李曉強(qiáng)

（北京市順義區(qū)醫(yī)院麻醉科， 北京 順義區(qū) 101300）

腰硬聯(lián)合麻醉在90歲以上老年患者股骨粗隆間骨折手術(shù)的臨床觀(guān)察

李曉強(qiáng)

（北京市順義區(qū)醫(yī)院麻醉科， 北京 順義區(qū) 101300）

目的：探討腰硬聯(lián)合麻醉在90歲以上老年患者股骨粗隆間骨折手術(shù)的應(yīng)用效果。方法：選擇48例90歲以上擇期行股骨粗隆間骨折手術(shù)者，觀(guān)察組予以腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，對(duì)照組予以硬膜外麻醉，每組各24例。觀(guān)察兩組患者手術(shù)情況、不同時(shí)間點(diǎn)血壓與心率變化以及分別采用針刺法進(jìn)行感覺(jué)阻滯評(píng)估，改良Bromage評(píng)分法進(jìn)行運(yùn)動(dòng)阻滯評(píng)價(jià)。結(jié)果：與對(duì)照組比較，觀(guān)察組患者的麻醉起效時(shí)間、用藥量均降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），感覺(jué)運(yùn)動(dòng)阻滯中的起效時(shí)間縮短明顯，最大感覺(jué)阻滯平面以及最大感覺(jué)阻滯時(shí)間均增加明顯，運(yùn)動(dòng)阻滯中的起效時(shí)間、最大運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間均縮短明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在T0～4時(shí)間段上兩組患者的DBP、SBP以及HR比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：在90歲以上老年患者股骨粗隆間骨折手術(shù)中應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉不僅用藥量低，可較好的維持術(shù)中血壓以及心率，效果確切，而且可對(duì)于感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)進(jìn)行有效阻滯，安全性較高。

股骨粗隆間骨折； 老年人； 腰硬聯(lián)合麻醉

我科自2012年以來(lái)，采用腰硬聯(lián)合麻醉措施應(yīng)用于90歲以上高齡患者股骨粗隆間骨折手術(shù)之中，效果甚佳，現(xiàn)將結(jié)果匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象：2012年3月至2014年3月將我科收治的48例90歲以上擇期行股骨粗隆間骨折手術(shù)者作為研究對(duì)象，納入本項(xiàng)目之中。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡：≥90歲；②擇期行股骨粗隆間骨折手術(shù)患者，且美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)對(duì)麻醉前根據(jù)患者體質(zhì)狀況和對(duì)手術(shù)危險(xiǎn)性分級(jí)（ASA）評(píng)分為Ⅱ～Ⅲ級(jí)者；③研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)同意，且患者意識(shí)清楚，認(rèn)知功能正常，知曉研究?jī)?nèi)容，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有未能控制的高血壓；②有其他心肝腎等軀體疾患如阻塞性化膿性膽管炎、肝硬化、急性壞死性胰腺炎以及門(mén)靜脈高壓者等及精神疾患者；③未見(jiàn)凝血功能障礙者；④無(wú)嚴(yán)重腹腔感染者；⑤有阿片類(lèi)藥物依賴(lài)史者。將所有患者按照臨床前瞻性研究原則，分為兩組，其中觀(guān)察組予以腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉，對(duì)照組予以硬膜外麻醉，每組各24例。所有患者中男36例，女12例；年齡：90～95歲，平均（92.1±1.0）歲；體質(zhì)指數(shù)（BMI）：18～29，平均（23.4±0.7）kg/m2；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)20例，Ⅱ～Ⅲ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)者8例。在性別、年齡、BMI以及ASA分級(jí)的一般資料上，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析與比較，兩組患者具有較好可比性（P＞0.05）.

