高曉琳

奧巴馬醫(yī)改：曲折中前行

高曉琳

美國(guó)是世界上唯一以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主建立醫(yī)療保障體系的發(fā)達(dá)國(guó)家。奧巴馬醫(yī)改前，美國(guó)政府的公共醫(yī)療保險(xiǎn)的保障對(duì)象只有老人、窮人、老兵和部分兒童，因此，能享受到公共醫(yī)療保險(xiǎn)的美國(guó)人只有大約30%。因此，美國(guó)亟需一套完備的醫(yī)療保障體系來(lái)對(duì)美國(guó)民眾在遭遇年老、體弱、大病等時(shí)進(jìn)行有力的保障，能使其在這些情況發(fā)生時(shí)有所依靠。在此背景下，奧巴馬醫(yī)改法案應(yīng)運(yùn)而生。筆者主要對(duì)奧巴馬醫(yī)改的背景及內(nèi)容進(jìn)行了梳理，在此基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)奧巴馬醫(yī)改取得的成效，發(fā)現(xiàn)其中的問(wèn)題，并以此推測(cè)奧巴馬醫(yī)改方案未來(lái)的走向。

奧巴馬 醫(yī)療保險(xiǎn)改革

一、奧巴馬醫(yī)改背景

美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度以商業(yè)保險(xiǎn)為主體，政府強(qiáng)制企業(yè)和個(gè)人購(gòu)買(mǎi)，對(duì)于小企業(yè)和窮人一定的醫(yī)療補(bǔ)貼，補(bǔ)充以醫(yī)療照顧和醫(yī)療援助。事實(shí)上，美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度并不完善，自實(shí)施以來(lái)，一直在曲折中前行。作為發(fā)達(dá)國(guó)家，美國(guó)的經(jīng)濟(jì)雖然極其富裕，醫(yī)療技術(shù)和科研都走在世界前列，但是其醫(yī)療資源的分配非常不合理。據(jù)美國(guó)國(guó)會(huì)預(yù)算辦公室數(shù)據(jù)顯示，截至2010年，美國(guó)仍有4790萬(wàn)人沒(méi)有醫(yī)保，約占總?cè)丝诘?7%。因此，若有重大疾病，這些公民將難以負(fù)擔(dān)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用。所以，美國(guó)所實(shí)施的醫(yī)療保險(xiǎn)其實(shí)是為中上階層服務(wù)的，因此一直以來(lái)，美國(guó)民眾對(duì)這種醫(yī)療保險(xiǎn)體系都感到非常失望與不滿，醫(yī)療保險(xiǎn)改革作為歷屆政府的核心議題也一直被廣泛關(guān)注。自從1912年西奧多·羅斯福提出“全民醫(yī)?！钡母?jìng)選方案，直至今天奧巴馬醫(yī)療法案通過(guò)，美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)改革歷經(jīng)了百年之久。那么，為什么在如此長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)美國(guó)都沒(méi)有通過(guò)覆蓋全民的醫(yī)療改革方案，解決這些問(wèn)題呢？通過(guò)梳理百年來(lái)歷屆美國(guó)總統(tǒng)為此做出的努力及受到的阻撓，我們不難發(fā)現(xiàn)其中的原因。

羅斯福在任期間通過(guò)的《社會(huì)保障法案》，確立了養(yǎng)老保險(xiǎn)和失業(yè)保險(xiǎn)兩項(xiàng)制度。隨后，杜魯門(mén)上任后積極推進(jìn)醫(yī)療改革，改革內(nèi)容包括醫(yī)療保險(xiǎn)、公共衛(wèi)生等方面。其醫(yī)療改革的核心內(nèi)容是建立一項(xiàng)全國(guó)性的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，但是此項(xiàng)改革方案遭到共和黨和美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)等利益集團(tuán)的強(qiáng)烈批判，最終致使改革失敗。但在此期間，以企業(yè)為基礎(chǔ)的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)有效緩解了美國(guó)民眾的醫(yī)療問(wèn)題，因此在此期間獲得了較大發(fā)展。

