鄭天勝，陳金財，劉午陽，黃為民，何春耒，鐘艷春，劉祿林，葉勇軍

(贛南醫(yī)學(xué)院 　1.第一附屬醫(yī)院；2.2014級碩士研究生，江西　贛州　341000)

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PFNA與半髖置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床研究*

鄭天勝1，陳金財2，劉午陽1，黃為民1，何春耒1，鐘艷春1，劉祿林1，葉勇軍1

(贛南醫(yī)學(xué)院 1.第一附屬醫(yī)院；2.2014級碩士研究生，江西贛州341000)

目的：探討PFNA與半髖置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。方法：將96例股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者隨機(jī)分為PFNA內(nèi)固定組和半髖置換組，均為48例。PFNA內(nèi)固定材料選用AOPFNA內(nèi)固定系統(tǒng)，半髖置換選用史賽克公司人工股骨頭翻修假體。結(jié)果：兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間和術(shù)后18個月Harris評分均有差異(P<0.05)，PFNA內(nèi)固定組術(shù)中出血較少，手術(shù)時間較短，半髖置換組術(shù)中出血較多，手術(shù)時間較長，術(shù)后18個月Harris評分PFNA內(nèi)固定組高于半髖置換組。兩組住院時間無差異(P>0.05)。結(jié)論：PFNA內(nèi)固定組治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折較半髖置換組手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，療效滿意。

PFNA；半髖置換；轉(zhuǎn)子間骨折；老年人

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折常用的手術(shù)方法有半髖置換和內(nèi)固定兩大類；我們回顧性分析96例患者的臨床資料，探討PFNA(股骨近端防旋髓內(nèi)釘Proximal Femoral Nail Anti-rotation)內(nèi)固定和半髖置換治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料研究對象為2010年1月～2014年12月本科收治的96例股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者，均經(jīng)X線檢查確診。男59例，女37例。年齡65～95歲，平均76.8歲。骨折類型按照Evans-Jensen分類法，Ⅰ型24例，Ⅱ型29例，Ⅲ型43例。骨折原因：摔傷或墜落傷78例，交通傷18例。所有患者隨機(jī)分為PFNA內(nèi)固定組和半髖置換組，分組符合倫理學(xué)要求，每組為48例。

1.2材料PFNA內(nèi)固定材料選用AOPFNA內(nèi)固定系統(tǒng)，半髖置換選用史賽克公司人工股骨頭翻修假體。

1.3手術(shù)方法

1.3.1PFNA內(nèi)固定術(shù)患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，仰臥于骨科牽引床上，復(fù)位后將患肢與軀干保持內(nèi)收10～15°固定患肢以便操作。在大轉(zhuǎn)子頂端以上約5 cm作一約3～5 cm斜形切口。用開口器在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)開口，在插入點(diǎn)將導(dǎo)針鉆入股骨近端髓腔，透視證實(shí)導(dǎo)針在髓腔內(nèi)，沿導(dǎo)針將空心鉆頭鉆孔，手工插入PFNA主釘至合適深度。安裝130°瞄準(zhǔn)臂，將支持螺母牢固安裝在PFNA螺旋刀片保護(hù)套筒上。C臂機(jī)下鉆入導(dǎo)針，透視位置滿意后測量所需PFNA螺旋刀片長度，用電鉆沿導(dǎo)針鉆入空心鉆頭至合適深度。用錘子輕輕敲擊PFNA螺旋刀片直至限深處。順時針旋轉(zhuǎn)插入器使PFNA螺旋刀片處于鎖定狀態(tài)。在主釘遠(yuǎn)端依次鉆孔、測深、擰入靜態(tài)鎖釘。擰緊主釘尾帽，沖洗、關(guān)閉切口。術(shù)前、術(shù)后X線如圖1所示。

