楊　俊,鐘　瓊，付　敏，陳新榮，溫新院，劉　勇，吳　韻，魏　俊

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院疼痛科　贛南醫(yī)學(xué)院疼痛醫(yī)學(xué)研究所，江西　贛州　341000)

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CT引導(dǎo)下彎針脊神經(jīng)后支射頻術(shù)治療頸椎軸性痛有效性的臨床研究*

楊俊,鐘瓊，付敏，陳新榮，溫新院，劉勇，吳韻，魏俊

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院疼痛科贛南醫(yī)學(xué)院疼痛醫(yī)學(xué)研究所，江西贛州341000)

目的：探討CT引導(dǎo)下彎針脊神經(jīng)后支射頻術(shù)治療頸椎軸性痛的有效性及安全性。方法：239例頸椎軸性疼痛患者隨機(jī)分為兩組，A組行脊神經(jīng)后支射頻熱凝術(shù)治療，B組采用口服藥物治療，隨訪期為半年。利用視覺模擬評分法 (VAS評分)評估疼痛變化及療效，并觀察相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果：A組射頻部位主要為頸2～頸5，其中74例開展同側(cè)或雙側(cè)相鄰2支節(jié)段射頻熱凝術(shù)(62.18%)。VAS評分對比，A組術(shù)后各觀察點(diǎn)均較術(shù)前有顯著降低(P<0.01)，B組術(shù)后均較術(shù)前有顯著降低(P<0.01)，A組術(shù)后各觀察點(diǎn)均較B組有顯著降低(P<0.01)；術(shù)后180 d 隨訪，A組優(yōu)良率和有效率為87.39%、96.63%，B組為23.89%、47.79%。13例患者術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)節(jié)段脊神經(jīng)后支支配區(qū)域范圍、形態(tài)不等的皮膚淺感覺輕度下降，發(fā)生率17.57%。結(jié)論：CT引導(dǎo)下的彎針射頻手術(shù)治療頸椎軸性痛具有定位精確、操作安全、有效、見效快及不良反應(yīng)較少的優(yōu)勢。

脊神經(jīng)后支；射頻；頸椎軸性痛；CT；彎針

射頻脈沖或熱凝術(shù)治療脊柱相關(guān)性疼痛已有少量文獻(xiàn)報(bào)道[1]，但該方法對于頸椎脊神經(jīng)后支有關(guān)的軸性疼痛治療的有效性安全性尚無客觀研究。本團(tuán)隊(duì)采用CT引導(dǎo)下頸椎脊神經(jīng)后支彎針射頻熱凝術(shù)治療頸椎軸性疼痛患者119例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　臨床資料

1.1一般資料自2011年12月至2015年6月共239例患者納入研究，均為頸椎脊神經(jīng)后支相關(guān)頸椎軸性疼痛患者，主要表現(xiàn)為頸、肩、背部疼痛不適，可伴有枕頂部放射痛。按數(shù)字隨機(jī)法分為兩組，A組119例，采用CT引導(dǎo)下脊神經(jīng)后支射頻術(shù)治療，B組120例，采用口服藥物治療。

納入標(biāo)準(zhǔn)(1)反復(fù)發(fā)作頸椎軸性疼痛，持續(xù)時(shí)間>3個(gè)月以上，不伴上肢根性疼痛及脊髓受壓癥狀，無明顯頭暈、胸悶； (2)VAS 評分>5分,影響患者的工作及日常生活質(zhì)量；(3)術(shù)前影像學(xué)檢查有明顯頸椎退變性表現(xiàn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)(1)頸椎MRI示有明顯椎間盤突出，伴上肢放射痛或脊髓損傷癥狀患者；(2)局部感染患者；(3)中、重度胃炎或消化道潰瘍患者；(4)交流困難不能良好配合局麻手術(shù)者；(5)有嚴(yán)重心肺功能不全者；(6)有出血傾向或嚴(yán)重凝血功能不全者；(7)精神異?；颊?。