肯尼迪接任總統(tǒng)一職后，亦非常關(guān)注醫(yī)療改革，提出為老年人提供全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)。這一改革方案一經(jīng)提出，就受到了老年群體的廣泛支持與認(rèn)同，但與老年群體的熱情相悖，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)強(qiáng)烈反對(duì)這一主張，并且在美國(guó)聯(lián)邦眾議院籌款委員會(huì)的投票表決中，此項(xiàng)方案被否決。隨后，約翰遜總統(tǒng)在任期間，通過(guò)了醫(yī)療照顧和醫(yī)療援助法案。這兩個(gè)法案的通過(guò)是對(duì)1935年《社會(huì)保障法》頒布實(shí)施以來(lái)做出的一次重大修正，具有深遠(yuǎn)影響，因?yàn)樽源?，醫(yī)療照顧和醫(yī)療援助法案，與之前的老年、殘疾和遺囑保險(xiǎn)共同構(gòu)成了美國(guó)社會(huì)保障的兩大支柱。尼克松總統(tǒng)認(rèn)為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)同政府醫(yī)療保險(xiǎn)并存是一種更為合理的醫(yī)療保險(xiǎn)方案，這種并存的形式可以強(qiáng)化競(jìng)爭(zhēng)，避免只由政府提供的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生諸如壟斷、效率低和服務(wù)差等問(wèn)題。但是其改革方案遭到了民主黨抵制，由此擱淺。在此之后，卡特提出了全國(guó)醫(yī)療改革方案，其中的一些內(nèi)容，如擴(kuò)大老人、窮人的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目；政府對(duì)沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭給予援助；對(duì)重大疾病提供保障機(jī)制等都是與醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)的內(nèi)容。但是，卡特的全國(guó)醫(yī)療改革方案遭到了愛(ài)德華·肯尼迪參議員的反對(duì)，他主張全面推進(jìn)改革，認(rèn)為這項(xiàng)改革方案實(shí)施過(guò)于緩慢。在此反對(duì)的聲音下，恰逢美國(guó)經(jīng)歷石油危機(jī)和經(jīng)濟(jì)衰退等問(wèn)題，因此醫(yī)療保險(xiǎn)改革再度被擱置。

里根和喬治·布什擔(dān)任總統(tǒng)期間，都無(wú)意推行全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。因此，醫(yī)療改革歸于沉寂，并無(wú)太大進(jìn)展，醫(yī)療問(wèn)題日益積累。1993年克林頓上臺(tái)后重新將醫(yī)療保險(xiǎn)改革作為施政重點(diǎn)，10月，克林頓正式向國(guó)會(huì)遞交了《醫(yī)療保障法案》，但是，由于不同的利益集團(tuán)對(duì)自己利益的得失有所衡量，因此對(duì)改革方案難以產(chǎn)生共識(shí)，雖然經(jīng)歷了持續(xù)的多次討論，但方案幾經(jīng)修改制訂仍未通過(guò)。經(jīng)過(guò)努力，在制定綜合性的醫(yī)療保險(xiǎn)政策失敗后，克林頓政府推動(dòng)了一些力所能及的立法，包括1996年的《健康保險(xiǎn)可攜帶性與責(zé)任法》和1997 年的《州兒童健康保險(xiǎn)計(jì)劃》。而對(duì)此所做的努力被認(rèn)為是美國(guó)自醫(yī)療照顧和醫(yī)療援助制度實(shí)施以來(lái)在醫(yī)療保險(xiǎn)改革方面取得的最大進(jìn)步。

