盧　君,涂序嫣

(贛州市婦幼保健院生殖健康科,江西　贛州　341000)

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腹腔鏡探查輸卵管通而不暢性不孕的臨床分析

盧君,涂序嫣

(贛州市婦幼保健院生殖健康科,江西贛州341000)

目的：探討腹腔鏡診治輸卵管通而不暢性不孕癥的臨床價值。方法：收集接受腹腔鏡探查術(shù)的107例輸卵管通而不暢性不孕癥患者的臨床資料，分析術(shù)中盆腔情況、術(shù)后治療轉(zhuǎn)歸及術(shù)后半年妊娠隨訪情況。結(jié)果：患者術(shù)后隨訪6個月，術(shù)后3月內(nèi)自然妊娠13例，術(shù)后4～6月人工授精妊娠42例，妊娠16例，自然妊娠14例。結(jié)論：對于碘油造影提示輸卵管通而不暢的不孕患者，腹腔鏡手術(shù)能明確診斷、改善盆腔環(huán)境及輸卵管通暢度，發(fā)現(xiàn)及處理盆腔病變，提高妊娠率，并為患者積極選擇助孕方式提供指導方向。

輸卵管通而不暢；不孕癥；腹腔鏡；妊娠

輸卵管因素占女性不孕原因的 1/2，包括輸卵管梗阻、輸卵管通而不暢等[1-2]。對于前者，多采用輸卵管手術(shù)或輔助生殖技術(shù)助孕，而對于后者，是否應該積極采取手術(shù)，尚無定論。本生殖中心選取2013年1月至2014年12月因輸卵管性不孕而行腹腔鏡探查術(shù)中輸卵管通而不暢的107例患者進行觀察并術(shù)后跟蹤隨訪，分析腹腔鏡手術(shù)對輸卵管通而不暢性不孕癥的診療價值?，F(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2013年1月至2014年12月本中心實施腹腔鏡手術(shù)病例中，選取造影提示雙側(cè)輸卵管通而不暢的不孕癥患者共107例，排除男方因素、排除子宮卵巢等其他不孕因素。年齡22～37歲，平均 (26.6±2.5) 歲; 不孕年限1～10年，平均(3.3±1.8)年; 原發(fā)性不孕癥48例(44.9%)，繼發(fā)性不孕癥59例 (55.1%)。經(jīng)子宮輸卵管造影檢查，證實為輸卵管通而不暢。造影劑采用碘佛醇，經(jīng)造影管注入造影劑后，子宮顯影，加壓后輸卵管相繼顯影，傘端可見部分造影劑溢出，20 min后延時片顯示盆腔彌散差，輸卵管內(nèi)見不同程度造影劑滯留，則診斷為輸卵管通而不暢。

1.2手術(shù)方法于月經(jīng)干凈3～7 天在腰硬聯(lián)麻下行腹腔鏡手術(shù)。觀察腹腔鏡術(shù)中盆腔及輸卵管情況，并根據(jù)具體情況分別施行相應處理：(1)用剪刀鈍、銳性分離盆腔粘連，伸展雙側(cè)輸卵管，恢復卵巢、輸卵管的解剖位置。(2)若輸卵管傘端不全梗阻，行傘端造口成形術(shù)。(3)合并其他情況如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、卵巢畸胎瘤等，分別行相應處理。(4)術(shù)后經(jīng)陰道行輸卵管美藍通液了解輸卵管通暢情況。(5)予0.9%生理鹽水加甲硝唑液反復清洗盆腔并根據(jù)盆腔輸卵管粘連情況選擇放置幾丁糖2 mL防粘連。術(shù)后抗生素預防感染3 d,禁止盆浴及性生活1個月,術(shù)后第2個月開始準備懷孕。隨訪術(shù)后12個月妊娠情況及其治療轉(zhuǎn)歸。

1.3觀察指標盆腔粘連程度從以下幾個方面觀察描述[3-5]：①雙側(cè)卵巢、輸卵管粘連程度、范圍和部位，子宮直腸陷凹和膀胱子宮返折腹膜的粘連情況；②輸卵管傘端閉鎖情況；③卵巢和輸卵管是否存在粘連；④子宮前、后壁粘連情況。將各項指標評分相加,分為輕、中、重度3組?？偡?～8分為輕度；總分9～16分為中度；總分17～24分為重度。

1.4統(tǒng)計分析采用SPSS 18.0軟件分析系統(tǒng),采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　果

2.1雙側(cè)輸卵管通而欠暢腹腔鏡術(shù)后妊娠率和盆腔粘連的關(guān)系如表1所示：輕度粘連患者術(shù)后的妊娠率比中度粘連患者高，中度粘連者較重度粘連患者術(shù)后妊娠率較高，差異具顯著性(P<0.05)。由此可見，盆腔粘連程度越輕，術(shù)后妊娠率越高。

2.2輸卵管情況與術(shù)后妊娠率關(guān)系輸卵管碘油造影提示雙側(cè)輸卵管通而欠暢者，通常輸卵管未堵塞或未完全堵塞，具有一定的自然受孕能力。表2顯示輸卵管外觀正常者，較輸卵管炎性增粗、迂曲者妊娠率高，而后者則較輸卵管傘端粘連狹窄者妊娠率較高，差異具顯著性(P<0.05)。

