張小青

公立醫(yī)院實施全面預(yù)算管理對策研究

張小青

2012年在全國范圍施行的新《醫(yī)院財務(wù)制度》首次對公立醫(yī)院提出全面預(yù)算的要求。全面預(yù)算制度的全面實施時間表定在2016年年底。全面預(yù)算管理作為公立醫(yī)院新的管理工具和手段，對醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)毋庸置疑將起至重要作用，本文基于公立醫(yī)院全面預(yù)算出臺的意義和現(xiàn)狀的分析，提出解決問題的出路。

公立醫(yī)院 全面預(yù)算 組織體系 預(yù)算制度 預(yù)算編制 預(yù)算執(zhí)行

2010年新《醫(yī)院財務(wù)制度》首次提出，醫(yī)院要實行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度。2015年國家衛(wèi)生計生委要求，醫(yī)院所有收支要全部納入預(yù)算統(tǒng)一管理。醫(yī)院要編制年度預(yù)算報告?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)的通知》提到，要加強財務(wù)預(yù)算管理，對公立醫(yī)院實行全面預(yù)算管理。在2016年全國衛(wèi)生計生委財務(wù)處長座談會暨衛(wèi)生計生經(jīng)濟大講堂財務(wù)處長座談會上，提出2016年年底所有公立醫(yī)院要建立并實行全面預(yù)算管理制度，強化預(yù)算約束。這意味著自2012年1月1日起全面推行的醫(yī)院全面預(yù)算管理新政走過近5 年的探索之路終于到了一個節(jié)點，全面預(yù)算管理已經(jīng)勢在必行了。但目前，由于各地意識、水平及能力層級不一，全面預(yù)算管理進度呈現(xiàn)參差不齊的現(xiàn)象，一些醫(yī)院預(yù)算管理理念尚未形成，執(zhí)行全面預(yù)算管理時流于形式、玩“數(shù)字游戲”。公立醫(yī)院要順利實現(xiàn)2016年年底全面預(yù)算管理，有必要了解政策出臺的背景同時應(yīng)該盡快找到解決問題的出路。

一、全面預(yù)算管理政策出臺的意義

首先，全面預(yù)算管理在公立醫(yī)院大力推行，開啟了公立醫(yī)院的法人治理。新《醫(yī)院財務(wù)制度》是醫(yī)院從事業(yè)單位財務(wù)制度向企業(yè)財務(wù)制度靠近的一次大膽嘗試，新《制度》要求公立醫(yī)院構(gòu)建全面預(yù)算體系，主要是發(fā)揮預(yù)算的控制與資源配置功能，提高資源的使用效益，全面預(yù)算對醫(yī)院貫徹國家衛(wèi)生政策，落實醫(yī)院職能定位，防范醫(yī)院經(jīng)營風險和財務(wù)風險，強化政府和公眾對醫(yī)院的監(jiān)管，對公立醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)將起到積極作用。

其次，全面預(yù)算管理契合了目前國家加強治理、健全財政預(yù)算體制改革的要求，也符合目前積極推動政府會計改革的要求。作為公益事業(yè)單位，醫(yī)院預(yù)算是公共財政預(yù)算的重要組成部分。為實現(xiàn)對行政服務(wù)和分配過程的民主監(jiān)督，全面預(yù)算管理能有效防止腐敗和權(quán)力濫用，是把權(quán)力關(guān)進籠子的重要舉措。

再次，全面預(yù)算管理使醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略更具可及性，使醫(yī)院的發(fā)展具有可持續(xù)性。醫(yī)院為實現(xiàn)長期的生存和發(fā)展，在綜合分析內(nèi)部條件和外部環(huán)境的基礎(chǔ)上，要制定醫(yī)院發(fā)展總體戰(zhàn)略、經(jīng)營戰(zhàn)略以及職能戰(zhàn)略，這就需要把握醫(yī)院資源的總體水平，并通過預(yù)算建立事權(quán)與支出責任相適應(yīng)的醫(yī)院治理體系，動態(tài)對資源進行優(yōu)化配置調(diào)整，從而從頂層做好醫(yī)院戰(zhàn)略的布局，同時通過預(yù)算管理有力推動醫(yī)院決策管理公開、公正、健康發(fā)展，促使各業(yè)務(wù)科室、員工更廣泛地參與醫(yī)院的管理，從而推動醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略更具可及性，使醫(yī)院的發(fā)展更具有可持續(xù)性。