從美國(guó)醫(yī)改的歷程，我們可以看到美國(guó)醫(yī)改一直未能成功的原因主要有兩個(gè)方面，就是黨派之爭(zhēng)和利益集團(tuán)之間的相互掣肘。長(zhǎng)久以來(lái)，共和黨和民主黨之間都存在著不可調(diào)和的矛盾，致使二者在利益相關(guān)的問(wèn)題上，當(dāng)然包括醫(yī)療保險(xiǎn)等的重大問(wèn)題上都存在著嚴(yán)重的分歧。這種分歧有時(shí)確是基于原則理念不同，而有時(shí)卻完全是基于投機(jī)，即并非各自的政見(jiàn)理念不同，只是因?yàn)辄h派不同，因?yàn)榉磳?duì)而反對(duì)，導(dǎo)致凡是民主黨贊成的共和黨就反對(duì)，凡是共和黨贊同的民主黨便遲反對(duì)態(tài)度，以至于能達(dá)成相同意見(jiàn)的時(shí)候非常少，使得醫(yī)保法案在國(guó)會(huì)通過(guò)非常艱難。再來(lái)說(shuō)相關(guān)利益集團(tuán)，在這些利益集團(tuán)中影響力最大的也無(wú)非是美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)和醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)。美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)成立的初衷便是維護(hù)醫(yī)生的壟斷利益，因此堅(jiān)決抵制聯(lián)邦政府的監(jiān)管；而醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)本身就是以營(yíng)利為目的的，因此，為了追逐更多的利潤(rùn)，占有更多的市場(chǎng)份額，因此他們極力反對(duì)政府醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃和政府管制。這以上種種因素，都是造成美國(guó)醫(yī)療體系不健全、不完備的原因，也是未能使每個(gè)美國(guó)公民都能享受到基本醫(yī)療保障，從醫(yī)療保險(xiǎn)中受惠的主要原因。奧巴馬醫(yī)改方案正是在這種背景下被提出的。

二、奧巴馬醫(yī)改

奧巴馬上任之后，將醫(yī)療改革列入議事日程，開(kāi)始推進(jìn)醫(yī)療改革的實(shí)施。他于2009年4月在白宮中設(shè)立醫(yī)療改革辦公室，專(zhuān)門(mén)負(fù)責(zé)推動(dòng)醫(yī)療改革，促進(jìn)該項(xiàng)政策的實(shí)施。于2010年3月21日，美國(guó)眾議院以219對(duì)211票的微弱多數(shù)通過(guò)了《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》（Patient Protection and Affordable Care Act，PPACA），由于是由奧巴馬推動(dòng)實(shí)施的，因此這項(xiàng)法案也被稱(chēng)作為奧巴馬醫(yī)療法案（Obamacare），這是一項(xiàng)具有里程碑意義的醫(yī)改法案，由此這項(xiàng)法案正式生效，并于2014年開(kāi)始全面實(shí)施。雖然其間困難重重，多次產(chǎn)生爭(zhēng)議，但是，奧巴馬吸取此前醫(yī)療改革失敗的教訓(xùn)，積極同美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)、醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)等利益團(tuán)體舉行會(huì)談，進(jìn)行斡旋，尋求到他們的支持，并最終達(dá)成了合作意向。終于在2015年6月29日休會(huì)的前幾天，美國(guó)聯(lián)邦最高法院以6票贊成、3票反對(duì)，通過(guò)了支持奧巴馬醫(yī)改法案的重要裁決。這一判決與之前的若干判決形成了疊加效應(yīng)，如今，阻礙奧巴馬醫(yī)改實(shí)施的法律障礙已基本消除。

（一）奧巴馬醫(yī)改的目標(biāo)

奧巴馬醫(yī)改的目標(biāo)是擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，能夠使每一位美國(guó)民眾都能享受到基礎(chǔ)的醫(yī)療保障。奧巴馬醫(yī)改致力于為現(xiàn)今在美國(guó)沒(méi)有醫(yī)保的人提供?；?、高質(zhì)量、可負(fù)擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)；為已有醫(yī)療保險(xiǎn)的人提供更加安全穩(wěn)定、有保障的醫(yī)療保險(xiǎn)，從而減緩美國(guó)家庭、企業(yè)和政府醫(yī)療費(fèi)用上漲的速度，改革醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀。

（二）奧巴馬醫(yī)改的主要內(nèi)容

根據(jù)奧巴馬醫(yī)療法案的規(guī)定，自2014年開(kāi)始，凡是對(duì)美國(guó)本土居民出售的長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司必須提供最基本的醫(yī)療服務(wù)，這些服務(wù)包括：醫(yī)生服務(wù)、急診服務(wù)、住院、實(shí)驗(yàn)室檢查、處方藥、母嬰保健、兒童牙科和視力、預(yù)防醫(yī)療和慢性病管理、精神衛(wèi)生服務(wù)、康復(fù)醫(yī)療等。當(dāng)然，除了這些基本的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目之外，保險(xiǎn)公司亦可以增加一些其他的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容和項(xiàng)目，但最基本的原則是，醫(yī)療保險(xiǎn)中必須包括上述最基本的醫(yī)療保障。奧巴馬醫(yī)改的內(nèi)容主要有以下幾個(gè)方面。