1.2研究方法

1.2.1A組行CT引導(dǎo)下彎針脊神經(jīng)后支射頻術(shù)治療：根據(jù)患者癥狀部位及相應(yīng)脊神經(jīng)后支對應(yīng)解剖位置確定需射頻手術(shù)節(jié)段，如：枕頂部疼痛可選擇頸2背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻或聯(lián)合頸3脊神經(jīng)后支射頻熱凝術(shù)，頸肩部疼痛可選擇頸3+頸4(或頸4+頸5)脊神經(jīng)后支射頻熱凝術(shù)，后支射頻熱凝術(shù)相鄰節(jié)段最多不超過2節(jié)，可單側(cè)或雙側(cè)開展。

術(shù)前禁飲食，患者入無菌CT介入室，取俯臥位，胸部及腹下墊枕，上肢充分下垂置于手術(shù)床上，以減少肩關(guān)節(jié)對下位頸椎的遮擋， 暴露頸部手術(shù)野，監(jiān)測血壓、脈搏及血氧飽和度，常規(guī)碘伏消毒鋪巾。

頸2背根神經(jīng)節(jié)脈沖射頻術(shù)：CT薄層掃描，穿刺點(diǎn)定位頸2椎板上緣，目標(biāo)點(diǎn)為垂直進(jìn)針達(dá)寰樞關(guān)節(jié)間隙硬膜囊外側(cè)0.5～1 cm處，測穿刺點(diǎn)位置、穿刺角度、深度(圖1)。取10 cm×5 mm射頻彎針依進(jìn)針入路方案穿刺達(dá)目標(biāo)點(diǎn)(見圖2、圖3)，2 Hz 0.2 v運(yùn)動(dòng)神經(jīng)刺激可見針身跳動(dòng)，50 Hz 0.2～0.4 v感覺神經(jīng)刺激可誘發(fā)出C2神經(jīng)支配區(qū)放射性不適，明確位置正確，分別行42 ℃、45 ℃120 s二周期脈沖射頻。

圖1　術(shù)前頸2背根神經(jīng)節(jié)穿刺定位側(cè)穿刺點(diǎn)、角度、深度

圖2術(shù)中定位像示射頻針達(dá)寰樞關(guān)節(jié)間隙

圖3術(shù)中CT示射頻彎針達(dá)頸2背根神經(jīng)節(jié)目標(biāo)點(diǎn)

頸3～8脊神經(jīng)后支射頻熱凝術(shù)：CT薄層掃描，穿刺點(diǎn)定位相應(yīng)頸椎椎弓根上緣平面上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣，測穿刺點(diǎn)位置、穿刺角度、深度(圖4)。分別取10 cm×5 mm射頻彎針依進(jìn)針入路方案穿刺達(dá)目標(biāo)點(diǎn)，CT掃描確定射頻針尖不越過關(guān)節(jié)突前緣(見圖5、圖6)，避免損傷脊神經(jīng)前支。2 Hz 0.2～0.4 v運(yùn)動(dòng)神經(jīng)刺激可見針身跳動(dòng)，2 Hz 1.5 v運(yùn)動(dòng)神經(jīng)刺激無頸前或上肢肌肉跳動(dòng)，50 Hz 0.2～0.4 v感覺神經(jīng)刺激可誘發(fā)出相應(yīng)脊神經(jīng)后支支配區(qū)放射性不適，與患者平時(shí)疼痛部位相符(如不同，放棄該后支射頻)，注射2%利多卡因0.2 mL，分別給予78 ℃、80 ℃，120 s 2周期射頻熱凝。術(shù)畢，拔針，送返病房。

1.2.2B組給予口服雙氯芬酸鈉緩釋片(中國藥科大學(xué)制藥)50 mg Bid，連續(xù)服藥2周。記錄用藥不良反應(yīng)。

圖4　術(shù)前脊神經(jīng)后支定位側(cè)穿刺點(diǎn)、角度、深度

圖5術(shù)中CT示射頻針達(dá)相應(yīng)頸椎椎弓根上緣平面上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣

圖6術(shù)中CT示射頻彎針達(dá)脊神經(jīng)后支目標(biāo)點(diǎn)

1.3觀察指標(biāo)觀察2組患者在術(shù)后及術(shù)后1天、15天、30天及180天VAS評分；術(shù)后180天療效評定：采用VAS評分加權(quán)計(jì)算方法，即疼痛減輕的百分?jǐn)?shù)=(A-B)/A×100%，A 為治療前VAS，B為治療后的VAS。

療效判定標(biāo)準(zhǔn)(1)臨床治愈(優(yōu))：疼痛減輕的百分比≥75%；(2)顯效(良)：疼痛減輕的百分比在50%～75%；(3)有效(可)：疼痛減輕的百分比在25%～50%；(4)無效(差)：疼痛減輕的百分比≤25%。觀察相關(guān)并發(fā)癥。

2　結(jié)　果

A組119例、B組120例，其中B組7例因服藥后胃部不適退出研究，最終完成研究病例232例，男性127 例，女性 105例，平均年齡(42.5±15.2)歲， 兩組資料在年齡、性別及術(shù)前VAS評分無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

A組射頻部位主要為頸2～頸5，其中74例開展同側(cè)或雙側(cè)相鄰2支節(jié)段射頻熱凝術(shù)(62.18%)。

VAS評分治療前后對比，A組術(shù)后各觀察點(diǎn)均較術(shù)前有顯著降低(P<0.01)，B組術(shù)后均較術(shù)前有顯著降低(P<0.01)，A組術(shù)后各觀察點(diǎn)均較B組有顯著降低(P<0.01)(見表1)；術(shù)后180 d 隨訪，A組優(yōu)良率和有效率為87.39%、96.63%，B組為23.89%、47.79%(見表2)。

表1　兩組治療前后 VAS 評分

表2　術(shù)后180 d療效觀察

注：2組優(yōu)良率比較χ2=95.079，P<0.01。

13例術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)節(jié)段脊神經(jīng)后支支配區(qū)域范圍、形態(tài)不等的皮膚淺感覺輕度下降，均為射頻熱凝相鄰2支患者，發(fā)生率17.57%，頸部運(yùn)動(dòng)及支撐無影響；無血腫、脊髓損傷及感染等并發(fā)癥。 B組15例患者服藥后出現(xiàn)胃部不適、納差等癥狀，其中8例給予奧美拉唑(南京長奧制藥有限公司)20 mg Bid后癥狀緩解，停藥后癥狀消失，另7例終止治療。

3　討　論

頸部軸性疼痛主要為頸枕背部疼痛，頸部活動(dòng)受限，頸肌僵硬,癥狀和體征都局限于頸枕部及背部，目前生活習(xí)慣變化使該類患者有上升趨勢，常規(guī)對頸部軸性疼痛的治療手段非常局限，只能藥物及局部理療、按摩等治療，但療效都非常局限，容易反復(fù)。1978年，Schaefer首先發(fā)表X線引導(dǎo)關(guān)節(jié)突周圍神經(jīng)射頻熱凝治療慢性頸、腰部疼痛以來[2]，不斷有研究關(guān)注射頻技術(shù)在治療頸椎小關(guān)節(jié)源性及頸部軟組織疼痛中的應(yīng)用[3]，尤其針對脊神經(jīng)后支的射頻技術(shù)[4]。由于頸椎解剖結(jié)構(gòu)的特殊性及重要性，如何術(shù)中避免脊髓等損傷；脊神經(jīng)后支細(xì)小如何精確定位，術(shù)中如何準(zhǔn)確到位；如何確定所需手術(shù)脊神經(jīng)后支，效果如何，如何保證療效等需進(jìn)一步研究。