表1　盆腔粘連程度與妊娠率的關(guān)系

χ2=9.025 9，P=0.011 0。

表2　輸卵管情況與術(shù)后妊娠率的關(guān)系

χ2=7.929 4,P=0.019 0。

2.3原發(fā)不孕與繼發(fā)不孕術(shù)中情況及術(shù)后妊娠情況原發(fā)性不孕48例，繼發(fā)性不孕59例，總?cè)焉锫蔬_40.2%。表3提示兩組術(shù)后妊娠率差異有顯著性(見表3)。

表3　原發(fā)性不孕與繼發(fā)性不孕術(shù)后妊娠率比較/n,%

χ2=4.267 1,P=0.038 9

2.4術(shù)后3個月內(nèi)13例妊娠；術(shù)后3個月未妊娠給予人工受精42例，妊娠18例，妊娠率42.9%，未人工受精54例，妊娠11例，妊娠率20.4%，后兩者妊娠率差異有統(tǒng)計學意義(P=0.03)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸卵管系膜囊腫2例，子宮內(nèi)膜異位癥13例，盆腔結(jié)核2例，子宮肌瘤2例，畸胎瘤4例并進行相應處理。

3　討　論

輸卵管功能障礙是導致女性不孕癥的主要病因之一， 當輸卵管梗阻或通而不暢時，會影響精卵結(jié)合或受精卵到達宮腔從而導致不孕。對于輸卵管通而不暢原因可能有以下幾種：(1)輸卵管痙攣、推注造影劑的量、造影水平等都會導致一定的假陽性率；(2)急、慢性輸卵管黏膜炎和輸卵管周圍炎。輕度輸卵管黏膜炎使黏膜皺褶發(fā)生粘連，管腔變窄，或纖毛缺損影響輸卵管的通暢度。而輸卵管周圍炎主要造成輸卵管周圍粘連，輸卵管走行迂曲，粘連于闊韌帶、腸管表面及盆底，不利于排卵及孕卵的輸送，可引起不孕及宮外孕。既往患有附件炎、化膿性闌尾炎、結(jié)核性腹膜炎、肺結(jié)核、子宮內(nèi)膜異位癥，或有過不全流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、人工流產(chǎn)術(shù)后發(fā)燒、腹痛和產(chǎn)褥感染的患者，均有可能導致輸卵管通而不暢[6]。

輸卵管通而不暢既不能簡單的歸于堵塞也不能認定其功能障礙，讓治療無從下手。目前臨床上常寄希望于自然妊娠、或采用宮腔鏡插管通液、X線下導絲介入、反復通水等方法。機械疏通無法準確評估盆腔和輸卵管狀態(tài)，無法處理盆腔粘連及其他病變，也不能改善輸卵管功能，甚至對輸卵管黏膜有一定的損害。對于術(shù)后的治療策略，無決定性作用。

腹腔鏡手術(shù)是目前診斷輸卵管性不孕的金標準，集診斷和治療于一體，可直視盆腔、子宮、輸卵管的形態(tài)改變、粘連范圍，系統(tǒng)全面的評估輸卵管及盆腔功能，并對癥行粘連分離、輸卵管傘端成形等。鏡下輸卵管美藍通液能準確觀察輸卵管的通暢度、形態(tài)，準確評估輸卵管功能。輸卵管通而欠暢術(shù)后復孕率及預后與術(shù)中盆腔粘連程度、輸卵管病變程度，亦和原發(fā)及繼發(fā)性不孕相關(guān)。對于輕到中度的盆腔、輸卵管周圍粘連，腹腔鏡下能分離粘連，恢復輸卵管正常解剖結(jié)構(gòu)及蠕動功能，保證受精卵的輸送暢通，增加受孕成功率[7-8]。而重度盆腔粘連或輸卵管功能完全喪失，不建議等待，應結(jié)合患者年齡、不孕年限、卵巢功能等因素綜合考慮，盡早行輔助生育技術(shù)助孕，此時腹腔鏡手術(shù)的價值在于明確診斷，盡可能恢復卵巢的解剖位置，為IVF創(chuàng)造有利條件。

此外，腹腔鏡探查能處理其他影響受孕的盆腔疾病如輸卵管系膜囊腫、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔結(jié)核、子宮肌瘤、畸胎瘤等，提高妊娠率。腹腔鏡術(shù)后反復沖洗盆腔也能改善盆腔環(huán)境，增加受孕率。本研究表明，輸卵管通而不暢性不孕癥患者術(shù)后結(jié)合人工授精助孕，能明顯改善受孕率。

總之，輸卵管通而不暢的患者，腹腔鏡能改善盆腔環(huán)境、改善輸卵管功能，能發(fā)現(xiàn)并處理其他影響受孕的盆腔疾病，為最佳助孕策略提供依據(jù)，提高受孕率。術(shù)后半年內(nèi)為最佳受孕時機，可結(jié)合人工授精提高受孕率。若術(shù)后半年未孕，或不孕年限長、年齡大的患者，或腹腔鏡下盆腔粘連較重、輸卵管功能完全喪失者，宜盡早行IVF助孕。因此，對于輸卵管通而不暢性不孕癥，應積極采用腹腔鏡探查術(shù)作為常規(guī)的診療方法。

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R713.7

A

1001-5779(2016)04-0612-03

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.04.032

2015-09-21)(責任編輯：敖慧斌)