首先是擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍。奧巴馬醫(yī)改法案并未對(duì)美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)模式進(jìn)行巨大的改變，仍以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，但是在保障人群上要求逐漸實(shí)現(xiàn)全民普遍覆蓋。奧巴馬醫(yī)改法案規(guī)定，如果企業(yè)雇傭的員工超過(guò)50名便必須為員工購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)；對(duì)于為員工購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)的小企業(yè)，政府要減免稅收；對(duì)于低收入者，聯(lián)邦政府給予補(bǔ)貼；鼓勵(lì)中產(chǎn)階級(jí)參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的中產(chǎn)階級(jí)將享受政府的稅收減免；子女在26歲之前可以享用父母的醫(yī)保服務(wù)。據(jù)悉，這一措施的出臺(tái)將解決310萬(wàn)人的醫(yī)保問(wèn)題。

其次是改革醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)。藍(lán)盾和藍(lán)十字這兩大保險(xiǎn)公司作為美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中的兩大巨頭，在美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)上一直占據(jù)著巨大份額，居于寡頭壟斷的地位，而為了打破這種格局，加強(qiáng)市場(chǎng)活力及促進(jìn)有利競(jìng)爭(zhēng)，奧巴馬醫(yī)改推出了一系列相關(guān)的改革措施。一是規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，加強(qiáng)對(duì)保險(xiǎn)公司的監(jiān)管。保險(xiǎn)公司因?yàn)橐誀I(yíng)利為目的，因此更愿承保經(jīng)濟(jì)收入高，身體狀況好的保險(xiǎn)對(duì)象，對(duì)于有家族病史或者已有疾病的民眾，往往收取高額保費(fèi)或拒保，因此，新的醫(yī)療法案要求保險(xiǎn)公司不得以投保者過(guò)往病史為由拒保或者收取高額保費(fèi)；保險(xiǎn)商不得在投保人患病后單方面終止保險(xiǎn)合同；保險(xiǎn)公司不得對(duì)投保人終身保險(xiǎn)賠付金額設(shè)置上限等。二是以州為基礎(chǔ)建立醫(yī)療保險(xiǎn)交易所。在醫(yī)療保險(xiǎn)交易所里，小企業(yè)和個(gè)人可以通過(guò)聯(lián)合議價(jià)，享受到與大公司員工或聯(lián)邦政府雇員同樣優(yōu)惠的保險(xiǎn)費(fèi)率，使醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)更加公平。三是，建立責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)倷C(jī)制，著重強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任。奧巴馬醫(yī)改法案規(guī)定，2014年開(kāi)始，有支付能力的個(gè)人必須為自己購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)，企業(yè)必須為員工提供醫(yī)療保險(xiǎn)，否則將被處以罰款。同時(shí)政府也要履行責(zé)任，對(duì)于中低收入人群和小企業(yè)給予援助，提供保費(fèi)抵免和自付補(bǔ)助；此外，還要擴(kuò)大窮人的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍，而這部分醫(yī)療保險(xiǎn)資金主要由聯(lián)邦財(cái)政承擔(dān)；政府還將在醫(yī)療保險(xiǎn)交易所成立之前，建立臨時(shí)的高風(fēng)險(xiǎn)池為已患病的個(gè)人提供醫(yī)療保險(xiǎn)，并為這些民眾提供保費(fèi)補(bǔ)助；對(duì)于退休人員，將對(duì)其本人及其家屬建立退休人員臨時(shí)再保險(xiǎn)項(xiàng)目。

