●來源：丁香園

權(quán)衡利弊合理應(yīng)用非甾體類抗炎藥

●來源：丁香園

非甾體類抗炎藥（NSAID）是具有百年歷史的老藥，以阿司匹林為始祖，誕生了龐大的藥物家族，是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的藥物種類之一。

1. 老年和腎功能不全患者建議使用半衰期短的藥物；

2. 風險較低的患者，首選便宜藥物，并給予最小有效劑量和最短療程，嚴密監(jiān)測全血細胞計數(shù)、肝腎功能和血壓等指標；

3. NSAID 中小劑量用于退熱止痛，大劑量用于抗炎（骨骼肌肉炎癥）；

4. 止痛優(yōu)先考慮緩釋劑型。先選一種藥物逐漸加量，在足量2～3 周后無效可改用另一種藥物，有效逐步減量。

5. 不推薦兩種 NSAID 合用，增加風險而不增加臨床獲益。

6. 療程超過 1 個月的患者，隨著 NSAID 使用時間的增加，心血管和胃腸道風險明顯上升。此種情況下，建議選擇人工合成鎮(zhèn)痛藥如曲馬多或阿片類藥物替代，從而規(guī)避風險。

在應(yīng)用 NSAID 治療的過程中，需重視其心血管和胃腸道風險，并充分對患者進行風險分級。對于胃腸道和心血管疾病風險低的患者，使用非選擇性 NSAID（布洛芬、雙氯芬酸或萘普生）是合理的；對于胃腸道風險增加的患者，單用 COX-2 抑制劑塞來昔布和依托考昔或使用非選擇性 NSAID 加 PPI 是合理的。

如果患者胃腸道風險較高但心血管風險一般，布洛芬、雙氯芬酸加 PPI 或 COX-2 抑制劑加 PPI 是最佳選擇；如果患者胃腸道和心血管風險均較高，建議避免使用所有 NSAID ，或盡量短期、低劑量使用雙氯芬酸、萘普生、塞來昔布或依托考昔加 PPI 。

一般短期疼痛可在阿司匹林、對乙酰氨基酚和布洛芬中挑選；對創(chuàng)傷性劇痛和內(nèi)臟平滑肌痙攣引起的疼痛（痛經(jīng)除外）則建議使用中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥物；對急性疼痛，建議聯(lián)合使用對乙酰氨基酚與阿片類藥物，因為二者有協(xié)同作用，合用可以減少阿片類藥物的用量。美國老年學會公布的指南指出，對于持續(xù)疼痛患者來說，小劑量阿片類藥物要比長期使用 NSAID 的風險性更低。

非選擇 NSAID 的不良反應(yīng)：

胃腸道反應(yīng)如出血和潰瘍、腸胃不適，酮洛芬 ＞ 吡羅昔康 ＞吲哚美辛 ＞ 萘普生 ＞ 雙氯芬酸 ＞ 阿司匹林 ＞ 非諾絡(luò)芬 ＞ 布洛芬；

心血管風險：特異性 COX-2 抑制藥＞選擇性 COX-2 抑制藥＞非選擇性 COX 抑制藥；

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體液駐留（導致腿，腳，腳踝和手等部位的水腫）及電解質(zhì)異常，高血鉀、低血鈉；

腎功能不全：腎血管收縮導致急性腎功能衰竭，肝腎功能不全患者慎用 NSAID；

與速尿和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑有潛在的相互作用。

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所有的非選擇 NSAID 均具有相同類型副作用。選擇性 COX-2 抑制劑降低了腸道反應(yīng)和對血小板的作用，但是增加了心血管不良反應(yīng)的風險。

對于任何考慮開具選擇性 COX-2 抑制劑處方患者，應(yīng)評估其使用 NSAID(選擇性或非選擇性) 的必要性，這與對乙酰氨基酚相反。當沒有臨床上明顯的炎癥時，一種單純鎮(zhèn)痛劑可能已足夠，但是對于骨關(guān)節(jié)炎性疼痛，建議使用合適的 NSAID。其他患者單獨使用低效力阿片類鎮(zhèn)痛劑或與對乙酰氨基酚合用可能優(yōu)于使用 NSAID。