李惠芬

（河北省張家口市肺科醫(yī)院內(nèi)科， 河北 懷來 075440）

低分子肝素鈣聯(lián)合利美達松靶向治療改善ARDS療效及預(yù)后的研究

李惠芬

（河北省張家口市肺科醫(yī)院內(nèi)科， 河北 懷來 075440）

目的：在治療急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）過程中，使用低分子肝素鈣聯(lián)合利美達松促使藥物靶向作用于病灶炎性組織，觀察治療效果及預(yù)后。方法：選擇ARDS患者44例，其中對照組21例，在常規(guī)吸氧、抗生素、化痰等措施的基礎(chǔ)上，給予低分子肝素0.6mL皮下注射2次/d；研究組在對照組的基礎(chǔ)上，給予低分子肝素鈣聯(lián)合利美達松治療，即在對照組的基礎(chǔ)上增加利美達松8mg入壺2次/ d，對比兩組患者PaO2和PaCO2治療前后的變化、肺泡-動脈氧分壓差和肺血分流率的變化、治療過程中病死病例和插管病例的比例，分析其治療效果和預(yù)后。結(jié)果：研究組和對照組治療后24h、48h時，PaO2和PaCO2改善組間.時點間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義P＜0.05；研究組和對照組治療后肺泡-動脈氧分壓差和肺血分流率改善差異有統(tǒng)計學(xué)意義P＜0.05；研究組治療過程中病死病例和插管病例明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義P＜0.05。結(jié)論：低分子肝素鈣聯(lián)合利美達松靶向治療于ARDS病例時，能明顯提高治療效果，改善預(yù)后，具有可靠的臨床價值。

ARDS； 低分子肝素鈣聯(lián)合利美達松； 靶 向

呼吸窘迫綜合征（ARDS）是呼吸內(nèi)科急癥，當(dāng)發(fā)生了嚴(yán)重的低氧血癥時，病死率高，預(yù)后差［1］，臨床上，通過低分子肝素鈣消融肺血管微血栓，并利用利美達松對炎癥反應(yīng)的趨向作用［2］，達到靶向治療效果，具有很好的治療作用，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源：選擇張家口市肺科醫(yī)院2013年6月至2015年6月收治的ARDS患者44例，按治療方案分為對照組21例，研究組23例，對照組中男13例，女8例，年齡34～69歲，平均（45.0±11.1）歲，體質(zhì)量（65. 1±3.3）kg，肺損傷評分（2.8±0.9）分，研究組中男14例，女9例，年齡33～69歲，平均（45.4±12.1）歲，體質(zhì)量（65.8±3.4）kg，肺損傷評分（2.9±0.8）分，對照組中重癥肺炎者9例，多發(fā)傷者3例，重癥胰腺炎者4例，大手術(shù)后者5例；研究組中重癥肺炎者8例，多發(fā)傷者4例，重癥胰腺炎者5例，大手術(shù)后者4例。所有入選對象已經(jīng)排除妊娠、3d內(nèi)使用過抗凝藥、有出血性疾病等。對照組和研究組患者的病情、病程對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：研究對象符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會關(guān)于ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，即在原發(fā)疾病基礎(chǔ)上，急性發(fā)病，呼吸急促和窘迫，嚴(yán)重低氧血癥，PaO2/FiO2＜300 或200，胸部拍片可見雙肺浸潤性陰影，肺毛細(xì)血管楔壓≤18mmHg，臨床上可以除外心源性肺水腫。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：以下病例不作為研究對象，正在妊娠或哺乳期病例，有過器官移植病史者，血小板計數(shù)低于30×109L-1，有嚴(yán)重腦外傷、腦動脈瘤、動靜脈畸形病史及消化道出血者，嚴(yán)重肝功能損傷的。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組：積極治療原發(fā)疾病基礎(chǔ)上，常規(guī)給予強效廣譜抗生素，糾正水電解質(zhì)平衡，給予合理的腸外營養(yǎng)支持，機械通氣保護肺，靜脈和霧化給予化痰藥物，防治并發(fā)癥的綜合治療措施等。在此基礎(chǔ)上給予低分子肝素鈣（深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20040119）0.6mL皮下注射2次/d。

1.4.2 研究組：在對照組基礎(chǔ)上，給予利美達松（即地塞米松棕櫚酸酯注射液，三菱制藥公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字J20100113）8mg入壺2次/d。

1.5 觀察指標(biāo)：記錄治療7d過程中的指標(biāo)：①動脈血氧分壓PaO2和動脈二氧化碳分壓PaCO2；②計算肺泡-動脈氧分壓差PA-aDO2和肺血分流率Qs/Qt，肺泡-動脈氧分壓差=（吸入氧分壓-動脈血二氧化碳分壓× 1.25）-動脈血氧分壓；肺血分流率=（肺泡-動脈氧分壓差×0.0331）/肺泡-動脈氧分壓差×0.0331+（動脈血氧含量-靜脈血氧含量）；③病死病例和插管病例。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理：所得數(shù)據(jù)輸入SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料用±s表示，計數(shù)資料用%表示，采用獨立樣本t檢驗、重復(fù)測量設(shè)計資料的方差分析或χ2檢驗，以P值＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究組和對照組PaO2和PaCO2的變化：研究組治療后PaO2提高的幅度和PaCO2下降的幅度與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義P＜0.05，見表1。

