張鴛

摘 要 當(dāng)前，正處在推進(jìn)公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵時(shí)期，理順管理體制，完善補(bǔ)償機(jī)制，創(chuàng)新運(yùn)營(yíng)機(jī)制等改革任務(wù)非常艱巨，對(duì)醫(yī)院成本核算工作提出了新的更高的要求，也是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容。本文針對(duì)成本核算的現(xiàn)狀以及產(chǎn)生的問(wèn)題提出了相關(guān)的措施建議。

關(guān)鍵詞 公立醫(yī)院 成本核算 成本分?jǐn)?成本分析

一、醫(yī)院成本核算的意義

（一）醫(yī)院成本核算的概念

醫(yī)院成本是指醫(yī)院為開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)而發(fā)生的各種耗費(fèi)，主要包括人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、無(wú)形資產(chǎn)攤銷(xiāo)費(fèi)、提取醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金、其他費(fèi)用等。醫(yī)院成本不包括不屬于醫(yī)院成本核算范圍的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)所發(fā)生的支出、為購(gòu)置和建造固定資產(chǎn)、購(gòu)入無(wú)形資產(chǎn)和其他資產(chǎn)所發(fā)生的資本性支出、對(duì)外投資所發(fā)生的支出、各種罰款、贊助和捐贈(zèng)支出、有經(jīng)費(fèi)來(lái)源的科研、教學(xué)等項(xiàng)目支出、在各類(lèi)基金中列支的費(fèi)用、國(guó)家規(guī)定的不得列入成本的其他支出。

成本核算是對(duì)發(fā)生的醫(yī)療成本進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，是成本管理的基礎(chǔ)，為單位成本費(fèi)用的分?jǐn)偂⒊杀痉治?、成本管理的控制提供了基礎(chǔ)信息。進(jìn)行成本核算，首先將已經(jīng)發(fā)生的成本費(fèi)用進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，然后將發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行歸集、分?jǐn)?，形成直接成本和間接成本，最后生成全成本報(bào)表。為成本管理、成本控制提供真實(shí)、準(zhǔn)確的成本數(shù)據(jù)。醫(yī)院的成本核算是指醫(yī)院在自己的業(yè)務(wù)活動(dòng)中發(fā)生的各種費(fèi)用按照核算對(duì)象進(jìn)行歸集和分配，計(jì)算出總成本和各核算單位成本的過(guò)程。醫(yī)院成本核算應(yīng)遵循合法性、可靠性、相關(guān)性、分期核算，按實(shí)際成本計(jì)價(jià)等原則。

（二）加強(qiáng)醫(yī)院成本核算的意義

成本是綜合反映醫(yī)院工作質(zhì)量的重要指標(biāo)，是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理中各方面的工作業(yè)績(jī)，包括專(zhuān)用醫(yī)療設(shè)備利用情況，固定資產(chǎn)的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)和折舊年限、衛(wèi)生材料及藥品的采購(gòu)成本、業(yè)務(wù)科室開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)發(fā)生的費(fèi)用、衛(wèi)技人員的合理配置、行政后勤人員的優(yōu)化比例等都可以直接或間接地在成本上反映出來(lái)。

二、醫(yī)院成本核算工作存在的問(wèn)題及原因

（一）未能充分認(rèn)識(shí)成本核算的重要性

大多數(shù)醫(yī)院只在最近幾年實(shí)行了成本核算工作，在操作過(guò)程中準(zhǔn)備工作不充分，各科室收入、費(fèi)用歸集不齊全，成本費(fèi)用分?jǐn)側(cè)狈σ罁?jù)，成本報(bào)表結(jié)果可信度低。他們一直以為醫(yī)院同企業(yè)不同，企業(yè)的實(shí)際成本是制定產(chǎn)品銷(xiāo)售價(jià)格的重要依據(jù)?？傉J(rèn)為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格低于醫(yī)療服務(wù)成本，認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)價(jià)格多年一貫制，低于社會(huì)商品價(jià)格的增長(zhǎng)幅度，強(qiáng)烈要求物價(jià)部門(mén)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，沒(méi)有充分依據(jù)，底氣不足，說(shuō)話不靈，無(wú)法說(shuō)服物價(jià)管理部門(mén)。成本是制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的一項(xiàng)重要因素，是經(jīng)營(yíng)決策的依據(jù)，是綜合反映醫(yī)院工作質(zhì)量的重要指標(biāo)。只有成本低于醫(yī)療收費(fèi)，醫(yī)院才能有經(jīng)濟(jì)效益的實(shí)現(xiàn)。將成本作為醫(yī)院經(jīng)營(yíng)決策依據(jù)的實(shí)例隨處可見(jiàn)，某醫(yī)院遷建新區(qū)投資幾億，由于新區(qū)未形成規(guī)模，覆蓋人口少，醫(yī)院每天水電費(fèi)消耗上萬(wàn)元，有一天只收入10元，成本支出與耗費(fèi)補(bǔ)償不成比例。還有所醫(yī)院，聘請(qǐng)一位中科院院士，購(gòu)房120萬(wàn)元，實(shí)驗(yàn)費(fèi)支出50萬(wàn)元，付出高的薪酬，該院士擅長(zhǎng)醫(yī)學(xué)科研，對(duì)臨床診斷治療并沒(méi)有很大長(zhǎng)處，發(fā)揮作用也不明顯。以上都是不講成本的后果。