再次是控制醫(yī)療費(fèi)用。為減少美元財(cái)政赤字，控制醫(yī)療費(fèi)用，奧巴馬醫(yī)改做出了如下舉措。一是為了加強(qiáng)保險(xiǎn)公司的可信度，公開(kāi)保險(xiǎn)公司保費(fèi)的使用情況，增加其透明度。奧巴馬醫(yī)療法案規(guī)定，保險(xiǎn)公司自2011年起，保費(fèi)收入中用于醫(yī)療賠付的比例必須每年向衛(wèi)生部門(mén)報(bào)告，衛(wèi)生部將成立“醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率管理局”，其主要工作是對(duì)保險(xiǎn)企業(yè)的保險(xiǎn)費(fèi)率調(diào)整進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)估。二是對(duì)老年醫(yī)療保險(xiǎn)和窮人醫(yī)療保險(xiǎn)的支付方式進(jìn)行改革。奧巴馬醫(yī)改法案規(guī)定，2012年起全面實(shí)行以?xún)r(jià)值為基礎(chǔ)的購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生和專(zhuān)業(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)等以服務(wù)質(zhì)量和效益為標(biāo)準(zhǔn)和基礎(chǔ)進(jìn)行支付。三是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，制定相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施，以減少醫(yī)療失誤、再住院的比例。醫(yī)療法案規(guī)定，衛(wèi)生部負(fù)責(zé)制定衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，開(kāi)發(fā)質(zhì)量測(cè)量和評(píng)定工具，定期對(duì)全國(guó)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估，這些評(píng)估對(duì)象包括醫(yī)院、醫(yī)生等，對(duì)高質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)采取經(jīng)濟(jì)激勵(lì)措施，對(duì)不合格或低質(zhì)量的服務(wù)采取相應(yīng)的懲罰措施。四是打擊欺詐、浪費(fèi)和濫用。醫(yī)改法案從法律、組織、技術(shù)、經(jīng)濟(jì)等方面提出了諸多措施，以應(yīng)對(duì)美國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用中由于欺詐所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用的浪費(fèi)。第五，切實(shí)加強(qiáng)預(yù)防保健。美國(guó)雖有龐大的衛(wèi)生資金，但在衛(wèi)生總費(fèi)用中，用于預(yù)防和公共衛(wèi)生的支出卻極少，這就使美國(guó)的衛(wèi)生費(fèi)用全部用于了疾病的治療，使美國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系近乎變成了一個(gè)純醫(yī)療體系，亦導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的高速上漲。因此，促進(jìn)預(yù)防保健成為奧巴馬醫(yī)改法案從源頭上控制醫(yī)藥費(fèi)用上漲的重要手段。

（三）奧巴馬醫(yī)改方案中仍存在的問(wèn)題

奧巴馬的醫(yī)改法案讓數(shù)百萬(wàn)美國(guó)人獲益，但仍存在一些問(wèn)題。

問(wèn)題之一在于擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面使平民和窮人享受到了醫(yī)療保障，但是可能會(huì)導(dǎo)致高收入者的不滿。因?yàn)樵趭W巴馬醫(yī)改之前，美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)的享受者大多為高收入者，而奧巴馬醫(yī)改實(shí)施之后將使很多窮人受益，因此對(duì)高收入人員而言，他們可能會(huì)擔(dān)心以及他們所享受到的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇將低于以往的水平。除此之外，由于奧巴馬醫(yī)改的推進(jìn)必須有巨額的資金做后盾，而眾議院的解決方案卻是向富有階層征稅，因此對(duì)于高收入階層而言，低收入者的加入可能會(huì)增加他們的稅負(fù)。而這些都將導(dǎo)致高收入階層的不滿。

問(wèn)題之二在于美國(guó)民主自由的價(jià)值觀念將會(huì)受到?jīng)_擊。美國(guó)人受傳統(tǒng)價(jià)值觀念的影響，個(gè)人主義盛行，而奧巴馬要實(shí)行的全民醫(yī)改要通過(guò)政府來(lái)實(shí)現(xiàn)，這就對(duì)一直青睞于企業(yè)自營(yíng)的市場(chǎng)主導(dǎo)的醫(yī)保的美國(guó)民眾造成沖擊。因?yàn)閷?duì)于之前一直能享受到美國(guó)醫(yī)保的民眾而言，他們對(duì)政府控制醫(yī)保的任何措施都一直保持著高度的警惕性，堅(jiān)決反對(duì)公共保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。因此， 要美國(guó)民眾接收公共保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，實(shí)際上是對(duì)美國(guó)一直以來(lái)所持有的傳統(tǒng)價(jià)值觀念的挑戰(zhàn)，因此這對(duì)奧巴馬醫(yī)改而言必將是一個(gè)艱難的過(guò)程。