1.3.2半髖置換術(shù)采用腰硬聯(lián)合麻醉，取患側(cè)在上側(cè)臥位，采用髖關(guān)節(jié)直接外側(cè)入路，在大轉(zhuǎn)子處作長約8～10 cm縱行切口，切開髂脛束及深筋膜，部分切斷臀中肌，切除前外側(cè)關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸，平大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)及小轉(zhuǎn)子上1 cm鋸斷股骨頸，取出股骨頭，清除髖臼內(nèi)殘余組織。將大小轉(zhuǎn)子復(fù)位并用鋼絲綁扎固定，依次從小到大用髓腔銼擴(kuò)髓直至到滿意大小的股骨柄，安裝股骨頸試模，試用不同長度的股骨頸，選定合適的雙極人工股骨頭翻修假體，脈沖沖洗髓腔，安置股骨柄遠(yuǎn)端栓，調(diào)拌骨水泥，安裝骨水泥型股骨柄。再次檢查髖關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性，留置引流，重建臀中肌，逐層縫合切口。術(shù)前、術(shù)后X線如圖2所示。

圖1　PFNA內(nèi)固定術(shù)

圖2　半髖置換術(shù)

1.4術(shù)后處理常規(guī)術(shù)后護(hù)理，使用抗生素24～48小時，口服利伐沙班抗凝至術(shù)后10天。術(shù)后早期采取綜合治療措施預(yù)防下肢深靜脈血栓；1～2周坐輪椅下床活動。扶雙拐行走3～4個月后方可完全負(fù)重。

1.5數(shù)據(jù)處理記錄兩組病例住院時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后18個月Harris評分。數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0軟件行統(tǒng)計學(xué)處理,采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間和術(shù)后18個月Harris評分均有顯著性差異(P<0.05)，PFNA內(nèi)固定組術(shù)中出血較少，手術(shù)時間較短，半髖置換組術(shù)中出血較多，手術(shù)時間較長，術(shù)后18個月Harris評分PFNA內(nèi)固定組高于半髖置換組。兩組住院時間無顯著性差異(P>0.05 )(見表1)。

表1　PFNA內(nèi)固定組和半髖置換組患者術(shù)中及術(shù)后各指標(biāo)比較±s

3　討　論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多為高齡患者骨折，高齡患者多伴有心腦血管系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)疾病, 骨折后長期臥床具有致命的威脅。國外[1]有報道外傷導(dǎo)致的股骨轉(zhuǎn)子間骨折保守治療的1年死亡率可達(dá)20%。治療上應(yīng)盡量縮短臥床時間, 爭取早期下床活動，降低臥床并發(fā)癥。

PFNA是主要針對老年骨質(zhì)疏松患者研制而成的新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)，國外生物力學(xué)測試效果滿意[2]。Strauss等[3]對PFNA生物力學(xué)的研究結(jié)果顯示，螺旋刀片切割較傳統(tǒng)的螺釘固定系統(tǒng)抗剪切力明顯提高，被認(rèn)為同時具有抗旋轉(zhuǎn)和成角穩(wěn)定的作用。插入PFNA螺旋刀片壓緊松質(zhì)骨，抗切出力明顯提高，對于骨質(zhì)疏松患者尤其有利。適用于老年骨質(zhì)疏松性股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折、高位轉(zhuǎn)子下骨折和不能耐受長時間手術(shù)的患者，并允許其術(shù)后可以較早的活動和負(fù)重。半髖置換術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折也有報道療效滿意的，如朱書濤等[4]采用半髖置換術(shù)治療高齡不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折，負(fù)重活動早，并發(fā)癥少，功能恢復(fù)滿意，可明顯提高患者的生活質(zhì)量。劉德忠等[5]對半髖置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折進(jìn)行了平均5.6年的隨訪，認(rèn)為該術(shù)式治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折并發(fā)癥少，效果優(yōu)良。

