患兒的臨床資料，其中男36例，女19例；年齡6 h至20 d；早產(chǎn)兒45例，體質量均小于2 500 g；足月兒10例，其中體質量小于2 500 g 3例，≥2 500 g 7例。將NECⅡ～Ⅲ期病變35例作為觀察組，Ⅰ期病變20例作為對照組。臨床表現(xiàn)：腹脹、腸鳴音減弱或消失36例；嘔吐18例為黃色或咖啡色樣物；腹瀉8例為水樣便；血便16例：糞便帶有血絲、鮮血，或為果醬樣或黑便；合并感染46例；圍產(chǎn)期窒息病史12例；局限性或彌漫性腹膜炎6例。

1.2方法

1.2.1檢查方法55例患兒一般行腹部立位X射線檢查，疑似腸穿孔立位未發(fā)現(xiàn)明確氣腹者行側臥位水平投照檢查，10例病情較重患兒行床邊攝片。所有病例首次檢查后均于12～24 h內(nèi)行X線片隨訪對比分析。

1.2.2X線片診斷標準Ⅰ期：腹部表現(xiàn)正?；蚰c動力性改變，腸壁間隔增厚但小于2 mm，局部腸管管狀擴張、小腸排列無規(guī)則、外形僵硬，胃泡影增大。Ⅱ期：腸管擴張明顯，腸壁間隔增厚大于2 mm且模糊，可見腸壁充氣征、肝門靜脈積氣征，腹水（+/-）。Ⅲ期：明顯腹水、氣腹。

1.3統(tǒng)計學處理應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1NEC高危因素分析兩組早產(chǎn)兒、合并感染、圍產(chǎn)期窒息、人工喂養(yǎng)所占比例比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　NEC高危因素分析［n（%）］

2.2X射線表現(xiàn)Ⅰ期20例中，腸壁間隔增厚小于或等于2 mm 18例，小腸外形僵硬、排列無規(guī)則及局部管狀擴張14例，胃泡影擴大5例，腸動力改變16例；Ⅱ期29例中，腸壁間隔增厚大于2 mm 29例，腸壁積氣征22例，肝門靜脈積氣征8例；Ⅲ期6例中，腹水3例，氣腹4例。

3　討論

3.1NEC危重因素分析NEC是新生兒最常見的急腹癥之一，發(fā)病兇險，嚴重威脅患兒的生命。Ⅰ期患兒癥狀表現(xiàn)輕微、臨床上以密切觀察為主；Ⅱ～Ⅲ期是病變進展期，可出現(xiàn)腸穿孔、腹膜炎及其他嚴重并發(fā)癥，病死率可達60.0%，且為該病高危期。本研究結果顯示，早產(chǎn)、合并感染、圍產(chǎn)期窒息、人工喂養(yǎng)的患兒在NEC的進展期中所占比例較高，為該病的高危因素。分析與以下因素有關。（1）早產(chǎn)：早產(chǎn)兒胃腸道功能未完全發(fā)育成熟，胃液、胰液及黏液的分泌能力較弱，使細菌在胃腸道內(nèi)易于繁殖；此外，分泌型IgA的缺乏使腸蠕動減弱，食物在腸道內(nèi)容易滯留、腸道對于細菌和分子的通透性增高，均成為細菌侵入腸壁大量繁殖的有利條件。（2）感染：本組46例合并感染（其中早產(chǎn)兒41例）的患兒中有34例為進展期病變，與早產(chǎn)兒合并感染是NEC的高危人群［5］相吻合。細菌病毒甚至是一些條件致病菌繁殖過度，侵入腸黏膜造成損傷后可引起敗血癥及感染中毒性休克，從而加重腸道損傷。（3）圍產(chǎn)期窒息：12例窒息患兒中有11例為進展期病變，這是由于當窒息、呼吸道疾病、休克等情況時，心臟搏出量減少，機體因為要滿足重要器官的需求會壓縮腸道的血液供應，導致腸黏膜缺血缺氧，發(fā)生壞死，隨后伴隨供氧恢復，血管擴張充血再灌注會再次加大腸道損傷。（4）人工喂養(yǎng)不當：不合理喂養(yǎng)一直被認為是NEC發(fā)生的重要原因［6］，高滲乳汁及高滲性藥物均可引起未成熟腸黏膜損傷、促進細菌的繁殖。母乳中含有多種免疫保護因子，對致病菌的繁殖有強大的抑制作用，并且能促進腸道益生菌的生長，使腸道屏障功能更加成熟。