問(wèn)題之三在于奧巴馬醫(yī)改中規(guī)定的強(qiáng)制購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)問(wèn)題。奧巴馬醫(yī)改的受益人群實(shí)質(zhì)上多為低收入人群，因此強(qiáng)制購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)這一舉措實(shí)質(zhì)上是針對(duì)監(jiān)督中產(chǎn)階級(jí)以及企業(yè)主而實(shí)施的。中產(chǎn)階級(jí)根據(jù)醫(yī)改方案必須為醫(yī)療保險(xiǎn)多掏腰包，而在醫(yī)改法案下，小型企業(yè)也必須為其雇員購(gòu)買(mǎi)規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)，而這必將增加小型企業(yè)的經(jīng)營(yíng)成本。在經(jīng)濟(jì)蕭條的背景下，小型企業(yè)主對(duì)于這項(xiàng)舉措也會(huì)持不滿的態(tài)度。

此外，奧巴馬醫(yī)改還存在諸如最終醫(yī)改法案也沒(méi)有包括由政府建立公共醫(yī)療保險(xiǎn)公司等內(nèi)容，除此之外，還面臨潛在的基層醫(yī)生短缺問(wèn)題，另外，目前奧巴馬健康計(jì)劃的參與者的保險(xiǎn)費(fèi)有部分來(lái)自于納稅人的稅費(fèi)補(bǔ)貼，如果聯(lián)邦法院判決奧巴馬無(wú)權(quán)動(dòng)用這部分現(xiàn)金，那么參保人將要繳納全部的稅款，這將可能導(dǎo)致參加該項(xiàng)計(jì)劃的人數(shù)銳減等。

三、奧巴馬醫(yī)改的新導(dǎo)向

雖然反對(duì)奧巴馬醫(yī)改的人數(shù)不少，但是大多數(shù)美國(guó)民眾都樂(lè)意接受奧巴馬醫(yī)療方案。隨著上述改革措施的實(shí)施，美國(guó)醫(yī)改初見(jiàn)成效。在最近一輪的醫(yī)保擴(kuò)容中，約有1140萬(wàn)美國(guó)人新進(jìn)入到醫(yī)保計(jì)劃中。通過(guò)建立政府、企業(yè)和個(gè)人三方責(zé)任共擔(dān)的分?jǐn)倷C(jī)制，特別是這其中強(qiáng)調(diào)政府責(zé)任，促進(jìn)了醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)籌資機(jī)制的建立。除此之外，根據(jù)法律規(guī)定，在保險(xiǎn)市場(chǎng)上出售的長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)不能拒絕有病史或者舊病的保險(xiǎn)申請(qǐng)人，也不能因?yàn)榕f病提高保險(xiǎn)費(fèi)。法案還規(guī)定，保險(xiǎn)公司不能拒絕懷孕的婦女申請(qǐng)保險(xiǎn)。這些舉措，都使以前因?yàn)橛虚L(zhǎng)期疾病而申請(qǐng)不到保險(xiǎn)，或者不能承受保險(xiǎn)費(fèi)用的個(gè)人或家庭能夠更方便地申請(qǐng)到保險(xiǎn)。

奧巴馬醫(yī)改對(duì)健全美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，促進(jìn)美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)體系的發(fā)展發(fā)揮了重要的作用，其成效亦逐漸顯示出來(lái)，隨著時(shí)間的推移，其改革方案將日趨完善，而醫(yī)改落實(shí)后的成果亦將越來(lái)越多。奧巴馬醫(yī)療方案將惠及更多的美國(guó)民眾，其在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的成果將更多地呈現(xiàn)出來(lái)。在筆者看來(lái)，奧巴馬醫(yī)改的成效主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