表1 研究組和對照組PaO2和PaCO2治療前后的變化（±s）

表1 研究組和對照組PaO2和PaCO2治療前后的變化（±s）

注：研究組治療后Vs 對照組治療后P＜0.05

組別指標(biāo)治療前治療后24h治療后48h研究組（n=23）PaO2（mmHg）55.30±6.1169.32±9.0589.95±11.36 PaCO2（mmHg）89.70±10.5766.67±6.3355.68±5.09對照組（n=21）PaO2（mmHg）56.02±5.9859.79±8.1470.45±10.08 PaCO2（mmHg）90.00±10.5474.02±8.0664.28±7.16組間F=16.033 P=0.315時點間F=17.029 P=0.274組間.時點間F=29.411 P=0.018

2.2 研究組和對照組治療前后肺泡-動脈氧分壓差和肺血分流率比較（±s）：研究組治療前后PA-aDO2降低幅度和Qs/Qt降低幅度均比對照組顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義P＜0.05，見表2。

表2 研究組和對照組治療前后肺泡-動脈氧分壓差和肺血分流率比較（±s）

表2 研究組和對照組治療前后肺泡-動脈氧分壓差和肺血分流率比較（±s）

組別例數(shù)PA-aDO2（mmHg）治療前 治療后Qs/Qt（%）治療前 治療后研究組23252.3±26.1160.1±16.213.7±1.59.1±0.8對照組21254.3±27.0189.5±18.414.0±1.412.1±1.2 P ＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 研究組和對照組病死病例和插管病例的比較：研究組病死病例和插管病例均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義P＜0.05，見表3。

表3 研究組和對照組病死病例和插管病例的比較n（%）

2.4 不良反應(yīng)：研究組和對照組均未發(fā)生出血事件。

3 討 論

成人型呼吸窘迫綜合癥（ARDS）是在機體遭受嚴(yán)重感染、外傷及其他導(dǎo)致休克的打擊后，發(fā)生的病理生理損傷，表現(xiàn)為肺泡毛細(xì)血管滲出，常以呼吸窘迫、頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為特征的臨床綜合征。經(jīng)過多年的病理生理學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)肺泡毛細(xì)血管微血栓形成在發(fā)病機制中起著至關(guān)重要的作用。對ARDS死亡病例的解剖研究發(fā)現(xiàn)，肺泡微循環(huán)內(nèi)血栓的形成，發(fā)生在肺組織充血、水腫、出血及肺泡內(nèi)透明膜形成之前，大量的炎癥細(xì)胞以及受損肺組織釋放促凝物質(zhì)，導(dǎo)致肺泡微循環(huán)內(nèi)血小板聚集，血液淤滯形成微血栓。肺泡內(nèi)血管血栓的形成會加重血管內(nèi)皮損傷，血管滲出不斷增加，繼而發(fā)生肺泡上皮損傷，最終會引起肺組織纖維化，導(dǎo)致肺泡換氣功能嚴(yán)重不足，出現(xiàn)頑固性低氧血癥。

低分子肝素鈣分子量小，吸收完全，能通過抑制凝血過程的各個環(huán)節(jié)而達到促纖溶的效果，并且，該藥可以作為鈣離子拮抗劑，對抗血管內(nèi)皮損傷引起的縮血管效應(yīng)，使肺泡微循環(huán)血管舒張。經(jīng)過動物實驗證實，低分子肝素鈣半衰期長，生物利用度高，可以有效減輕動物肺水腫，治療后血液氧合指數(shù)明顯提高，大劑量低分子肝素鈣可顯著改善肺部微循環(huán)障礙，提高同期血流比例。ARDS患者由于炎癥反應(yīng)在微循環(huán)內(nèi)血小板活化，形成微血栓，低分子肝素鈣通過抑制促凝系統(tǒng)，激活纖溶系統(tǒng)，促使已經(jīng)形成的血栓溶解，增加肺組織血流量改善肺泡血管循環(huán)，降解纖維蛋白沉積，從而使通氣-血流比例更加合理。

利美達松非常顯著的優(yōu)點是具有炎性趨向作用，即其地塞米松棕櫚酸酯的脂質(zhì)體制劑，可以集中在炎癥部位發(fā)揮強力抗炎作用。該藥可以被炎性病灶中的白細(xì)胞吞噬，在酶的作用下釋放地塞米松，起到持久的抗炎鎮(zhèn)痛效果。由于該藥具有對炎性病灶的靶向作用，所以對非炎性組織影響較小，因而，全身副反應(yīng)少，即使大量應(yīng)用，也不會造成明顯副作用，顯示了該藥在治療ARDS中的優(yōu)勢。

［1］ 許軍，曹賦韜，陸肖嫻.不同肺復(fù)張方法在ARDS治療中的應(yīng)用研究［J］.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，18（11）：1596～1598.

［2］ 李燕，熊志宏.利美達松在老年性腰椎間盤突出癥診斷性治療中的價值［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2012，41（12）：1660～1662.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南（2006）［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2006，18（12）：706～710.

河北省衛(wèi)生廳2014年度醫(yī)學(xué)研究重點課題計劃，（編號：ZD20140211）

1006-6233（2016）09-1518-03

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.09.047