近年來的研究發(fā)現(xiàn)頸肩背部疼痛病因與脊神經(jīng)后支椎管外的解剖特點(diǎn)有關(guān)，脊神經(jīng)后支穿行的骨纖維孔，脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支穿行的骨纖維管和局部肌肉組織，頸項(xiàng)部肌肉的腱性組織痙攣、粘連是造成相應(yīng)神經(jīng)卡壓的解剖學(xué)基礎(chǔ)[5]。Aprill報(bào)道128例慢性頸痛患者有82例(64%)通過封閉頸脊神經(jīng)后支可緩解疼痛[6]。故脊神經(jīng)后支在頸部軸性疼痛的病因及治療過程中有極其重要作用。

結(jié)果顯示， A 組優(yōu)良率明顯優(yōu)于B組，A組13例(占相鄰2支射頻病例17.57%)術(shù)后出現(xiàn)手術(shù)節(jié)段脊神經(jīng)后支支配區(qū)域范圍、形態(tài)不等的皮膚淺感覺輕度下降，均為射頻熱凝相鄰2支患者，頸部運(yùn)動(dòng)及支撐無影響，可能和局部神經(jīng)解剖尤其皮支支配區(qū)域分布有關(guān)，陳仲等研究認(rèn)為腰脊神經(jīng)后支相鄰3節(jié)段交叉支配同一區(qū)域，同時(shí)射頻熱凝相鄰2節(jié)段后支神經(jīng)無影響[7]，頸部后支神經(jīng)分布與腰段可能存在差異，尚需進(jìn)一步基礎(chǔ)研究明確。

本研究術(shù)前根據(jù)患者癥狀部位及相應(yīng)脊神經(jīng)后支對應(yīng)解剖位置確定需射頻手術(shù)節(jié)段，術(shù)中CT掃描示射頻針尖到位后，行感覺神經(jīng)刺激誘發(fā)出相應(yīng)脊神經(jīng)后支支配區(qū)放射性不適，與患者平時(shí)疼痛部位相比較是否相符，如相符，行射頻，如不同，放棄該后支射頻。術(shù)前不考慮行脊神經(jīng)后支局麻藥阻滯試驗(yàn)，一是以上方法可以解決治療部位選擇問題；二是如涉及多支后支病變，甄別較為困難；其次局麻藥的局部作用可能導(dǎo)致假陽性；另增加患者創(chuàng)傷及醫(yī)療開支。國內(nèi)廖翔等研究有類似觀念[1]。

CT引導(dǎo)下該技術(shù)方法與常規(guī)X線引導(dǎo)不同，目標(biāo)點(diǎn)更加具體，可在術(shù)前精準(zhǔn)測定穿刺點(diǎn)、角度及深度，術(shù)中可清晰顯示針尖、目標(biāo)點(diǎn)及脊髓等相應(yīng)位置關(guān)系，精確調(diào)整、逐步進(jìn)針，可最大限度避免誤損傷并準(zhǔn)確到位。

頸脊神經(jīng)后支目標(biāo)區(qū)域極為狹小，穿刺要做到準(zhǔn)確到位有較大難度，常需多次調(diào)整穿刺針才能到達(dá)解剖位置，但如神經(jīng)測試不理想需反復(fù)調(diào)整，直針穿刺調(diào)整不易到位，可控性差，增加局部損傷和患者痛苦，選用射頻彎針可利用其尖端彎曲角度、方向，做到小范圍精準(zhǔn)調(diào)控；其次由于脊神經(jīng)后支在關(guān)節(jié)突外緣弧形骨面后行，必要時(shí)彎針弧面與其可良好契合，增加射頻效果；另射頻時(shí)利用針尖彎曲特點(diǎn)，多角度旋轉(zhuǎn)針尖，可加大裸露針尖射頻作用范圍，因此彎針較直針有明顯優(yōu)勢。