（二）績(jī)效考核和科室核算替代成本核算

大多數(shù)醫(yī)院表面上實(shí)施了成本核算工作，科室收入怎么計(jì)算，支出如何統(tǒng)計(jì)，實(shí)質(zhì)上是把績(jī)效考核和科室核算替代成本核算，是成本核算發(fā)生了方向偏離。

成本核算和績(jī)效考核存在本質(zhì)差別：按成本可追溯性分類(lèi)，績(jī)效只計(jì)算直接成本，不計(jì)算間接成本；按成本發(fā)生地點(diǎn)分類(lèi)，績(jī)效只測(cè)算有收入的臨床科室，不測(cè)算無(wú)收入的行政后勤類(lèi)科室；按成本計(jì)算對(duì)象分類(lèi)，績(jī)效只核算科室成本，不計(jì)算診次成本和床日成本。按成本核算目的，績(jī)效只能作為獎(jiǎng)金分配的輔助手段。

從核算原則上看，成本核算是誰(shuí)受益誰(shuí)承擔(dān)費(fèi)用，績(jī)效考核是誰(shuí)負(fù)責(zé)誰(shuí)承擔(dān)費(fèi)用；從作用角度出發(fā)，成本核算是經(jīng)營(yíng)決策的依據(jù)，績(jī)效考核是落實(shí)經(jīng)營(yíng)責(zé)任制分權(quán)管理機(jī)制；從與會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)關(guān)系分析，成本核算實(shí)行單獨(dú)制，成本核算與會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)一致，績(jī)效實(shí)行的是雙軌制，考核費(fèi)用只是會(huì)計(jì)數(shù)據(jù)的一部分，所以醫(yī)院不能以績(jī)效考核代替成本核算。

（三）人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平的限制

成本核算工作對(duì)于醫(yī)院財(cái)務(wù)人員來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)財(cái)務(wù)工作的重大變革，面臨著工作量大，操作方法復(fù)雜，技術(shù)含量高等問(wèn)題，短時(shí)間內(nèi)很難適應(yīng)。大部分財(cái)務(wù)人員對(duì)成本核算的基本知識(shí)，操作方法和工作流程等掌握不扎實(shí)，對(duì)成本核算結(jié)果是否準(zhǔn)確不清楚。

三、成本核算的簡(jiǎn)易操作辦法

成本核算涉及的費(fèi)用分?jǐn)偪剖逸^多，工作量大，數(shù)據(jù)歸集比較困難，全部按部就班按要求去做有一定的困難。醫(yī)院應(yīng)本著先易后難，逐步完善的原則，提出成本核算的簡(jiǎn)易方法。

（一）核算單元設(shè)置宜簡(jiǎn)單化

首先根據(jù)醫(yī)院自身的業(yè)務(wù)性質(zhì)和管理特點(diǎn)設(shè)置核算單元。由于剛剛接觸成本核算工作，核算單元設(shè)置應(yīng)簡(jiǎn)單化。然后根據(jù)人員比例或工作量進(jìn)行費(fèi)用歸集，可以大大減輕財(cái)務(wù)人員和相關(guān)成本核算人員的工作強(qiáng)度。對(duì)于服務(wù)于多個(gè)核算單元的人員，應(yīng)根據(jù)實(shí)際工作量將其人員經(jīng)費(fèi)及相關(guān)費(fèi)用分?jǐn)偟较鄳?yīng)的核算單元。

（二）科室成本分?jǐn)偛襟E

臨床科室為開(kāi)展醫(yī)療活動(dòng)發(fā)生的業(yè)務(wù)成本計(jì)入直接成本，間接成本根據(jù)原則按照一定比例計(jì)入科室成本。行政后勤類(lèi)科室發(fā)生的費(fèi)用按人員比例向臨床科室、醫(yī)技科室、輔助科室分?jǐn)?，輔助科室發(fā)生的費(fèi)用按人員比例或工作量向臨床科室及醫(yī)技科室分?jǐn)偅t(yī)技科室發(fā)生的費(fèi)用按收入比例向臨床科室分?jǐn)?，最后形成成本?bào)表，成本報(bào)表包括醫(yī)院各科室的直接成本和間接成本表，醫(yī)院的全成本表。

（三）成本核算分析

成本報(bào)表生成后，醫(yī)院要進(jìn)行成本分析，有效控制成本費(fèi)用，降低醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。另外，定期編制成本分析報(bào)告，有利于醫(yī)院及時(shí)控制、糾正和限制不必要的成本支出。

