舒振云， 陳 鶴， 廖金平， 董德勝， 宋 斌

（中國(guó)人民解放軍第九八醫(yī)院， 浙江 湖州 313000）

不同液體復(fù)蘇方法對(duì)重癥胸部創(chuàng)傷合并休克患者ARDS發(fā)生率及預(yù)后的改善作用

舒振云， 陳 鶴， 廖金平， 董德勝， 宋 斌

（中國(guó)人民解放軍第九八醫(yī)院， 浙江 湖州 313000）

目的：探討急診手術(shù)對(duì)重癥胸部創(chuàng)傷合并休克患者ARDS發(fā)生率及預(yù)后的改善作用。方法：隨機(jī)選取我院2014年5月至2016年5月收治的112例重癥胸部創(chuàng)傷合并休克患者，依據(jù)急診手術(shù)方法將這些患者分為常規(guī)液體復(fù)蘇組（n=56）和限制液體復(fù)蘇組（n=56）兩組，對(duì)兩組患者的臨床療效、ARDS等并發(fā)癥發(fā)生情況及死亡情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：限制液體復(fù)蘇組患者治療的總有效率顯著高于常規(guī)液體復(fù)蘇組（P＜0.05），ARDS、膿胸、肺部感染發(fā)生率及死亡率均顯著低于常規(guī)液體復(fù)蘇組（P＜0.05）。結(jié)論：急診手術(shù)中限制液體復(fù)蘇法較常規(guī)液體復(fù)蘇法更能有效降低重癥胸部創(chuàng)傷合并休克患者ARDS發(fā)生率，改善其預(yù)后。

急診手術(shù)； 重癥胸部創(chuàng)傷合并休克； ARDS發(fā)生率； 預(yù) 后； 改善作用

本研究探討了急診手術(shù)對(duì)重癥胸部創(chuàng)傷合并休克患者ARDS發(fā)生率及預(yù)后的改善作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：隨機(jī)選取我院2014年5月至2016年5月收治的112例重癥胸部創(chuàng)傷合并休克患者，所有患者均知情同意。依據(jù)急診手術(shù)方法將這些患者分為常規(guī)液體復(fù)蘇組（n=56）和限制液體復(fù)蘇組（n=56）兩組。常規(guī)液體復(fù)蘇組患者中男性36例，女性20例，年齡17～76歲，平均（43.6±2.8）歲。在致傷原因方面，20例患者為車禍傷，16例患者為鈍銳器打擊傷，12例患者為高空墜落傷，8例患者為塌方擠壓傷；在休克程度方面，27例患者為輕度，17例患者為中度，12例患者為重度。限制液體復(fù)蘇組患者中男性35例，女性21例，年齡18～76歲，平均（44.1±2.6）歲。在致傷原因方面，21例患者為車禍傷，17例患者為鈍銳器打擊傷，11例患者為高空墜落傷，7例患者為塌方擠壓傷；在休克程度方面，26例患者為輕度，16例患者為中度，14例患者為重度。兩組患者的一般資料比較差異均不顯著（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法：首先在患者入院時(shí)依據(jù)患者的實(shí)際病情及呼吸狀況在急診過程中將其呼吸道阻塞解除掉，對(duì)患者的呼吸功能進(jìn)行有效改善和維持，必要時(shí)將胸腔閉式引流管置入患者胸部。以較快的速度對(duì)患者進(jìn)行體格檢查，對(duì)其呼吸道內(nèi)分泌物或異物阻塞發(fā)生情況進(jìn)行檢查，一旦發(fā)現(xiàn)阻塞物，則第一時(shí)間將其清除掉，以對(duì)患者通暢的呼吸道進(jìn)行保持。如果損傷了患者氣管，則第一時(shí)間對(duì)其進(jìn)行氣管插管。對(duì)患者進(jìn)行超聲、CT等檢查，將其受傷嚴(yán)重程度及合并傷發(fā)生情況明確下來(lái)，然后給予患者開顱、開胸等有針對(duì)性的手術(shù)治療。然后常規(guī)液體復(fù)蘇組患者運(yùn)用常規(guī)液體復(fù)蘇法，早期足量快速補(bǔ)液，將患者的收縮壓維持在90mmHg以上；限制液體復(fù)蘇組患者運(yùn)用限制液體復(fù)蘇法，以較快的速度將患者的至少兩條靜脈通道開通，給予其靜脈注射1000mL血漿林格氏液+500mL血漿膠體液，待患者血壓回升至70mmHg時(shí)在一定程度上減慢輸液速度，同時(shí)在一定程度上控制晶體液輸入量。

