ACEI對(duì)心血管病治療作用的再認(rèn)識(shí)

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）最早發(fā)現(xiàn)于美洲洞蛇的毒液，經(jīng)提取獲得的九肽替普羅肽。20世紀(jì)70年代，第一個(gè)ACEI問世。90年代，ACEI成為新一代降壓藥在臨床廣泛應(yīng)用，一方面擴(kuò)張血管，降低血壓；另一方面，有許多獨(dú)特和廣泛的藥理作用，對(duì)心、腦、腎等靶器官有保護(hù)作用。新世紀(jì)以來，不斷有臨床研究證實(shí)ACEI不僅僅是單純的降壓藥，更重要的是能夠改善冠心病患者預(yù)后，擁有獨(dú)立于降壓作用之外的心臟保護(hù)作用。

2016年7月9日至10日，北京大學(xué)心血管轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)論壇2016暨首屆北京大學(xué)國際心臟康復(fù)教育論壇在北京麗亭華苑酒店隆重召開。會(huì)上，來自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院的劉宇揚(yáng)教授以“ACEI對(duì)心血管病治療作用再認(rèn)識(shí)”為題做了總結(jié)報(bào)告。

一、ACEI作用機(jī)制

劉教授表示，ACEI能夠同時(shí)干預(yù)RAS和KKS系統(tǒng)，發(fā)揮雙系統(tǒng)保護(hù)作用。ACEI增加緩激肽的同時(shí)減少血管緊張素II?；A(chǔ)用藥。

二、ACEI在冠心病患者中的合理應(yīng)用

急性冠脈綜合征

1998年發(fā)表于《Circulation》的m eta分析結(jié)合了4項(xiàng)研究，總共薈萃了近十萬急性心?；颊摺＝Y(jié)果顯示心梗急性期（36小時(shí)內(nèi)）持續(xù)使用ACEI 4～6周可顯著降低患者的30天死亡率。SMILE研究顯示，5周的ACEI治療降低了患者的死亡及嚴(yán)重心衰發(fā)生率，效果持續(xù)1年以上。此外還有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)急性心?；颊咴缙趹?yīng)用ACEI可降低全因死亡及嚴(yán)重心衰發(fā)生率。

2015年《STEMI急性心梗診療指南》和2015年《歐洲NSTE-ACS指南》推薦，所有無禁忌癥的STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長期治療（I，A），同時(shí)強(qiáng)調(diào)早期啟動(dòng)ACEI治療。2016年《ACEI在急性心?；颊咧袘?yīng)用的中國專家共識(shí)》建議，STEM I患者發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，在無禁忌癥情況下建議早期應(yīng)用

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由此可見，ACEI不僅是單純的降壓藥，還能夠抗炎、抗氧化、保護(hù)血管內(nèi)皮、延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，拮抗血管緊張素II誘導(dǎo)的血小板凝集，同時(shí)兼具了其他的心血管保護(hù)作用。從上世紀(jì)末到本世紀(jì)初，ACEI相關(guān)的臨床試驗(yàn)覆蓋了整個(gè)心血管事件鏈，最終目的是減少患者死亡率。

無論是中國指南還是歐美指南，均推薦ACEI作為高血壓治療的優(yōu)選藥物，將ACEI作為起始治療的首選藥物或聯(lián)合治療的ACEI，24～48小時(shí)用到足量；除非不能耐受，所有NSTE-ACS患者均應(yīng)接受ACEI治療。

除了早期應(yīng)用之外，指南還推薦長期的ACEI治療。AIREX結(jié)果顯示，長期用藥5年后，ACEI顯著降低心?；颊呷蛩劳鲲L(fēng)險(xiǎn)達(dá)36%。

穩(wěn)定性冠心病

ACEI用于穩(wěn)定性冠心病的最經(jīng)典證據(jù)就是HOPE研究，之后還有EUROPA和PEACE研究。這些研究證實(shí)，無論是對(duì)冠心病患者還是冠心病高危人群，ACEI都可降低其全因死亡和心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)，延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，降低新發(fā)糖尿病及嚴(yán)重心衰發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