二、公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的現(xiàn)狀與問題

公立醫(yī)院全面預(yù)算的要求已經(jīng)明確，全面實施的最終實施時間表已經(jīng)敲定，全面預(yù)算管理已經(jīng)勢在必行了。而公立醫(yī)院預(yù)算管理存在一系列問題。具體表現(xiàn)在：一是部分醫(yī)院對全面預(yù)算管理的認識不足，對什么是全面預(yù)算管理概念不清，對如何有效開展全面預(yù)算管理工作缺乏相應(yīng)的知識和指導(dǎo)，對全面預(yù)算在醫(yī)院的戰(zhàn)略實施、在醫(yī)院經(jīng)營管理中起到的規(guī)劃引領(lǐng)、在資源上的調(diào)配等方面的重要性不了解，導(dǎo)致不重視預(yù)算管理，認為預(yù)算只是下一年度向財政部門申請經(jīng)費的工具和形式，也錯誤地認為預(yù)算管理屬于純粹的財務(wù)職能，有的醫(yī)院財務(wù)部門直接包辦了預(yù)算編制、上報、調(diào)整等工作。二是預(yù)算編制偏于簡單。首先是預(yù)算的編制方法上偏于簡單。大部分采用增量預(yù)算編制法，即基本性支出項目通過簡單在上一年度會計決算報表數(shù)的基礎(chǔ)上上浮，同時粗略地考慮政府采購、基建工程在下一年度的大概計劃，從而做相應(yīng)的項目支出預(yù)算，兩者綜合編制出下一年度的預(yù)算，整個預(yù)算編制不是以科學嚴謹?shù)臉I(yè)務(wù)預(yù)算為基礎(chǔ)編制的。其次是預(yù)算內(nèi)容上的全面性不夠。目前側(cè)重于基本建設(shè)、設(shè)備采購等方面預(yù)算編制，預(yù)算編制仍然處于一種粗放式的收入預(yù)算和不全面的歸口支出預(yù)算。三是預(yù)算與醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略、發(fā)展規(guī)劃相脫節(jié)，與公立醫(yī)院執(zhí)行全面預(yù)算的初衷相悖，未能發(fā)揮預(yù)算作為醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略執(zhí)行工具的作用。目前，還有相當一部分醫(yī)院依然只將全面預(yù)算當作一種計劃管理的工具，只將其作為下一會計年度向主管部門和財政部門申請撥款補助、核銷費用的手段，未將全面管理作為明確責權(quán)利、使資源獲得最優(yōu)配置與最佳使用效率效果的現(xiàn)代管理工具。四是預(yù)算的限制和約束作用不明顯，實際執(zhí)行與預(yù)算差異較大，預(yù)算的編制和調(diào)整存在很大的隨意性。首先是預(yù)算的編制流于形式，認為預(yù)算只是財務(wù)部門的事，與醫(yī)院的業(yè)務(wù)工作沒多大關(guān)系。其次是是無人對預(yù)算的執(zhí)行及其結(jié)果負責，對預(yù)算的執(zhí)行缺乏過程控制，導(dǎo)致部分醫(yī)院做預(yù)算時粗放，在思想上存在錯誤的認識，認為如果年初不做預(yù)算，但要執(zhí)行時再追加預(yù)算肯定麻煩，但做了預(yù)算，至于執(zhí)行得了還是執(zhí)行不了就無所謂，反正不會追責，大不了要財務(wù)部門年底做下調(diào)減就好的想法。因此在工程和設(shè)備采購等預(yù)算編制方面往往不考慮項目的可行性與科學性，隨意報項目報金額，導(dǎo)致出現(xiàn)預(yù)算上的數(shù)字游戲。

三、公立醫(yī)院有效解決全面預(yù)算管理的出路

首先，要做好公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的政策宣傳、學習、培訓(xùn)工作。全面預(yù)算管理是協(xié)調(diào)醫(yī)院長短期目標，實施戰(zhàn)略落地的管理工具，涉及醫(yī)院運營管理全過程，與各部門都息息相關(guān)，要做好預(yù)算管理各項工作，政策的宣傳、相關(guān)知識技能的學習培訓(xùn)是前提，只有每一個員工清晰自身在預(yù)算管理中的角色和職責，才有可能推動這項工作有序、有力開展。

其次，要構(gòu)建全面預(yù)算管理組織體系，并建立相應(yīng)的管理制度。全面預(yù)算管理是一種資源戰(zhàn)略，作為管理層的法律責任，通過戰(zhàn)略與目標引導(dǎo)資源的優(yōu)化配置，做好全面預(yù)算管理工作，就必須建立健全全面預(yù)算管理組織體系，做好組織和制度上的保障，讓預(yù)算管理各項工作有章可循、有制度可依，有利于預(yù)算管理規(guī)范性和有效性的提升。公立醫(yī)院要根據(jù)自身發(fā)展規(guī)模建立相應(yīng)的預(yù)算管理組織體系。例如成立預(yù)算管理決策機構(gòu)、預(yù)算管理日常工作機構(gòu)和確定預(yù)算執(zhí)行單位。預(yù)算管理決策機構(gòu)擁有預(yù)算審查、批準和要求修改預(yù)算的責任。一般其成員由院長、其他院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室負責人組成。預(yù)算管理日常工作機構(gòu)要具體負責醫(yī)院的預(yù)算日常工作。主要是負責做好編制、執(zhí)行、調(diào)整、評價等工作。同時要對負責預(yù)算執(zhí)行的各個預(yù)算執(zhí)行主體及主要職責進行明確。預(yù)算執(zhí)行主體原則上以業(yè)務(wù)科室為單位，要做好本單位的業(yè)務(wù)計劃、項目計劃，并相應(yīng)做好預(yù)算草案；要組織執(zhí)行經(jīng)批準下達的預(yù)算，要定期跟蹤分析預(yù)算執(zhí)行情況并做好反饋工作。