3.2NEC X射線診斷要點

3.2.1Ⅰ期X射線表現(xiàn)NEC最初僅小腸受累，表現(xiàn)為新生兒胃腸道正常充氣模式消失，腸管內(nèi)充氣減少且充氣不均勻，少數(shù)腸袢脹氣。因腸壁水腫、黏膜炎性滲出，腸間隙略增厚可達2 mm，且模糊、密度不均勻，多見于右下腹。以后小腸腸袢逐漸積氣擴張，部分小腸因痙攣腸袢可狹窄變細，作者認為腸管狹窄與其充氣量有關，在X射線表現(xiàn)上無精確標準，難以作為診斷依據(jù)。有學者認為小腸外形僵硬、排列無規(guī)則及管狀擴張表現(xiàn)具有特異性［7］，本組共有14例患者出現(xiàn)上述表現(xiàn)，在Ⅰ期病例占70%，具有一定特征性。隨著病變累及結腸，結腸充氣擴張可出現(xiàn)液面。胃脹氣擴張也可是早期NEC的特征性表現(xiàn)之一，本組5例可見胃泡影增大、胃壁增厚，胃腔內(nèi)出現(xiàn)網(wǎng)格及條絮狀影，并可見胃潴留征象。

3.2.2Ⅱ期X射線表現(xiàn)（1）腸壁間隔增厚大于2 mm，有時可達3 mm以上，腸管形態(tài)比較固定僵硬，形態(tài)不規(guī)則，本組進展期34例均有此表現(xiàn)。（2）腸壁積氣征：這是NEC的特征性表現(xiàn)，本組出現(xiàn)率為40.00%（22/55），比相關文獻的36.36%［8］略高，作者認為由于此征象與腸腔內(nèi)糞氣影難以鑒別造成的漏診差異。腸壁積氣形態(tài)可隨體位發(fā)生變化、但其位置不會移動；而糞氣影一般都位于液平面以下或腸內(nèi)的下垂部位，位置可隨腸蠕動發(fā)生變化。該征象往往在腸道動力性梗阻發(fā)生后數(shù)小時出現(xiàn)，黏膜下積氣常分布在小腸部位，表現(xiàn)為多量小泡狀透亮區(qū)，是腸腔內(nèi)氣體篩孔樣將腸壁穿透所致，是腸壁壞死的早期表現(xiàn)［9］。肌層或漿膜下積氣多發(fā)生在回腸和結腸，提示腸黏膜或腸壁已發(fā)生壞死，表現(xiàn)為腸壁內(nèi)環(huán)形或條形的透亮區(qū)，可沿結腸走行分布。若腸壁間積氣呈彌漫性表明病變嚴重，預后差。腸壁積氣可因腸穿孔而減少或消失。（3）肝門靜脈積氣：進展期占22.9%，均在發(fā)病30 h以內(nèi)，是腸壁漿膜下或黏膜下的氣體經(jīng)腸系膜靜脈進入門靜脈所致，表現(xiàn)為自肝門向肝內(nèi)行走游動的透亮影［10］，本組該征象出現(xiàn)率較低，作者認為是氣體隨血流快速移動，顯示的時間較短所致。當病情惡化、預后不良時，此征象可反復出現(xiàn)。

3.2.3Ⅲ期X射線表現(xiàn)本組6例（1例腹水、氣腹合并出現(xiàn)），腹水表現(xiàn)為腹部輪廓明顯膨隆，兩側腹脂線消失，中下腹部或下腹部因腹水密度增高，腸袢間隔增寬、排列分散，充氣腸管漂浮于上腹部。腹腔滲液進行性增多，可提示病情惡化。如穿刺為血性，表明已發(fā)生腸壞死。NEC是新生兒出現(xiàn)氣腹的最常見原因之一，表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出現(xiàn)不同程度的氣體。少量氣腹立位顯示兩側膈下線狀或新月狀透亮區(qū)；側臥水平位表現(xiàn)為腹壁與腸曲間的三角形透亮區(qū)。大量氣腹肝脾胃位置下降，見馬鞍形透亮區(qū)。合并腹水立位可見長大氣液平面、下腹部致密。

3.2.4后遺癥腸狹窄最常見，多數(shù)發(fā)生在結腸，發(fā)生率為20%～25%［11］。臨床上一般無明顯癥狀，通常在鋇灌腸時發(fā)現(xiàn)，本組未隨訪發(fā)現(xiàn)。

綜上所述，NEC已逐漸成為新生兒尤其是早產(chǎn)兒最常見的死亡原因之一，是一種嚴重威脅生命的消化系統(tǒng)疾病。早產(chǎn)、合并感染、圍產(chǎn)期窒息、非母乳喂養(yǎng)為其高危因素。當臨床疑似NEC時，第1次攝片如果出現(xiàn)腸壁間隔大于2 mm，腸動力發(fā)生改變，小腸外形僵硬、排列不規(guī)則、管狀擴張、胃泡充氣擴張等X射線征象，應在半天內(nèi)進行復查，動態(tài)觀察病情的進展。當出現(xiàn)腸壁積氣及肝門靜脈積氣等特征性表現(xiàn)時，基本可以確診。早期病例一般通過禁食、胃腸減壓，抗生素治療等方法可以治愈。當出現(xiàn)氣腹、腹水X射線征象、內(nèi)科保守治療無效時應考慮及時手術治療?？傊共科狡牡湫驼飨蠹皠討B(tài)變化均可為臨床判斷NEC病情進展及預后提供重要的依據(jù)，可作為診斷NEC的首選方法。

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