1.2 麻醉措施：所有患者均予以術(shù)前禁食、禁水，術(shù)前30min予以肌注0.1g苯巴比妥鈉+0.5mg阿托品，待進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)予以生命體征如ECG、BP、HR，有創(chuàng)動(dòng)脈壓力（橈動(dòng)脈穿刺）監(jiān)測(cè)，建立靜脈通路，予以輸入6～7mL/kg復(fù)方乳酸鈉，以補(bǔ)充術(shù)前禁飲食、水的缺失，術(shù)中繼續(xù)以6～8mL/kg/h速度進(jìn)行輸液，根據(jù)患者的術(shù)中失血量以及血壓變化情況，需要時(shí)應(yīng)進(jìn)行予以人工膠體液或輸血，一般取患者患側(cè)頭高腳低側(cè)臥位，穿刺點(diǎn)為L(zhǎng)2～3椎間隙，麻醉措施具體為［1］：觀(guān)察組：將0.75%布比卡因2mL與10%葡萄糖注射液1mL混合配制成0.5%布比卡因3mL，在硬膜外穿刺成功后，予以針內(nèi)針?lè)?，進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，至見(jiàn)清亮腦脊液后，予以0.5%布比卡因1～1.3mL，5min緩慢注入進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔進(jìn)行腰麻，將腰麻針退出，后并通過(guò)硬膜外間隙向頭端置管3cm，將患者體位改為平臥，10min后進(jìn)行麻醉平面測(cè)試，若不足者予以1.6%利多卡因2～3mL試驗(yàn)量，根據(jù)患者情況決定是否需要追加藥物。對(duì)照組：予以常規(guī)硬膜外麻醉措施，硬膜外穿刺成功后向硬膜外腔注射2%利多卡因3～5ml實(shí)驗(yàn)量，10min后觀(guān)察患者無(wú)不良反應(yīng)繼續(xù)給予5～8mL治療量，麻醉期間進(jìn)行面罩吸氧，根據(jù)患者血壓情況，決定麻黃素等血管活性藥物的輸注，依據(jù)心功能情況判定輸液速度，若患者術(shù)中感覺(jué)疼痛者應(yīng)予以靜脈鎮(zhèn)痛藥物。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)：兩組患者的手術(shù)情況比較：主要包括手術(shù)時(shí)間、麻醉起效時(shí)間、用藥量（硬膜外用藥量、靜脈輔助用藥量）以及術(shù)中低血壓的發(fā)生情況。兩組患者血壓與心率變化比較：觀(guān)察不同時(shí)間點(diǎn)收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）以及心率（HR）的變化情況，主要為麻醉前（T0）、麻醉后5min（T1）、麻醉后20min （T2）以及手術(shù)結(jié)束（T3）。兩組患者阻滯情況比較：主要進(jìn)行感覺(jué)阻滯與運(yùn)動(dòng)阻滯的比較，其中前者采用針刺法進(jìn)行評(píng)估，主要進(jìn)行感覺(jué)阻滯起效時(shí)間、最大感覺(jué)阻滯時(shí)間、最大感覺(jué)阻滯平面及感覺(jué)阻滯持續(xù)時(shí)間的比較，后者采用改良Bromage評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要為運(yùn)動(dòng)起效時(shí)間、最大運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間、最大運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料多組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較：與對(duì)照組比較，觀(guān)察組患者的麻醉起效時(shí)間、用藥量均降低明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（n=24）

2.2 兩組患者不同時(shí)間段血壓與心率比較：經(jīng)方差分析顯示，兩組患者的DBP、SBP以及HR在從T0到T3時(shí)間段均無(wú)明顯變化（P＞0.05）。并且，觀(guān)察組與對(duì)照組在各時(shí)間段（T0、T1、T2、T）的DBP、SBP以及HR分別比較，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間段血壓與心率比較（n=24）

2.3 兩組患者的阻滯情況比較：與對(duì)照組比較，觀(guān)察組患者的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)阻滯中的起效時(shí)間縮短明顯，最大感覺(jué)阻滯平面以及最大感覺(jué)阻滯時(shí)間均增加明顯，運(yùn)動(dòng)阻滯中的起效時(shí)間、最大運(yùn)動(dòng)阻滯時(shí)間均縮短明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的阻滯情況比較（n=24）

3 討 論

股骨粗隆間骨折作為老年常見(jiàn)骨科疾患，尤多見(jiàn)于高齡患者之中，由于該類(lèi)患者基礎(chǔ)疾病繁雜，從而使得麻醉與手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，相關(guān)研究指出，硬膜外阻滯的失敗率與阻滯不全率隨著年齡的增加而增加［2］，同時(shí)由于術(shù)中鎮(zhèn)痛不全多對(duì)于合并有高血壓、冠心病等高齡患者的血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生較大影響，加之硬膜外麻醉中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用率及使用劑量均會(huì)高于腰硬聯(lián)合麻醉，也在一定程度上加大了罹患心腦血管以及呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)［3］，從而給術(shù)中麻醉管理帶來(lái)了較大的難度，因此，對(duì)于90歲以上的超高齡患者而言，選擇對(duì)于患者生理功能影響較大、安全范圍較大，且更易于調(diào)節(jié)的麻醉效果確切的麻醉措施，從而盡可能發(fā)揮使用最小藥量以達(dá)到最佳麻醉效果尤為重要。