四、完善醫(yī)院成本核算的措施建議

（一）提高醫(yī)院對(duì)成本核算工作重要性的認(rèn)識(shí)

醫(yī)院要對(duì)成本核算工作高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，將醫(yī)院成本核算工作做實(shí)、做好。醫(yī)院開(kāi)展成本核算工作，有利于醫(yī)院正確核算收入、成本，能夠真實(shí)反映出各科室的成本消耗，提高職工成本意識(shí)，自覺(jué)節(jié)約各種資源，如：衛(wèi)生材料的消耗、設(shè)備運(yùn)行的維護(hù)等。并通過(guò)多種形式進(jìn)行成本核算工作的宣傳，讓職工（下轉(zhuǎn)第頁(yè)）（上接第頁(yè)）認(rèn)識(shí)到成本核算的重要性，從而達(dá)到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益最大化。

（二）落實(shí)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革意見(jiàn)，加強(qiáng)成本核算管理

醫(yī)院應(yīng)以成本報(bào)表數(shù)據(jù)為依據(jù)，做好成本費(fèi)用分析與測(cè)算，將全部成本費(fèi)用納入管理范圍，建立健全成本費(fèi)用審核、審批制度，加強(qiáng)成本核算管理水平，完善內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督制度，提高醫(yī)療設(shè)備利用率，節(jié)約成本，降低消耗。加強(qiáng)信息化管理，優(yōu)化醫(yī)院的工作流程，提高勞動(dòng)效率，降低運(yùn)營(yíng)成本。

（三）把握和控制成本核算的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

做好成本核算工作，不僅能真實(shí)反映出醫(yī)療活動(dòng)的財(cái)務(wù)狀況和經(jīng)營(yíng)成果，更要將其作為完善公立醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟(jì)管理和激勵(lì)機(jī)制的平臺(tái)。加強(qiáng)財(cái)產(chǎn)物資的管理，通過(guò)開(kāi)展資產(chǎn)清查、定期盤(pán)點(diǎn)機(jī)制立章建制等工作，使固定資產(chǎn)和存貨在醫(yī)院總賬與成本核算單元兩個(gè)層面都做到賬賬相符、賬實(shí)相符。加強(qiáng)成本分析和控制，充分發(fā)揮成本核算指標(biāo)的效用，使成本核算工作成為發(fā)現(xiàn)管理漏洞的重要途徑，成為科學(xué)決策的重要依據(jù)，成為嚴(yán)格管理的重要舉措?？茖W(xué)成本考核和評(píng)價(jià)，突破單純依賴成本指標(biāo)的局限，綜合考慮各成本核算單位的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療設(shè)備科技價(jià)值、醫(yī)療方法復(fù)雜程度、醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差異等，完善績(jī)效考核指標(biāo)體系，引導(dǎo)職工自覺(jué)控制可控成本，減少浪費(fèi)，提高效益。

（四）真正落實(shí)醫(yī)院成本核算工作的保障措施

一是加強(qiáng)醫(yī)院財(cái)務(wù)人員隊(duì)伍建設(shè)，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)配備專(zhuān)職成本會(huì)計(jì)，其他各科室確定專(zhuān)兼職成本核算員。二是增加醫(yī)院成本核算工作投入，要裝備成本核算軟件，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院成本核算信息化。三是強(qiáng)化醫(yī)院各科室間的協(xié)調(diào)配合，把醫(yī)院成本核算作為全局性的系統(tǒng)工程，信息科、人事科、藥品供應(yīng)科、設(shè)備科、總務(wù)科等各科室要通力配合，形成推動(dòng)工作的合力。

（五）成立成本核算小組，加強(qiáng)人員培訓(xùn)

首先，醫(yī)院要成立由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)或總會(huì)計(jì)師任副組長(zhǎng)的成本核算工作領(lǐng)導(dǎo)小組成員包括財(cái)務(wù)、信息、人事、后勤、設(shè)備物資、統(tǒng)計(jì)、醫(yī)務(wù)、護(hù)理等相關(guān)部門(mén)。其次，財(cái)務(wù)部門(mén)要設(shè)立成本核算辦公室。根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和業(yè)務(wù)量大小，在財(cái)務(wù)處下設(shè)相應(yīng)成本核算崗位，專(zhuān)職成本會(huì)計(jì)員。最后，科室要確定兼職成本核算員。各單位一定要從深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的高度，進(jìn)一步提高對(duì)醫(yī)院成本核算工作重要性的認(rèn)識(shí)，把做好醫(yī)院成本核算作為推進(jìn)公立醫(yī)院改革的基礎(chǔ)性工作，擺在重要位置，提到議事日程，采取切實(shí)有效措施，努力推動(dòng)這項(xiàng)工作邁上新臺(tái)階。

（作者單位為興城市衛(wèi)生和計(jì)劃生育局）

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