術(shù)中注意頸2背根神經(jīng)節(jié)穿刺過程中要嚴(yán)格控制進(jìn)針的方向不能偏內(nèi)，同時(shí)控制進(jìn)針深度，首次穿刺時(shí)深度不能超過皮膚到椎管后緣距離，CT掃描位置正確后才能進(jìn)一步深入，因該部位寰樞關(guān)節(jié)間隙較大，脊髓無骨性組織保護(hù)，且進(jìn)針時(shí)由于患者頸部位置，皮膚進(jìn)針點(diǎn)移位，針尖極易誤入椎管，損傷脊髓，造成后果嚴(yán)重的醫(yī)源性損傷；對一些1°的頸椎滑脫或存在不穩(wěn)患者，如果僅僅只有頸部軸性疼痛而無四肢根性神經(jīng)癥狀及脊髓損害，選擇行病椎及上一節(jié)段脊神經(jīng)后支的射頻是一種不錯(cuò)的治療方式。

CT引導(dǎo)下彎針脊神經(jīng)后支射頻術(shù)治療頸椎軸性痛定位精確，安全、有效，手術(shù)并發(fā)癥少，較傳統(tǒng)治療方法明顯優(yōu)勢，遠(yuǎn)期效果尚待進(jìn)一步研究。

[1]廖翔,蔣勁,熊東林,等.頸椎脊神經(jīng)后支射頻熱凝術(shù)有效性的隨機(jī)對照研究[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2011,17(12):732-735.

[2]Schaerer JP.Radiofrequency facet rhizotomy in the treatment of chronic neck and low back pain[J]．Int Surg,1978,63:53-59．

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A Clinical Study on CT Guided Looper Radiofrequency Percutation in the Treatment of Cervical Axial Pain of Cervical Dorsal Rami

YANGJun,ZHONGQiong,FUmin,CHENXin-rong,WENXin-yuan,LIUYong,WUYun,WEIJun

(DepartmentofPain,TheFirstAffiliatedHospitalofGannanMedicalUniversity;InstituteofPainMedicine,GannanMedicalUniversity,GanzhouJiangxi341000)

Objective:To study the efficacy and safety of percutaneous radiofrequency thermocoagulation of the medial branches of the cervical dorsal rami in patients with cervical axial pain. Methods: Two-hundred and thirty-nine patients with cervial axial pain were enrolled into this study and were radomly divided into two groups.Group A was treated with looper radiofrequency percutation and Group B was treated with drug only. Both groups were recorded for six months. The pain changes and efficacy were assessed by VAS scores . Side effects and complications were recorded. Results: The RF part of the Group A was mainly located at neck 2～5,and 74 patients were treated by radiofrequency thermal coagulation in the ipsilateral or bilateral adjacent two segments (62.18%). In comparison to scores before treatment, VAS scores of Group A and Group B decreased significantly at various time points after treatment, respectively (P<0.01).VAS scores of Group A were significantly lower than those of Group B at various time points after treatment (P<0.01).Postoperative follow-up at 180 days after treatment showed that the excellent rates and effective rates of Group A were: 87.39% and 96.63% and Group B were 23.89% and 47.79%, respectively. After operation, the area of the posterior branch of spinal nerve in the postoperative period and skin shallow feeling slightly decreased in 13 patients, with incidence rate at 17.57%. Conclusion: CT Guided Looper Radiofrequency Percutation for the Treatment of Cervical Axial Pain of Cervical Dorsal Rami has some advantages including precise location, good safety, high and quick efficacy, and few complications.

Cervical ramus posterior neuorum spinalium; Looper; Radiofrequency theromocoagulation; Cevial axial pain; CT; Curved needle

2012年贛州市指導(dǎo)性科技計(jì)劃項(xiàng)目

魏俊,男，主任醫(yī)師。研究方向：疼痛醫(yī)學(xué)。E-mail:weijun5812@163.com

R741.05

A

1001-5779(2016)04-0519-04

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.04.005

2016-06-30)(責(zé)任編輯：敖慧斌)