既往研究認(rèn)為，腰麻對(duì)于患者的血流動(dòng)力學(xué)影響較大，容易出現(xiàn)術(shù)后頭痛等缺點(diǎn)，而高齡患者屬于相對(duì)禁忌癥，而單純的硬膜外麻醉則容易使得硬膜外控脂肪妨礙藥液的擴(kuò)散，從而造成阻滯不全或者失敗，而且麻醉藥物的劑量亦較大，容易誘發(fā)呼吸抑制，進(jìn)而增加圍手術(shù)期心血管事件，硬腰聯(lián)合麻醉以其操作簡(jiǎn)單，對(duì)于臟器影響小，尤其是呼吸功能，術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床，且由于其神經(jīng)阻滯較為完善，鎮(zhèn)痛效果較好，故而高齡患者雖心血管的調(diào)控能力較差，合并癥繁多，但并非硬腰聯(lián)合麻醉的禁忌癥。

同時(shí)，我們?cè)谘芯恐袑⒉急瓤ㄒ蚺c10%葡萄糖配成重比重液，可通過(guò)注入較少劑量的局麻藥即可獲得手術(shù)所需麻醉平面，可有充足的時(shí)間在對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔注藥后進(jìn)行置管，同時(shí)，可通過(guò)控制注藥速度，對(duì)于麻醉阻滯的范圍進(jìn)行控制，從而防止血壓波動(dòng)，故而麻醉效果較佳，而研究結(jié)果提示，在90歲以上老年患者股骨粗隆間骨折手術(shù)中應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉效果較好，可對(duì)于感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)進(jìn)行有效阻滯，術(shù)中血壓心率波動(dòng)小，安全性較高。

［1］ 李圣君，李九會(huì)，陳宗仁.硬膜外麻醉與腰-硬聯(lián)合麻醉用于老年患者下肢骨折的效果［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32（7）：1514～1515.

［2］ 穆宇新，龔志毅，黃宇光，等.羅哌卡因腰-硬聯(lián)合阻滯用于老年患者下肢骨科手術(shù)的麻醉［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2010，26（8）：714～716.

［3］ Bruehl S，Burns JW，Chung OY，et al.What do plasma beta -endorphin levels reveal about endogenous opioid analgesic function［J］.Eur Pain，2012，16（3）：370～380.

Clinical Observation of Adopted Lumbar Anesthesia Combined with Epidural Anesthesia on Intertrochanteric Fracture Femur Operation Patients Above 90 Years Old Elderly

LI Xiaoqiang
（The Hospital of Shunyi District，Beijing Shunyi District101300，China）

Objective：To discuss the effect of adopted lumbar anesthesia combined with epidural anesthesia on intertrochanteric fracture femur operation above of patients 90 years old elderly.Methods：48 cases above 90 years old elderly patients adopted intertrochanteric fracture femur operation were selected，observation group patients were adopted lumbar anesthesia combined with epidural anesthesia，control group patients were adopted epidural anesthesia，24 cases in each group.operation status，blood pressure and heart rate changes at different time point patients of two groups were observed and separately adopted needle point method to evaluate sensory block，improved Bromage grading method to get through motor block evaluation.Result：Compared with control group，anesthesia time，dosage patients observation group all obviously decreased，the differences had statistical significances（P＜0.05），sensory motor block onset time obviously shorten，maximum sensory block plane and maximum sensory block time all obviously increased，onset time，maximum sensory block time at motor block all obviously shorten，the differences had statistical significances （P＜0.05）.At T0～4 time point，compared two group patients'DBP，SBP and HR，the differences all hadn' t statistical significances（P＞.05）.Conclusion：In the 90 years old patients with femoral intertrochanteric fracture operation in combined spinal epidural anesthesia is not only low dosage，and can better maintain the intraoperative blood pressure and heart rate，the exact effect，but also can effectively block for sensory and motor，high security.

Intertrochanteric fracture femur； Above 90 years old； Lumbar anesthesia combined with epidural anesthesia

1006-6233（2016）09-1457-04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.09.020

中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)力邦麻醉科學(xué)研究基地科研項(xiàng)目，（編號(hào)：CSA2013LB009）