1.3 療效評(píng)定方法：痊愈：治療后患者的胸部外傷臨床癥狀完全消失，具有正常的各項(xiàng)生命體征，順利扭轉(zhuǎn)了休克狀態(tài)；顯效：治療后患者的胸部外傷臨床癥狀顯著減輕，具有基本正常的各項(xiàng)生命體征，基本扭轉(zhuǎn)了休克狀態(tài)；有效：治療后患者的胸部外傷臨床癥狀有所減輕，具有較好的各項(xiàng)生命體征，一定程度上扭轉(zhuǎn)了休克狀態(tài)；無(wú)效：如果治療后患者的胸部外傷臨床癥狀沒有減輕，各項(xiàng)生命體征也沒有改善，休克癥狀也沒有得到扭轉(zhuǎn)［1］。

1.4 觀察指標(biāo)：對(duì)兩組患者的急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、膿胸、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況及死亡情況進(jìn)行記錄，以對(duì)其預(yù)后進(jìn)行有效評(píng)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：用軟件SPSS20.0統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用率描述，率的比較用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（±s）表示，兩樣本均數(shù)比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料比較：兩組患者的性別、年齡、致傷原因、休克程度等一般資料比較差異均不顯著（P＞0. 05），見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.2 臨床療效比較：限制液體復(fù)蘇組患者治療的總有效率96.4%（54/56）顯著高于常規(guī)液體復(fù)蘇組75.0% （42/56），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=11.14，P＜0.05）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生及死亡情況比較：限制液體復(fù)蘇組患者的ARDS、膿胸、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率（10. 7%）與常規(guī)液體復(fù)蘇組（35.7%）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.38，P＜0.05），詳見表3。限制液體復(fù)蘇組患者病死率（0%）低于常規(guī)液體復(fù)蘇組（39.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.96，P＜0.05）。

表3 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況及死亡情況比較n（%）

3 討 論

胸部的完整性在胸部創(chuàng)傷時(shí)遭到破壞，胸內(nèi)負(fù)壓平衡在血?dú)庑丶疤弁吹淖饔孟率艿狡茐?，和身體其他部位損傷相比，其和浮動(dòng)胸壁下合并的肺挫裂傷引發(fā)的胸部創(chuàng)傷更易引發(fā)ARDS。ARDS的病理生理基礎(chǔ)為全身炎癥反應(yīng)綜合征，在對(duì)全身回流血液的接受中，肺臟是唯一一個(gè)器官，炎性介質(zhì)及循環(huán)炎癥細(xì)胞最先對(duì)其造成傷害。胸外傷并發(fā)ARDS患者有高達(dá)50%～76%的病死率［2］。ARDS極易發(fā)生在創(chuàng)傷后1d內(nèi)，因此臨床應(yīng)該重視該段時(shí)間，對(duì)患者進(jìn)行密切觀察，患者一旦發(fā)生ARDS，則以較快的速度讓患者通過面罩以6 ～10L/min的高流速吸氧，將其低氧血癥糾正過來(lái)，如果患者的動(dòng)脈血氧分壓仍然在50mmHg以下，則應(yīng)該盡可能早地對(duì)患者進(jìn)行機(jī)械通氣。在ARDS的治療中，呼氣末正壓（PEEP）能夠促進(jìn)患者肺功能殘氣量的增加，對(duì)氣體交換及肺內(nèi)分流進(jìn)行改善，重新張開萎陷的肺組織，促進(jìn)分流的減少，從而促進(jìn)動(dòng)脈血氧分壓及血氧飽和度的提升，對(duì)ARDS進(jìn)行積極有效的治療［3］。

