溫新院,劉　勇，吳　韻，付　敏，楊　俊，鐘　瓊，陳新榮，魏　俊

(贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院疼痛科　贛南醫(yī)學院疼痛醫(yī)學研究所,江西　贛州　341000)

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CT引導雙側內臟大小神經無水乙醇阻滯術治療上腹部癌痛分析*

溫新院,劉勇，吳韻，付敏，楊俊，鐘瓊，陳新榮，魏俊

(贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院疼痛科贛南醫(yī)學院疼痛醫(yī)學研究所,江西贛州341000)

目的:觀察CT引導下雙側內臟大小神經無水乙醇阻滯術治療上腹部癌性疼痛的鎮(zhèn)痛效果及不良反應。方法:80例臨床確診上腹部惡性腫瘤患者，在CT引導下行雙側內臟大小神經無水乙醇阻滯術，觀察術前、術后1天、術后1月、術后3月患者的疼痛視覺模擬評分(VAS)和生活質量(QOL)評分，以及相關并發(fā)癥。結果:術后1天療效評估臨床治愈71例、顯效7例、有效2例、無效0例，總有效率100%，術后1天、1月、3月的VAS評分、生活質量(QOL)評分均較術前差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。術后各觀察點VAS評分有逐步上升趨勢，各組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)， QOL評分術后1天、1月、3月逐漸降低趨勢，各組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。術中、術后無1例患者發(fā)生嚴重并發(fā)癥。結論:CT引導下雙側內臟大小神經無水乙醇阻滯術治療上腹部癌性疼痛療效確切,安全性高。

內臟大小神經；癌痛；上腹部腫瘤； CT；無水乙醇

上腹部腫瘤由于局部神經結構特點及相關腫瘤特殊性，中晚期常導致劇烈疼痛，疼痛嚴重影響患者的營養(yǎng)攝取、睡眠、精神狀態(tài)和生存信心[1]。臨床上“三階梯”鎮(zhèn)痛方法,后期效果往往并不滿意，且患者因均為消化道臟器腫瘤，對阿片類依從性及胃腸道等并發(fā)癥耐受性差?？刂铺弁闯蔀榘┬蕴弁椿颊咧委熤兄匾M成部分，上腹部腫瘤的痛覺傳入纖維主要依靠內臟大小神經[2]，有效阻滯雙側內臟大小神經能達到良好鎮(zhèn)痛效果。2009年7月～2015年9月本科收治80例上腹部癌性疼痛患者，行CT引導下雙側內臟大小神經無水乙醇阻滯術，回顧總結分析，現(xiàn)報告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料2009年7月～2015年9月臨床隨機收治的上腹部癌性疼痛患者80例,男46例，女34例，年齡32～79歲，平均年齡(57±6.9)歲，其中胰腺癌39例，肝癌27例，胃癌14例，均伴有不同程度后腹膜轉移。

排除標準嚴重惡病質患者；嚴重心肺功能不全者，出血傾向或嚴重凝血功能不全者；精神異常患者。

1.2方法治療前常規(guī)檢查血常規(guī)和凝血功能、肝腎功能及電解質，術前3天起每天補液2 000 mL，晶體與膠體比為3∶1。全部治療均經患者或其委托人同意并簽署知情同意書。

術前禁食6小時，禁飲4小時，手術當天停用鎮(zhèn)痛藥。入CT介入室前開放雙管靜脈通道，取俯臥位，在T12～L1進行薄層橫斷掃描，目標點選擇T12/L1椎間盤上下雙側椎體前緣(椎前間隙)，在避免損傷腎臟、神經及大血管前提下選擇無骨組織阻擋通道，確定穿刺點、進針路線、進針方向和深度(圖1)，根據(jù)CT定位線做體表標記，0.5%利多卡因局部麻醉，21G*120 mm穿刺針先到雙側椎體后外緣，再退針角度稍偏外，經椎體外緣滑過達椎前間隙， CT 掃描證實穿刺針針尖位置無誤(圖2),回抽無血無液,雙側分別注射2%利多卡因4 mL+碘海醇1 mL混合液3～5 mL，CT再次掃描觀察造影劑在T12、L1椎前間隙、腹主動脈旁彌散(圖3)，并可向上下擴散，觀察10～15 min，患者常感上腹部疼痛緩解，雙側分別緩慢注射無水乙醇10～15 mL，再次CT掃描可見原造影劑擴散范圍增加，造影強度稀釋(圖4)，術中觀察血壓、心率變化，注意體液補充，術后嚴密監(jiān)測下送返病房。如有必要可經T12/L5椎間盤入路至椎前間隙注藥(圖5)。

術后患者俯臥2 h,連續(xù)監(jiān)測生命體征，注意低血壓、乙醇中毒可能，必要時對癥支持、納洛酮治療，術后第2天血壓平穩(wěn)后可指導下起床，注意體位性低血壓。

圖3　CT掃描觀察造影劑在椎前間隙、腹主動脈旁彌散

圖5　必要時可經T12/L1椎間盤入路穿刺

1.3療效評價標準觀察術前、術后1天、術后1月、術后3月患者的疼痛視覺模擬評分(VAS評分)、生活質量(QOL)評分[3]。術后1天療效評定：評分采用VAS加權計算方法，即疼痛減輕的百分數(shù)=(A-B)/A×100%,A 為治療前VAS，B為治療后的VAS。

療效判定標準(1)臨床治愈：疼痛減輕的百分比≥75%；(2)顯效：疼痛減輕的百分比在50%～75%；(3)有效：疼痛減輕的百分比在25%～50%；(4)無效：疼痛減輕的百分比≤25%。記錄相關并發(fā)癥。

