馬云濤　田宏偉　王芳　包亞兵　車樣　王曉鵬　蘇河

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與傳統(tǒng)開腹手術(shù)比較治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床研究

馬云濤田宏偉王芳包亞兵車樣王曉鵬蘇河

目的：探討腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡雙鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床療效。方法：收集2012年3月至2015年3月膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者70例，將患者隨機(jī)分為雙鏡聯(lián)合組38例，開腹手術(shù)組32例。觀察并比較兩組患者臨床療效。結(jié)果：70例手術(shù)均獲成功。其中雙鏡聯(lián)合組在胃腸功能恢復(fù)時間、住院天數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：雙鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石具有損傷小、術(shù)中出血少、疼痛反應(yīng)輕、住院時間短及術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，臨床上值得推廣。

膽道鏡；腹腔鏡；膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石

膽囊結(jié)石是我國常見的疾病之一，其發(fā)病率達(dá)到了10%～15%，在一些高脂飲食習(xí)慣的地區(qū)，膽囊結(jié)石的發(fā)病率可達(dá)到30%［1］，據(jù)統(tǒng)計(jì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的比例為9.2%～28.0%［2］。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的傳統(tǒng)治療手段是開腹手術(shù)，即同時進(jìn)行膽囊切除、膽道切開探查以及T管引流，這種治療方法具有創(chuàng)傷大、膽汁大量流失、生理功能紊亂等缺點(diǎn)。在腹腔鏡治療膽囊結(jié)石的基礎(chǔ)上，聯(lián)合膽道內(nèi)鏡治療膽總管結(jié)石，這種新的聯(lián)合治療策略具有微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，是一種新的突破。該研究針對近年我院應(yīng)用膽道內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的情況，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，確定其優(yōu)勢，為雙鏡聯(lián)合的應(yīng)用奠定基礎(chǔ)，現(xiàn)將該臨床研究報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年3月至2015年3月在甘肅省人民醫(yī)院收治的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者70例，所有患者均具有腹部疼痛病史，且無上腹部外科手術(shù)史，無肝硬化門靜脈高壓史及肝內(nèi)、外膽管狹窄，無感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)核磁膽道成像（MRCP）、腹部超聲、CT等檢查手段確診。根據(jù)患者的意愿，將所有患者隨機(jī)分為兩組，其中開腹手術(shù)組32例，男性20例，女性12例，平均年齡為（44.8±5.4）歲；膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)組38例，其中男性23例，女性15例。平均年齡為（45.3±3.6）歲。兩組患者年齡、性別、病程、結(jié)石發(fā)生情況等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1　兩組患者一般資料的比較

1.2手術(shù)方法

1.2.1傳統(tǒng)開腹手術(shù)。傳統(tǒng)開腹手術(shù)組采用全身麻醉，經(jīng)右側(cè)腹直肌取長約10 cm切口，常規(guī)切除膽囊。在膽總管前壁偏左側(cè)切開長約1.0 cm切口，試用取石鉗先取石，再置入膽道鏡探查膽總管，檢查膽道并清理結(jié)石。還需采用膽道鏡探查肝內(nèi)膽管有無結(jié)石、膽總管上下段是否通暢、oddi括約肌收縮功能等，并行注水試驗(yàn)證實(shí)膽總管遠(yuǎn)端膽管通暢無阻力。在確認(rèn)無殘余結(jié)石后置入T管，用薇喬可吸收縫線縫合全層膽總管壁，并經(jīng)T管注入氯化鈉鹽水證實(shí)有無滲漏。沖洗腹腔后放置腹腔引流管自右側(cè)腹壁引出，固定T管以及原引流管，逐層關(guān)腹。術(shù)后3～5天拔出腹腔引流管，術(shù)后4～6周后行T管造影，若膽總管下端通暢無異常，開放T行管半天后即可拔除T管。

1.2.2腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)。微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)采用全身麻醉，行多孔法進(jìn)行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡切開膽管取石術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）。第1孔：臍孔主觀察孔，用于放置10mm的套管及腹腔鏡；第2孔：右肋緣下腋前線，穿入5mm套管，助手操作孔以術(shù)后放置腹腔引流管；第3孔：右側(cè)肋緣下腋中線處，副操作孔，由此孔放置T型引流管（因右肋緣下鎖骨中線處離膽管較近，有利于術(shù)后膽道鏡檢查與取石）；第4孔：劍突下10mm處，主操作孔，從此孔操作縫合膽總管較為方便。放置腹腔鏡后全面檢查腹腔，觀察肝、膽囊，膽總管情況，解剖膽囊三角，暴露膽囊動脈以及膽囊管，用可吸收夾處理加閉。順行或逆行剝離膽囊，取出膽囊。膽囊切除后，充分暴露膽總管，膽總管前壁進(jìn)行穿刺，抽出膽汁，確認(rèn)膽總管后，切開膽總管前壁。自劍突下置入膽道鏡，在腹腔鏡監(jiān)視器的引導(dǎo)下，循膽總管切口進(jìn)入膽總管內(nèi)進(jìn)行觀察膽總管內(nèi)結(jié)石位置、大小等，直接網(wǎng)籃取石或碎石后再次取石，此時需要注意的是了解膽總管的情況，要盡可能地取凈結(jié)石。如結(jié)石位于腹壺部，取石藍(lán)難以打開取石，則將結(jié)石推入十二指腸。膽總管內(nèi)置T管引流，縫合膽總管切口，放置并理清各種引流管，必要時標(biāo)記。術(shù)后進(jìn)行觀察，擇期拔管。