2016年《ACEI在冠心病患者中應(yīng)用的中國專家共識(shí)》建議，對(duì)于有心肌梗死病史或冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建病史等高危因素的穩(wěn)定性冠心病患者，應(yīng)該長期應(yīng)用ACEI進(jìn)行二級(jí)預(yù)防；對(duì)于低危的穩(wěn)定性冠心病患者，ACEI長期治療也能獲益。

冠心病合并其他疾病

ACEI用于冠心病合并其他疾病患者的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)包括了合并左心功能不全或高血壓的患者。對(duì)EUROPA/HOPE/PEACE的m eta分析顯示，ACEI顯著降低了冠心病患者的復(fù)合終點(diǎn)、全因死亡、心血管死亡、非致死性心梗、卒中、需住院心衰及CABG的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。

臨床醫(yī)生對(duì)ACEI用于心衰治療是非常熟悉的。ACEI是第一類被證明能降低心衰死亡率的藥物，是心衰治療的基石。ACEI是每一階段（A～D）都推薦應(yīng)用的藥物。HOPE結(jié)果顯示，ACEI顯著降低心衰發(fā)生率達(dá)23%。對(duì)39項(xiàng)試驗(yàn)的m eta分析發(fā)現(xiàn)，ACEI治療組的總體死亡率降低24%，因心衰住院或死亡的比例降低35%。2013年ACCF/AHA心衰指南對(duì)ACEI在心衰患者中的應(yīng)用予以了I A類推薦。

三、ACEI與動(dòng)脈粥樣硬化

ACEI抑制緩激肽降解，通過內(nèi)皮細(xì)胞釋放NO和Pg I2，有效發(fā)揮擴(kuò)血管作用，同時(shí)NO有助于內(nèi)皮細(xì)胞的完整性，抑制血小板的聚積和粘附及平滑肌細(xì)胞的有絲分裂，可抑制增殖性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成。ACEI也通過抑制血管緊張素、內(nèi)皮素導(dǎo)致的血管收縮反應(yīng)，減少血管痙攣，起到穩(wěn)定斑塊的作用。

國內(nèi)的小規(guī)模研究（n=70例）發(fā)現(xiàn)，卡托普利可減輕血管IMT，改善血管順應(yīng)性，降低血管阻力，改善頸動(dòng)脈血流，隨著治療時(shí)間延長其效益更為顯著。SECURE研究還發(fā)現(xiàn)，ACEI可有效延緩心血管高?；颊叩膭?dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展。

ABCD試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在降壓幅度一致的情況下，ACEI減少糖尿病患者致死和非致死性心梗的效果優(yōu)于CCB。對(duì)ABCD、CAPPP、FACET和UKPDS的meta分析發(fā)現(xiàn)，ACEI在減少糖尿病不良事件方面的效果優(yōu)于其他降壓藥。HOPE 2研究發(fā)現(xiàn)，長期使用雷米普利可使新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)降低31%。PROGRESS研究發(fā)現(xiàn)，ACEI可降低各種類型卒中的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，使致死性/致殘性卒中風(fēng)險(xiǎn)下降1/3，腦出血風(fēng)險(xiǎn)下降1/2，腦局部缺血危險(xiǎn)下降1/4。

因此，2016年《ACEI在冠心病患者中應(yīng)用的中國專家共識(shí)》推薦，對(duì)合并心衰的冠心病患者，應(yīng)予以ACEI治療，以控制心衰、預(yù)防心肌梗死復(fù)發(fā)和降低心衰再住院率；對(duì)合并高血壓、糖尿病和慢性腎病的冠心病患者，無禁忌癥時(shí)應(yīng)立即啟動(dòng)并長期給予ACEI治療；ACEI可降低老年冠心病患者的主要不良心血管事件，安全性和耐受性良好。

2014年美國與歐洲指南均對(duì)ACEI用于冠心病合并其他疾病患者治療予以了I A類推薦。

綜上可見，ACEI囊括了6項(xiàng)強(qiáng)適應(yīng)證，包括心力衰竭、心肌梗死后、冠心病高危、糖尿病、慢性腎病及預(yù)防卒中再發(fā)。ACEI是高血壓一線用藥、各類冠心病首選用藥（早期應(yīng)用、長期足量）；也是心衰治療的基石，需要無限期終生使用，除非有禁忌癥或不能耐受。

（ 來源：醫(yī)脈通）