研究表明，早期大量輸注晶體不但不會(huì)增加有效循環(huán)血量，而且還會(huì)繼續(xù)惡化呼吸循環(huán)，對(duì)嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷患者并發(fā)ARDS造成了直接而深刻的影響。嚴(yán)重胸部外傷會(huì)增加肺毛細(xì)血管滲透壓，使廣泛水腫形成于創(chuàng)傷周圍，不恰當(dāng)?shù)目焖俅罅垦a(bǔ)液會(huì)降低血漿膠體滲透壓，稀釋氧合血紅蛋白，從而限制氣體交換功能，引發(fā)ARDS。因此在對(duì)休克進(jìn)行糾正的過程中應(yīng)該給予該種情況下的心肺損傷情況以充分重視，對(duì)快速、過度補(bǔ)液加重肺水腫及引發(fā)心功能衰竭最終引發(fā)ARDS的現(xiàn)象進(jìn)行有效的避免。腦底Williams動(dòng)脈環(huán)在收縮壓升到50mmHg時(shí)就能夠有效調(diào)節(jié)血流量，冠狀動(dòng)脈灌流壓曲線在收縮壓升到50mmHg時(shí)就能夠以較快的速度回升，從而促進(jìn)腦、心等生命器官灌流量及腎小球?yàn)V過壓的顯著增加，逐漸恢復(fù)尿生成。限制液體復(fù)蘇法在將血壓維持在70mmHg時(shí)就能夠使腦、心等重要臟器的血液供應(yīng)得到有效保證，同時(shí)又能夠?qū)^快、大量補(bǔ)液引發(fā)ARDS的現(xiàn)象進(jìn)行有效的避免，此外，其還能夠促進(jìn)休克患者多器官功能衰竭及敗毒血癥等發(fā)生率的極大降低。

［1］ 陳華.急診手術(shù)治療重癥胸部創(chuàng)傷并休克患者30例臨床研究［J］.中國(guó)基層醫(yī)院，2011，18（20）：2843.

［2］ 殷曉紅.重癥胸部創(chuàng)傷并創(chuàng)傷性休克的急診手術(shù)護(hù)理［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，12（30）：218～219.

［3］ 李潮杰.急診手術(shù)治療重癥胸部創(chuàng)傷并創(chuàng)傷性休克的臨床價(jià)值分析［J］.深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2014，24（4）：99～100.

Improvement Effects of Emergency Surgery in ARDS Incidence and Prognosis of Severe Thoracic Trauma with Shock Patients

SHU Zhenyun， CHEN He， LIAO Jinping， et al
（No.98 Hospital of People's Liberation Army，Zhejiang Huzhou313000，China）

Objective：To investigate the improvement roles of emergency surgery in ARDS incidence and prognosis of severe thoracic trauma with shock patients.Methods：112 cases of severe thoracic trauma with shock patients treated in our hospital from May 2014 to May 2016 were randomly selected.These patients were divided into conventional fluid resuscitation group（n=56）and restrict fluid resuscitation group（n=56）according to emergency surgery methods.The clinical efficacy，ARDS incidence complications and mortality of the two groups were statistically analyzed.Results：The total effective rate of the restrict fluid resuscitation group was significantly higher than the conventional fluid resuscitation group（P＜0.05），the ARDS，empyema，lung infection incidences and death rate were significantly lower than the conventional fluid resuscitation group.Conclusion：Restrict fluid resuscitation method in emergency surgery can more effectively reduce the ARDS incidence，improve the prognosis of severe thoracic trauma with shock patients than conventional fluid resuscitation.

Emergency surgery； Severe thoracic trauma with shock； ARDS incidence； Prognosis； Improvement role

浙江省科技廳基金項(xiàng)目，（編號(hào)：20120243Q12）

宋 斌

1006-6233（2016）09-1435-04

A 【doi】10.3969/j.issn.1006-6233.2016.09.012