1.3觀察指標(biāo)對比兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況，包括術(shù)后通氣時間、術(shù)后住院時間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥（膽道出血、膽管炎、胰腺炎、膽漏等）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理全部數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料兩組均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)時間、術(shù)后住院時間以及胃腸功能恢復(fù)時間的比較比較傳統(tǒng)開腹手術(shù)組與兩鏡聯(lián)合手術(shù)組患者的手術(shù)時間，開腹手術(shù)組的平均手術(shù)時間為（141.5± 5.3）min，兩鏡聯(lián)合組的平均手術(shù)時間為（133.4±6.8）min，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。但是，腹腔鏡和膽道鏡聯(lián)合組患者的平均胃腸功能恢復(fù)時間（20.1± 4.6）h、住院天數(shù)（6.8±1.9）d均比傳統(tǒng)開腹手術(shù)組的胃腸功能恢復(fù)時間（60.7±2.1）h和住院天數(shù)（13.4±5.2）d短，二者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者相關(guān)時間比較

2.2兩組患者術(shù)中出血量及補(bǔ)液量比較比較兩組患者術(shù)中的出血量及補(bǔ)液量，雙鏡聯(lián)合組患者的術(shù)中平均出血量（30.5±3.8）m l以及術(shù)中的補(bǔ)液量（2500± 400）m l均少于開腹手術(shù)組（81.8±3.6）m l、（3500±600）ml，二者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較比較兩組患者術(shù)后常見并發(fā)癥如膽漏、脂肪液化、膽汁反流性胃炎及切口感染的發(fā)生率，兩樣本率的比較采用四格表卡方檢驗(yàn)，雖然每一種并發(fā)癥的比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但膽道鏡和腹腔鏡聯(lián)合組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為10.53%（4/38），低于開腹組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率31.25%（10/32），統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異有意義（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較［例（%）］

3　討論

該研究通過對比分析腹腔鏡和纖維膽道鏡聯(lián)合組與傳統(tǒng)開腹手術(shù)組治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，證實(shí)雙鏡聯(lián)合的手術(shù)方法具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢：第一，結(jié)石清除率高達(dá)92.6%～100.0%，效果與乳頭括約肌切開取石術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）相當(dāng)；第二，創(chuàng)傷小，患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快，術(shù)中的出血量和補(bǔ)液量少；第三，由于保留了oddis括約肌的功能完整，從而大大降低了術(shù)后的總體并發(fā)癥［3，4］；第四，患者住院天數(shù)減少，且術(shù)后所用的液體量也少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可以降低治療費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)。因此，雙鏡聯(lián)合可以用于治療膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石，應(yīng)成為適合患者的首選處理措施［5，6］。

通過該研究，我們總結(jié)了一些手術(shù)經(jīng)驗(yàn)：①膽總管探查切口定位，一般位于十二指腸上膽總管前壁，這樣有利于膽道鏡沿膽總管上下端取石以及探查［7］，在切開膽總管時注意膽總管網(wǎng)狀血管，小動脈出血較難止血。②T管留置位置及長度：T管長短臂以及型號大小需根據(jù)膽總管的擴(kuò)張情況以及炎癥情況決定，T管放置后，行薇喬全層縫合，注水試驗(yàn)觀察縫合緊密程度以及是否有滲漏，術(shù)后常規(guī)腹腔引流。③術(shù)中縫合技術(shù)：縫合時進(jìn)針距離切口邊緣應(yīng)適中，過大易引起膽管狹窄，過小及針間距離過大易引起膽汁漏。并且針間距適當(dāng)?shù)囊盐蘸茫?］。本研究證實(shí)進(jìn)針距離距切口邊緣約2mm，針間距為3mm最佳。

綜上所述，對于膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者，聯(lián)合應(yīng)用腹腔鏡和膽道鏡微創(chuàng)治療是一種切實(shí)可行，并且安全可靠的方法，有ERCP不可替代的處理膽總管結(jié)石的作用，而且可降低手術(shù)后的并發(fā)癥，患者恢復(fù)快，花費(fèi)少，因此值得臨床外科手術(shù)的推廣和借鑒。

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A

1004-2725（2016）06-0426-03

甘肅省衛(wèi)生行業(yè)科研計(jì)劃項(xiàng)目（項(xiàng)目編號：GWGL2010-9）

730000甘肅 蘭州，甘肅省人民醫(yī)院普外科（馬云濤、田宏偉、車樣、王曉鵬、蘇河）；730000甘肅 蘭州，蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院（王芳）；735100，甘肅 嘉峪關(guān)，嘉峪關(guān)市中醫(yī)醫(yī)院普外科（包亞兵）

蘇河，E-mail：suhe1965@hotmail.com