再次，要規(guī)范做好預(yù)算編制、執(zhí)行、反饋與改進等基礎(chǔ)工作。具體包括：

第一，要做好預(yù)算的編制工作。預(yù)算編制是全面預(yù)算的起點，而要做好全面預(yù)算編制工作，首要的是要有明確的醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略。管理層對醫(yī)院發(fā)展目標要明確，對醫(yī)院發(fā)展的外部、內(nèi)部環(huán)境要有充分準確的評估，醫(yī)院管理層結(jié)合醫(yī)院實際，站在醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的角度，結(jié)合遠期發(fā)展目標與近期計劃，全盤考慮、通過全面預(yù)算統(tǒng)籌安排。其次，預(yù)算編制要科學，一是要做好預(yù)算編制的前期準備工作。做好上一年度預(yù)算批復(fù)的清理，預(yù)算基礎(chǔ)資料的收集、分析、論證等工作。二是在編制方法上不能夠千篇一律，要具體情況具體分析，通過不同的編制方法，使醫(yī)院資源分配更趨于合理，有利于推進醫(yī)院戰(zhàn)略目標的實現(xiàn)。要建立公開、公正、透明的預(yù)算編審工作機制，讓每一個部門能參與到預(yù)算編制的討論中來，從源頭上優(yōu)選把關(guān)每一筆預(yù)算資金，從而減少預(yù)算編制、調(diào)整的隨意性。再次是要做好重大項目預(yù)算立項預(yù)審工作。對于建設(shè)工程、大型修繕、信息化項目和大綜物資采購等重大項目在預(yù)算編制前要做好申報審批工作。例如，按照國有資產(chǎn)管理辦法，事業(yè)單位申請財政資金購置規(guī)定限額以上的資產(chǎn)，需在年度預(yù)算前報主管部門審批核并經(jīng)財政部長門批準方可列入下一年度預(yù)算。

第二，要做好預(yù)算執(zhí)行工作。預(yù)算經(jīng)財政部門批復(fù)后，首先要明確預(yù)算批復(fù)責任，對經(jīng)法定程序批復(fù)的預(yù)算及時做好項目以及對應(yīng)的預(yù)算金額對應(yīng)預(yù)算執(zhí)行主體的分解落實，讓每一個執(zhí)行主體清楚自身的預(yù)算責任。如果不及時做好預(yù)算指標的下達和明確，預(yù)算就只是報表上的一堆數(shù)字，就會出現(xiàn)編制執(zhí)行兩層皮現(xiàn)象，一定要讓每一個部門能清楚自身預(yù)算管理邊界，將預(yù)算安排與項目推進統(tǒng)籌安排，不至于出現(xiàn)上下銜接缺乏效率，不要出現(xiàn)因懸在半空的預(yù)算資金而導(dǎo)致擱置原定任務(wù)，年底卻出現(xiàn)大量預(yù)算資金結(jié)余，出現(xiàn)預(yù)算執(zhí)行不力的現(xiàn)象。

第三，要做好預(yù)算的分析、改進、總結(jié)、考核評價等工作。醫(yī)院要定期跟蹤預(yù)算執(zhí)行，及時總結(jié)評估分析各預(yù)算執(zhí)行主體預(yù)算執(zhí)行情況，針對預(yù)算執(zhí)行中存在的突出問題，及時采取必要措施，做出相應(yīng)的調(diào)整糾偏工作，保證預(yù)算整體目標的順利完成，提高預(yù)算執(zhí)行的有效性。要做好預(yù)算總結(jié)、預(yù)算差異分析與責任回歸，要做好實際執(zhí)行結(jié)果與預(yù)算目標比較，確定其差異額及其差異原因，管理層應(yīng)審慎調(diào)查，并判定其發(fā)生原因，及時總結(jié)經(jīng)驗，以便在下一個預(yù)算年度做出相應(yīng)的決策。最后要做好決算環(huán)節(jié)的預(yù)算執(zhí)行的績效分析。醫(yī)院應(yīng)采用合理的方法考核預(yù)算執(zhí)行結(jié)果、成本控制目標實現(xiàn)情況和業(yè)務(wù)工作效率等，確定預(yù)算差異、分析差異原因、落實差異責任，將預(yù)算考核結(jié)果納入內(nèi)部業(yè)務(wù)綜合考核，作為年終評比、內(nèi)部收入分配的依據(jù)之一。

（作者單位為廣州市天河區(qū)棠下街第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）

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