2　結　果

2.1療效所有患者手術順利，術后1天療效評估臨床治愈71例、顯效7例、有效2例、無效0例，總有效率100%，術后1天、1月、3月的VAS評分、生活質量(QOL)評分均較術前差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(見表1)。術后各觀察點VAS評分有逐步上升趨勢，各組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)， QOL評分術后1天、1月、3月逐漸降低趨勢，各組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

表1　治療前后VAS評分和QOL評分

*與術前相比，P<0.01；☆與術后1天相比，P<0.01；

△與術后1月相比，P<0.01。

2.2并發(fā)癥無水乙醇注射后，患者均出現(xiàn)短暫性腰背部疼痛，一般注藥后2 h內自行緩解，只有8例患者感疼痛劇烈需注射鎮(zhèn)痛藥；6例患者術后出現(xiàn)不同程度腹瀉，給予對癥治療1周內癥狀緩解；8例患者術中注藥后出現(xiàn)低血壓，經過靜脈補充足量的液體及給予多巴胺后血壓平穩(wěn)；3例患者術后出現(xiàn)乙醇中毒癥狀，經給予納洛酮0.4 mg靜脈注射及補液后癥狀緩解。無1例出現(xiàn)頑固性低血壓、休克、心律失常、腎損傷、氣胸等嚴重并發(fā)癥。

3　討　論

疼痛是上腹部中、晚期腫瘤的最主要臨床癥狀，劇烈疼痛嚴重影響患者及其家屬的生活質量。臨床上對于中、重度癌性疼痛首選藥物是口服嗎啡,而嗎啡不可避免的不良反應如惡心、嘔吐、便秘、嗜睡、呼吸抑制以及耐藥性等[4]常導致患者不能耐受和堅持治療，且即使足量服用嗎啡，仍有10%～20%患者無法獲得滿意鎮(zhèn)痛效果。

內臟大神經、內臟小神經和內臟最小神經包含傳導胰腺、肝膽、胃、腎和結腸左曲以上的消化道的痛覺傳入纖維，這些臟器癌性疼痛主要通過這3條內臟神經傳導。而有半數(shù)人群缺失內臟最小神經，因此以上3條神經系統(tǒng)稱為內臟大小神經[2]。無水乙醇可以使神經內的脂蛋白和黏蛋白變性并“萃取”神經膜的膽固醇、磷脂和腦苷脂,使其變性壞死,失去傳導功能[5],從而阻斷了疼痛的傳導，因此，理論上行雙側內臟大小神經無水乙醇阻滯術治療上腹部癌性疼痛可起到確切療效。

本研究術后各時間點的VAS評分及QOL評分均較術前非常顯著改善(P<0.01), 總有效率100%，反映該技術方法確切有效。術后各觀察點VAS評分、QOL評分有逐步變化趨勢(P<0.01)，與患者腫瘤病情變化有關。無水乙醇注射后，對局部組織、神經有嚴重刺激，在之前推注利多卡因可減輕疼痛反應，但為減少對無水乙醇的稀釋影響療效，總量需控制，患者仍會出現(xiàn)不同程度短暫性腰背部疼痛；腹瀉、低血壓、乙醇中毒為常見術后并發(fā)癥，對癥支持可改善，主要需避免出現(xiàn)腎、大血管損傷、氣胸等嚴重并發(fā)癥。

臨床上腹部腫瘤疼痛常規(guī)行腹腔神經叢無水乙醇阻滯術[6]，解剖研究發(fā)現(xiàn)95%腹腔神經叢位于第12胸椎至第1腰椎體,位于腹主動脈上段前方，圍繞腹腔干和腸系膜上動脈的根部[7]。傳統(tǒng)腹腔神經叢無水乙醇阻滯術方法有經膈腳后入路[8]或經腹前壁途徑[9]，由于腹腔神經叢位于腹腔后壁，該部位阻滯穿刺技術要求高，血管、腹腔臟器損傷可能性更大，另上腹部腫瘤在中、晚期常容易后腹膜轉移，轉移病灶會影響無水乙醇擴散影響鎮(zhèn)痛效果。內臟大小神經無水乙醇阻滯術穿刺經后路只到椎前間隙，深度不超過大血管位置，不經膈腳入腹腔，安全性高，且椎前間隙不易受轉移病灶影響，更適合后腹膜轉移患者，術中觀測造影劑彌散范圍在T10～L2間，最高可到T8椎體。

本研究術中造影劑推注時會先從一側注藥，CT掃描觀測造影劑擴散情況，發(fā)現(xiàn)近3/5的患者對側造影劑擴散不佳，說明雙側進針注藥有必要性，避免了單側阻滯不完善。

穿刺針尖位置正確與否直接關系到安全性及療效， CT可以橫斷面成像以及薄層掃描，確保了穿刺的準確性，大大降低穿刺引起的并發(fā)癥；CT的分辨率高，可以清楚的顯示椎體、腎臟、膈腳、血管等結構，可以指導選擇穿刺點、進針角度、深度等，過程中可精確針尖到目標的距離、進針角度，準確顯示造影劑、乙醇的擴散范圍，指導乙醇的用量、評估效果。

本研究表明CT引導下雙側內臟大小神經無水乙醇阻滯術治療上腹部癌性疼痛的療效確切,安全性高，值得進一步推廣。

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魏俊,男，主任醫(yī)師。研究方向：疼痛醫(yī)學。E-mail： weijun5812@163.com

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10.3969/j.issn.1001-5779.2016.04.008

2016-06-30)(責任編輯：敖慧斌)