半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)均是治療高齡患者轉(zhuǎn)子間骨折的有效方法[6]。對于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者，PFNA組優(yōu)于半髖關(guān)節(jié)置換組[7]。通過本組病例研究對比發(fā)現(xiàn)，PFNA內(nèi)固定組較半髖置換組手術(shù)時間短，術(shù)中出血少，且術(shù)后18個月Harris評分高于半髖置換組。作者分析其原因認(rèn)為，對于穩(wěn)定型骨折，用PFNA內(nèi)固定手術(shù)操作也較為簡單，療效確切。對于不穩(wěn)定型骨折，我們通過髓內(nèi)釘?shù)膶?dǎo)引作用配合手法復(fù)位都能順利復(fù)位，由于PFNA的防旋轉(zhuǎn)、防切割、防塌陷等優(yōu)點(diǎn)，都能穩(wěn)定骨折，順利愈合。半髖置換則仍然存在術(shù)中固定骨折、重建大小轉(zhuǎn)子的問題，而且重建大小轉(zhuǎn)子較為困難，而大小轉(zhuǎn)子的良好重建，直接關(guān)系到股骨假體柄置入的深度及股骨頭旋轉(zhuǎn)點(diǎn)平面的正確判斷，同時對臀中肌力量的發(fā)揮、髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及肢體的均衡有重要影響，術(shù)后18個月Harris評分半髖置換組低于PFNA組也可能與大小轉(zhuǎn)子間的重建不好有關(guān)系。需使用翻修股骨柄，擴(kuò)髓損傷較大，出血量多，耗時也較多，增加了手術(shù)風(fēng)險，術(shù)中本組術(shù)后發(fā)生DIC一例就是這種情況。

我們采取PFNA內(nèi)固定手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，減少了術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥，取得了更為良好的臨床療效。但臨床醫(yī)生應(yīng)警惕治療老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后隱性失血的狀況，重視圍手術(shù)期的管理與治療，特別是抗骨質(zhì)疏松[8]的治療，及時糾正貧血，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥。

[1]Xu Y，Geng D，Yang H，et al.Treatment of unstable proximal femoral fractures:comparison of the proximal femoral nail antirotation and gamma nail 3[J].Orthopedics，2010，33(7):473-478.

[2] ST RAU SS E, FRANK J,LEE J,et al.Helical blade versus sliding hipscew for treatment of unstable intertmchan tefic hip fractures: abiomechanical evaluation[J].Injury,2006，37(5): 984-989.

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[4]朱書濤，劉洋，張明輝，等.內(nèi)固定物與人工半髖關(guān)節(jié)置換治療高齡不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的療效分析[J].中國矯形外科雜志，2012，20(14):1272-1274.

[5]劉德忠，姜紅江，黃相杰.人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間骨折長期隨訪[J].中國矯形外科雜志，2013，21(16):1676-1678.

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A Study on Proximal Femoral Nail Antirotation Versus Hemiarthroplasty in the Teatment of Intertrochanteric Fractures for Elderly Patients

ZHENGTian-sheng1,CHENJin-cai2,LIUWu-yang1,HUANGWei-min1,HEChun-lei1,ZHONGYan-chun1,LIULu-lin1,YEYong-jun1

(1.TheFirstAffiliatedHospitalofGannanMedicalUniversity;2.2014-gradeMasterGraduateStudent,GannanMedicalUniversity,GanzhouJiangxi341000)

Objective:To study the effects of proximal femoral nail antirotation and hemiarthroplasty on intertrochanteric fractures.Methods: A retrospective study was performed in our institution, and 48 patients were treated with proximal femoral nail antirotation, and the rest underwent hemiarthroplasty. Inrermal fixators system of AO Company was used for the fixator of PFNA and the artificial thign bone of Stryker Company was used for hemiarthroplasty. Results:There were statistically significant difference between two groups in the operative parameters, especially the blood loss, operation time, and the Harris Hip Scores at 18 months after operation (P<0.05). Compared to the group of PFNA, the group of hemiarthroplasty experienced longer time, more blood lost, and worse Harris Hip Scores. There was no significant difference in hospital stays(P>0.05). Conclusion:For elderly patients with intertrochanteric fractures, PFNA was superior to hemiarthroplasty, demonstrated by shorter operation time, less bleeding, and better therapeutic effect.

Proximal femoral nail antirotation (PFNA);Hemiarthroplasty;Intertrochanteric fractures;Elderly patients

葉勇軍，男，副主任醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷外科方面的研究。E-mail：yyj770120@163.com

R683.42

A

1001-5779(2016)04-0594-03

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.04.026

2016-08-04)(責(zé)任編輯：敖慧斌)