老年心衰患者的管理：如何處置衰弱群體？

衰弱（frailty）是一種以虛弱、疲勞及生理壓力易損性增加為特征的綜合征。盡管大多數衰弱與年齡老化相關，但它也是慢性疾病是一部分。由于慢性疾病的患病率隨年齡的增長而增加，所以衰弱在疾病的診斷管理中具有額外的重要性。

目前已有20種不同的量表來定義和評估衰弱綜合征，其中大多數工具包括了對5個方面的評估：

? 緩慢

? 虛弱

? 運動量少

? 疲憊

? 萎縮（肌肉質量減少）

客觀評估指標：

5m 步態(tài)速度測試（緩慢）

握柄/膝關節(jié)伸肌強度測試（虛弱）

疲憊/無力、體育運動及無意減重相關問卷

弗里德衰弱指標是應用最廣泛的量表之一，也是由上述5個標準構成，≥3/5個標準即可診斷衰弱。

一、老年心衰表型

心衰的表型可隨著年齡的增加而改變，這使老年人群的心衰診斷、預后及結局面臨挑戰(zhàn)。近年來，收縮性功能障礙的患病率有所下降，而射血分數降低型心衰的發(fā)生率則升高。而且，衰弱、多重用藥及共患病等老年性問題也更加普遍。同樣，典型的老年心衰患者的射血分數可能保留，合并多種非心臟疾病，且伴隨衰弱的情況。

二、衰弱與心衰

衰弱與心衰的相互作用是非常復雜的，且與老化明顯相關。近80%心衰患者的年齡在65歲以上，壽命每增加10年，人群的心衰發(fā)生率則翻倍；80歲以上者的發(fā)病風險增加20%?，F代研究正在使用有效的衰弱評估工具來定義衰弱對心衰診斷、預后和治療的影響。識別衰弱并用其指導管理可能會從根本上改善以患者為中心的預后。

心衰患者的衰弱與預后惡化明顯相關。衰弱患者缺乏生理儲備，這使得急性壓力可引起快速的功能性惡化與衰弱。除了死亡風險增加2倍以外，衰弱心衰患者的住院率更高，住院時間更長，再住院風險增加，且生活質量相關評分更低。有趣的是，已有證據表明綜合性衰老評估提示的多方位預后指標（包括功能、認知、社會支持、營養(yǎng)狀況及其他）對30天死亡風險的預測效果超過了心衰指數。這提示老年患者的預后受到了多方位因素的影響。

除了預后以外，衰弱還可使心衰的診斷與治療變得更加復雜。衰弱的癥狀可反映心衰的癥狀，表現出虛弱、疲憊與呼吸急促。推薦老年患者進行衰弱評估以區(qū)分癥狀。一旦診斷心衰，藥物治療也會因常見老年疾病而變得復雜。心衰藥物的副作用可能會加劇虛弱、頭暈及尿失禁，使患者發(fā)生暈厥或跌倒等不良事件。此外，老年患者多重用藥是已知的預后風險因素。由于臨床試驗中的老年患者相對較少，因此也缺乏相關的循證指南。所以，針對老年衰弱患者的標準心衰治療方案更少。但有數據提示衰弱的心衰患者較非衰弱患者從多學科管理獲益更多。這種多學科團隊包括了心臟病醫(yī)生、基礎醫(yī)療醫(yī)生及專業(yè)護士，旨在優(yōu)化藥物治療、改善過渡治療、提供教育、監(jiān)測心衰跡象和癥狀的發(fā)展。有證據提示運動項目可改善患者功能能力、生活質量、住院率及存活率。

三、病理生理機制

盡管我們認為心衰與衰弱能夠相互作用，但它們相關聯的病理生理機制尚不完全清楚。心衰患者發(fā)生衰弱的風險增加6倍，而衰弱患者的新發(fā)心衰風險也明顯增加。有學者認為這種關系是基于炎癥、代謝功能紊亂及激素調節(jié)異常的公共機制。C反應蛋白、細胞白介素-6及腫瘤壞死因子-α等炎癥標志物與心衰事件及衰弱癥狀（肌肉萎縮與虛弱）的發(fā)生都有關。衰弱與心衰還都與胰島素耐受、皮質醇模式異常和甾體激素缺乏相關。而且，炎癥、代謝紊亂與激素缺乏均會增加亞臨床心血管病風險，最終導致明顯的心血管病變及衰弱。

盡管衰弱與老化相關，但衰弱并不等于老化。隨著年齡的增加，人們的功能及生理缺陷也越來越多，但這些缺陷的程度對不同個體的影響差異較大。單純的實際年齡并不意味著患者易發(fā)生不良預后，由此推論，年輕個體也無法排除衰弱的可能性，尤其是對于慢性疾病患者。篩選慢性疾病本身相關的因素（功能能力減退、已患傳染性疾?。┦琼椘D難的任務。有學者認為，衰弱是由潛在的可逆性與不可逆性因素構成的。若心衰患者及時進行恰當的干預（晚期心衰治療、微創(chuàng)性瓣膜修復），則衰弱患者的疾病相關因素就可能被逆轉，最終逆轉衰弱表型。目前的多中心試驗正在對這一假設進行驗證。

四、衰弱及晚期心衰治療

晚期心衰的治療（LVAD、心臟移植）可能因固有衰弱及對臨床預后的擔憂而復雜化。一家大型移植中心進行的研究評估了擬行心臟移植者的衰弱情況，其中33%患者被確定為衰弱。衰弱與NYHA IV級癥狀、BM I較低、心臟充盈壓較高及心臟指數較低、認知損傷和抑郁相關。最有趣的是，衰弱與性別、年齡、LVEF或心衰持續(xù)時間無關；衰弱是全因死亡風險增加的獨立預測因子，肺移植患者中也有類似發(fā)現。因此，衰弱應作為晚期心衰患者治療評估中的一部分。

整體而言，衰弱的老年心衰患者應接受以患者為中心的目標導向治療。針對這類患者的治療計劃應把癥狀管理、功能狀態(tài)及生活質量改善放在存活率之前。綜合性評估是患者評估的主要部分，因為它能為患者的診斷、預后及管理提供有效信息。此外，以多方位健康改善為目標的多學科治療可能會改善健康相關生活質量及整體健康狀況。(來源：醫(yī)脈通)