裴利旗

(沈陽煤業(yè)集團總醫(yī)院,遼寧 沈陽 110122)

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經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術聯(lián)合吡柔比星膀胱灌注治療淺表性膀胱癌

裴利旗

(沈陽煤業(yè)集團總醫(yī)院,遼寧 沈陽 110122)

目的探討經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(TURBT)聯(lián)合吡柔比星膀胱灌注治療淺表性膀胱癌的臨床療效。方法選擇淺表性膀胱癌患者82例為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為研究組和對照組，每組41例，研究組采用TURBT術+吡柔比星膀胱灌注治療，對照組采用膀胱部分切除術+吡柔比星膀胱灌注治療，比較2組患者的臨床療效。結果研究組患者手術時間、術中出血量、留置導尿管時間和術后住院時間明顯優(yōu)于對照組(P均<0.05)；研究組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)；隨訪期間研究組復發(fā)率與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論與傳統(tǒng)開放性膀胱部分切除術比較，TURBT術+吡柔比星膀胱灌注治療淺表性膀胱癌具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低、康復快的優(yōu)點。

淺表性膀胱癌；經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術；吡柔比星；膀胱灌注

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率呈逐年增高的趨勢。臨床上膀胱癌以淺表性膀胱癌最為多見，占膀胱癌的70%～80%，膀胱癌易復發(fā)是目前臨床上面臨的重要問題[1]。手術治療是本病常用治療手段，傳統(tǒng)上多采用開放性手術治療，但開放性手術對機體的創(chuàng)傷大，復發(fā)后再次手術給患者帶來巨大的痛苦的同時，也增加了腹壁種植的危險[2-3]。近年來，隨著腔內泌尿外科技術的發(fā)展，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(Transurethral resection of bladder tumor，TURBT)成為治療淺表性膀胱癌的首選方法[4]。本文探討了TURBT聯(lián)合吡柔比星膀胱灌注治療淺表性膀胱癌的臨床療效，旨在為淺表性膀胱癌的治療提供參考。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2012年1月—2014年1月我院收治的淺表性膀胱癌患者82例為研究對象。納入標準：①術前經(jīng)B超、靜脈尿路造影、CT及經(jīng)膀胱鏡活檢明確診斷，術后病理組織活檢證實為淺表性膀胱癌；②滿足TURBT和膀胱部分切除術手術指征；③可耐受吡柔比星膀胱灌注；④患者自愿接受手術治療，簽署知情同意書；⑤具有良好的隨訪條件，隨訪時間≥1年。排除標準：①合并嚴重肝腎功能不全、凝血功能障礙、急性慢性感染者；②伴嚴重精神疾病、意識功能障礙者。將患者隨機分為2組，2組性別、年齡、腫瘤大小、腫瘤分期、病理分級、腫瘤個數(shù)等基線資料比較差異均無明顯的統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準。

1.2方法術前準備就緒后，行連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻，體位為截石位，研究組行TURBT聯(lián)合吡柔比星膀胱灌注，對照組行膀胱部分切除術聯(lián)合吡柔比星膀胱灌注。

表1　2組基線資料比較

1.2.1TURBT方法采用德國Storz24 F汽化電切鏡，3 mm縱槽汽化電極，汽化功率120～180 W，電凝功率60 W；在電視影像系統(tǒng)下操作，采用生理鹽水連續(xù)沖洗，膀胱內液體灌注控制在170 mL左右；在Olympus監(jiān)視器下窺視入鏡，全面探查膀胱確定腫瘤部位、大小和數(shù)目；電切時，單個腫瘤者從腫瘤基底部開始電切，直至暴露膀胱淺肌層纖維，先切除三角區(qū)、底部及前壁瘤體，再切除側壁腫瘤；若腫瘤<2 cm可直接沿基底汽化電切，若腫瘤>2 cm可用鏟式電極沿瘤體表面大塊切割或使用3 mm縱槽汽化電極沿瘤體中央汽化，在瘤體基底顯露后再向基底汽化；側壁腫瘤和基底處理采用快速點式電凝橫向推移至肌層，汽化腫瘤基底周圍1 cm左右的正常組織(這一過程要注意避免或減輕閉孔神經(jīng)反射)；腫瘤靠近輸尿管開口的，換電切襻切割，范圍至輸尿管口正常黏膜；多個腫瘤者從小到大的次序依次電切；電切結束時常規(guī)沖洗膀胱，留置三腔導尿管，持續(xù)沖洗1～2 d。

1.2.2常規(guī)膀胱部分切除術方法切除范圍包括腫瘤組織和腫瘤基底部周圍2 cm的正常組織，若輸尿管在手術切除范圍內，則切除后行輸尿管再植術。灌注治療期間每3個月行膀胱鏡、尿脫落細胞和膀胱腫瘤抗原檢測1次，若復發(fā)，根據(jù)患者的具體情況和患者的意愿選擇TURBT術或再次膀胱部分切除術進行治療。

1.2.3吡柔比星膀胱灌注方法術后1周采用30 mg的吡柔比星(浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20045982，批號：1301001)以5%的葡萄糖溶液30 mL稀釋待膀胱排空后進行灌注，藥物在膀胱內保留30 min后排出，再以10 mL注射用水(或5%葡萄糖液)灌注沖管。1次/周，8周后1次/月，治療1年；灌注治療期間每3個月進行1次膀胱鏡、尿脫落細胞和膀胱腫瘤抗原檢測，若復發(fā)，根據(jù)患者的具體情況和意愿選擇重復TURBT術或膀胱部分切除術進行治療。