（一）醫(yī)療體系的全部參與者分?jǐn)傦L(fēng)險(xiǎn)

奧巴馬醫(yī)改方案中，承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的不僅有保險(xiǎn)商，還包括醫(yī)院、醫(yī)生、制藥企業(yè)以及消費(fèi)者，因此醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)偟搅嗣總€(gè)醫(yī)療體系的參與者身上。在政府強(qiáng)制推行的新的支付模式下，政府鼓勵(lì)高效、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，因?yàn)閷?duì)于居高不下的再入院率會(huì)有懲罰措施，這就增強(qiáng)了醫(yī)院的監(jiān)管和醫(yī)生的責(zé)任感。奧巴馬醫(yī)改法案中推行分享節(jié)能收益、按效果付費(fèi)等模式的出臺(tái)，可能會(huì)使傳統(tǒng)保險(xiǎn)商所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)加速轉(zhuǎn)向供應(yīng)商、藥企甚至消費(fèi)者身上。

（二）重新將重心放歸基礎(chǔ)醫(yī)療

在美國(guó)醫(yī)保體系中，初級(jí)保健一直被視為最具價(jià)值的部分。但是一直以來(lái)由于美國(guó)醫(yī)保覆蓋面窄，初級(jí)醫(yī)師的參與度并不高，基礎(chǔ)醫(yī)療也沒(méi)有真正發(fā)揮出作用。奧巴馬顯然意識(shí)到了這一問(wèn)題，因此醫(yī)療服務(wù)越來(lái)越多地覆蓋到了那些沒(méi)有醫(yī)保和未有能力購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保的人群。還在醫(yī)療法案中增加對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療的資金投入，從而能夠保證初級(jí)醫(yī)師的參與度以及消費(fèi)者對(duì)其醫(yī)療服務(wù)的可及性。除此之外，在提升初級(jí)保健方面，應(yīng)投入更多資金，對(duì)照護(hù)模式及支付方式進(jìn)行創(chuàng)新，以保證每位民眾都能享受到最基本的醫(yī)療保障。

（三）新產(chǎn)業(yè)促進(jìn)新的健康經(jīng)濟(jì)的發(fā)展

自2010年以來(lái)，隨著奧巴馬醫(yī)改方案的出臺(tái)，新成立的公司已超過(guò)90家，為美國(guó)創(chuàng)造了大約6200個(gè)新的就業(yè)機(jī)會(huì)。奧巴馬醫(yī)改實(shí)施后，醫(yī)療保險(xiǎn)交易所的建立、非營(yíng)利性醫(yī)療保險(xiǎn)公司的發(fā)展等，打破了美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)被藍(lán)盾和藍(lán)十字兩大保險(xiǎn)劇痛壟斷的局面，增加了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司的競(jìng)爭(zhēng)壓力，從而使消費(fèi)者的權(quán)益得到了保護(hù)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用有所降低，新的就業(yè)崗位也隨之增多。此外，還產(chǎn)生了一批創(chuàng)業(yè)成功的公司，這些公司的主要工作是幫助雇主和保險(xiǎn)公司提早發(fā)現(xiàn)員工和參保者當(dāng)中的糖尿病和心血管疾病等慢性病的高危人群，這就對(duì)疾病的產(chǎn)生做到了提早預(yù)防，減少了醫(yī)療費(fèi)用的支出，在預(yù)防醫(yī)療方面也產(chǎn)生了巨大商機(jī)。此外，美國(guó)的就業(yè)人數(shù)亦不斷增加。美國(guó)勞工局2015年3月發(fā)布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2015年2月，美國(guó)新增就業(yè)人數(shù)達(dá)到29.5萬(wàn)人次，失業(yè)率下降至5.5%，而過(guò)去12個(gè)月新增就業(yè)人數(shù)超過(guò)了20萬(wàn)人。自從2010年奧巴馬醫(yī)改法案實(shí)施以來(lái)，推進(jìn)了醫(yī)療保健領(lǐng)域的發(fā)展，就業(yè)崗位增加了35.6萬(wàn)個(gè)。雖然，奧巴馬醫(yī)改不是促進(jìn)就業(yè)的唯一因素，但至少其并未破壞就業(yè)的增長(zhǎng)，而且隨醫(yī)改出現(xiàn)的一些新興產(chǎn)業(yè)創(chuàng)造了一批就業(yè)崗位，為促進(jìn)美國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展也產(chǎn)生了很大的作用。