1.3觀察項目①手術一般情況：包括手術時間、術中出血量、留置導尿管時間、住院時間。②記錄2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。③治療結束后隨訪1～3年，比較2組患者淺表膀胱癌復發(fā)情況。

2　結　　果

2.12組手術一般情況比較所有患者淺表性膀胱癌均一次切除，無患者死亡。研究組手術時間、留置導尿管時間和術后住院時間明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，見表2。

表2　2組手術一般情況比較±s)

2.22組并發(fā)癥發(fā)生情況比較研究組術中未發(fā)生電切綜合征、膀胱穿孔，術后1例患者出現(xiàn)閉孔神經(jīng)反射，并發(fā)癥發(fā)生率為2.44%；對照組發(fā)生膀胱穿孔2例，閉孔神經(jīng)反射4例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.63%；研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(2=4.102，P<0.05)。2組患者術后均未出現(xiàn)腹瀉、口腔炎、脫發(fā)、感覺異常等不良情況。

2.32組隨訪復發(fā)情況比較2組患者術后均獲隨訪，隨訪時間1～3年，2組隨訪時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；隨訪期間研究組復發(fā)率為17.07%，對照組為21.95%，2組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。本研究中16例復發(fā)患者均為多個腫瘤病灶，其中13例再次行TURBT+吡柔比星膀胱灌注治療，3例采用膀胱部分切除術+吡柔比星膀胱灌注治療，隨訪至今無再次復發(fā)情況。

表3　2組隨訪復發(fā)情況比較

3　討　　論

淺表性膀胱癌是指從TaG1至T1G3所有的腫瘤,若不進一步治療約有70%的可能復發(fā)[5]。目前，關于淺表性膀胱癌復發(fā)的原因還不十分確切，多數(shù)學者認為淺表性膀胱癌復發(fā)的原因可能與膀胱癌多中心性生長(膀胱癌移行上皮的不穩(wěn)定性和細胞種植學說)、膀胱特殊的環(huán)境、免疫損傷和手術缺陷等有關[6-7]。

手術治療是目前臨床上治療淺表性膀胱癌最主要的手段。在具體的術式選擇中，影響因素比較多，通常情況下需要考慮病理類型、分期分級、腫瘤個數(shù)、初發(fā)與復發(fā)及患者的主觀愿望等。在過去相當長的一段時期內，開放性部分膀胱切除術是本病最常用的手段。近10年以來，我國腔內泌尿外科技術得到重大的突破性進展，TURBT術的臨床應用越來越普遍。相對于開放性部分膀胱切除術而言，TURBT術對機體的創(chuàng)傷更小，且適應范圍更廣。有80%的膀胱腫瘤可采用TURBT術治療，對淺表性膀胱癌患者而言，不論腫瘤大小、部位和病理分級如何，均可采用TURBT術治療[8-9]。

本研究結果顯示，TURBT術聯(lián)合吡柔比星膀胱灌注治療淺表性膀胱癌出院后隨訪3年復發(fā)率為17.07%，復發(fā)率與開放性部分膀胱切除術相當，與相關報道的基本一致[10]；但TURBT術手術時間和術后留置導尿管時間更短，聯(lián)合吡柔比星膀胱灌注后可顯著降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，加快患者的康復速度。這與文獻[11-12]研究結果一致。

本研究證實，TURBT術聯(lián)合吡柔比星膀胱灌注治療淺表性膀胱癌臨床效果理想，其原因可能是：①TURBT術僅在膀胱腔內進行操作，對患者機體的創(chuàng)傷小，而經(jīng)尿道手術可以進一步降低對患者機體的損傷，從而加快了患者的康復速度；②雖然TURBT術后仍然存在復發(fā)情況，但該術式的創(chuàng)傷很小，復發(fā)患者可再次進行該手術治療，進而可有效避免復發(fā)；③術中在確保切除腫瘤組織的前提下盡可能采用小電流，可以有效避免或減輕閉孔神經(jīng)反射；④吡柔比星是多柔比星氨基糖部分4’位OH基上的一個異構體，進入癌細胞后迅速分布于細胞核，抑制DNA聚合酶α和β，阻礙核酸的合成，使腫瘤細胞終止在G2期，具有很好的抗癌效果；⑤吡柔比星膀胱灌注后以注射用水或5%葡萄糖液灌注沖管，可有效避免拔尿管時殘留藥液造成的化學性損傷。

需要指出的是，TURBT術聯(lián)合吡柔比星膀胱灌注的治療方案中，吡柔比星對膀胱黏膜的刺激較大，灌注5～6次后患者會出現(xiàn)尿頻、尿痛、血尿等膀胱刺激癥狀，一般停藥后可自愈；若患者出現(xiàn)不耐受的情況應對癥處理，灌注后1個月再進行膀胱鏡檢查。

綜上所述，TURBT聯(lián)合吡柔比星膀胱灌注治療淺表性膀胱癌是一種安全有效的治療手段，值得推廣。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2016.30.021

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1008-8849(2016)30-3365-03

2016-02-15