（四）基礎(chǔ)商業(yè)模式將改變

奧巴馬醫(yī)療法案中，公立醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的注冊(cè)人數(shù)快速上漲，這就有可能致使公里醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的注冊(cè)人數(shù)在未來(lái)達(dá)到飽和，在此情況下，零售式醫(yī)療保險(xiǎn)作為潛在市場(chǎng)也將承擔(dān)重要的責(zé)任，而這也將引發(fā)大眾對(duì)民營(yíng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的新興趣。而保險(xiǎn)商通過(guò)與客戶更多的直接接觸，了解客戶的真正需求與意向，也有利于改變其基礎(chǔ)商業(yè)模式。2015年，約有1170萬(wàn)人注冊(cè)了奧巴馬醫(yī)療法案提供的醫(yī)療保險(xiǎn)。其中，880萬(wàn)人注冊(cè)了聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃，且有220萬(wàn)人2014年就已注冊(cè)，2015年再重新選擇保險(xiǎn)計(jì)劃。

（五）州政府或?qū)⒊蔀獒t(yī)改的關(guān)鍵角色

奧巴馬醫(yī)療法案規(guī)劃了全新的醫(yī)療藍(lán)圖，而這其中的很多新的舉措都產(chǎn)生了實(shí)質(zhì)性的效果以及重大改變，而州政府在這其中也起著關(guān)鍵作用。各州貫徹奧巴馬醫(yī)療法案所采取的不同做法都是根據(jù)各州實(shí)際所做的調(diào)整，這一調(diào)整也致使各州的醫(yī)療保險(xiǎn)具有了高度的多樣性。從保險(xiǎn)計(jì)劃的設(shè)計(jì)到?jīng)Q定是否擴(kuò)大醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃的覆蓋面，美國(guó)各州政府都將有足夠的自主權(quán)，而且這種因各州情況不同而制定的新的醫(yī)改法案，以各州的實(shí)際情況出發(fā)，將對(duì)各州自己的民眾更具有針對(duì)性。

四、結(jié)語(yǔ)

奧巴馬醫(yī)改成效顯著，盡管仍有爭(zhēng)議及一些問(wèn)題，但這不可否認(rèn)奧巴馬醫(yī)改法案受到了大多數(shù)美國(guó)人的歡迎，使更多美國(guó)人獲得了醫(yī)療保險(xiǎn)，降低了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。且醫(yī)院連鎖運(yùn)營(yíng)商和保險(xiǎn)公司正在受益，美國(guó)的醫(yī)療開(kāi)支也開(kāi)始緩慢增長(zhǎng)。雖然每項(xiàng)政策方案出臺(tái)之始都不盡完善，但隨著奧巴馬醫(yī)療方案的全面實(shí)施，我們可以預(yù)見(jiàn)，如果這項(xiàng)法案繼續(xù)實(shí)施并完善，將有更多的美國(guó)民眾受惠，成效將愈發(fā)顯現(xiàn)出來(lái)，而其間產(chǎn)生的一些問(wèn)題也將會(huì)慢慢得到解決和完善。但是，美國(guó)的大選將近，新一屆聯(lián)邦政府或?qū)⒃趭W巴馬醫(yī)改的基礎(chǔ)上繼續(xù)實(shí)施，抑或是出臺(tái)新的法案還未知，只希望美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)能向著更好的方向發(fā)展。

（作者單位為上海師范大學(xué)法政學(xué)院）

［1］ Alex Wayne .美國(guó)新醫(yī)改帶來(lái)創(chuàng)業(yè)機(jī)會(huì)——就業(yè)數(shù)據(jù)回應(yīng)質(zhì)疑，奧巴馬“贏回一局”［N］.施英子，譯.醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)，2015.

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高曉琳（1989—），女，山東沂水人，上海師范大學(xué)法政學(xué)院2014級(jí)碩士研究生，研究方向：社會(huì)保障。］