孫春桂，姚志勇，吳云爽，劉　威，謝衛(wèi)珍

(南京醫(yī)科大學附屬醫(yī)院/南京明基醫(yī)院，江蘇 南京 210019)

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高頻彩超在甲狀腺微小乳頭狀癌診斷中的臨床應用價值

孫春桂，姚志勇，吳云爽，劉威，謝衛(wèi)珍

(南京醫(yī)科大學附屬醫(yī)院/南京明基醫(yī)院，江蘇 南京 210019)

目的分析甲狀腺微小乳頭狀癌(PTMC)的高頻彩超圖像特征，探討高頻彩超在PTMC診斷中的臨床應用價值。方法選擇經(jīng)病理證實結節(jié)最大直徑≤1.0 cm的甲狀腺病變患者98例(共104個結節(jié))，采用二維超聲和彩色多普勒超聲進行檢查，分析其超聲圖像特點，以病理診斷結果為標準，計算高頻彩超診斷PTMC的敏感性、特異性及準確性，采用半定量評分法評價超聲診斷PTMC的價值。結果本研究中104個結節(jié)病理診斷為PTMC 37個，良性病變67個，超聲診斷為PTMC 34個，良性病變63個，超聲聲像圖診斷PTMC的敏感性、特異性和準確性分別為91.89%，94.03%，93.27%；超聲半定量分析診斷PTMC的ROC曲下面積為0.958(P<0.01)，以≥3.5分為界點，超聲半定量分析法診斷PTMC的敏感性為92.83%，特異性為95.64%，準確性為94.36%。結論超聲在PTMC診斷中具有很高的應用價值，采用超聲半定量分析法可進一步提高診斷的準確性。

甲狀腺微小乳頭狀癌；高頻彩色多普勒超聲；診斷

甲狀腺癌雖然發(fā)病率不高，但卻是內分泌系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，其中甲狀腺乳頭狀癌是最為常見的病理類型，約占成人甲狀腺癌的60%和兒童甲狀腺癌的全部，原發(fā)病灶最大直徑≤1.0 cm的乳頭狀癌稱為甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)[1-2]。超聲作為一種使用最普遍的影像學檢查手段，具有操作簡便、費用低和安全性高的優(yōu)勢[3]。在甲狀腺檢查中，二維超聲能發(fā)現(xiàn)甲狀腺內部結節(jié)的部位、大小、形狀、邊界、內部回聲及淋巴結轉移情況，彩色多普勒超聲還可以觀察結節(jié)內部血流情況，是一種可信賴的檢查手段[4-5]。近年來，高頻超聲探討在臨床上的應用已很普遍，本研究探討高頻彩超在PTMC診斷中的臨床應用價值，旨在為提高PTMC的臨床診斷水平提供參考。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2014年1月—2015年12月我院收治的甲狀腺腫瘤患者98例，所有患者均符合以下條件：①術前進行二維超聲和高頻多普勒超聲檢查；②有明確的手術或病理診斷結果；③甲狀腺腫瘤病灶≤1.0 cm；④患者的一般人口學資料完整，超聲圖像質量較好。其中男27例，女71例，年齡21～83(45.28±7.46)歲。

1.2檢查方法采用IE Elite彩色超聲診斷儀，探頭類型為線陣探頭，頻率為7～12 MHz，患者取仰臥位，頭略后仰以充分暴露頸部，常規(guī)檢查甲狀腺雙葉和峽部，首先仔細觀察甲狀腺形態(tài)和內部回聲情況，若發(fā)現(xiàn)病灶，則進行連續(xù)多切面、多角度檢查，記錄病灶結節(jié)的部位、形狀、大小、邊界情況、內部回聲特點，采用高頻多普勒超聲檢查，觀察結節(jié)內部及周圍血流分布情況；同時采用二維超聲和高頻多普勒超聲掃查雙側頸部淋巴結，觀察雙側頸部淋巴結大小及縱橫比。由我院2名具有5年以上甲狀腺病變超聲圖像分析經(jīng)驗的醫(yī)師共同閱片。

1.3診斷標準根據(jù)中華醫(yī)學會內分泌學分會等機構指定的甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南(2012版)(以下簡稱“指南”)中的甲狀腺結節(jié)診斷標準[6]診斷。超聲檢查項目包括：①邊緣毛糙或光整；②形態(tài)規(guī)則(呈圓形或橢圓形)和不規(guī)則；③內部回聲為極低回聲、低回聲、等回聲、稍高回聲及等回聲；④結節(jié)縱橫比即結節(jié)前后徑與橫徑之比；⑤結節(jié)內鈣化情況：點狀微小鈣化灶(鈣化灶直徑≤0.2 cm)、斑塊狀鈣化灶(鈣化灶直徑>0.2 cm)和輪狀鈣化灶(位于結節(jié)邊緣的環(huán)狀鈣化灶)；⑥頸部淋巴結若形態(tài)不規(guī)則、縱橫比≥1及皮、髓質比例失常則視為頸部淋巴結腫大；⑦血流分級標準：根據(jù)指南，將血流類型分為Ⅰ型(無血流)、Ⅱ型(結節(jié)及周邊可探及較豐富的血流信號)和Ⅲ型(結節(jié)內血流豐富，結節(jié)周邊無血流信號或血流信號較少)。

1.4觀察項目①手術或病理診斷結果。②超聲檢查結果。③以病理診斷結果為標準，計算超聲診斷PTMC的價值：敏感性=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%；特異性=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%；準確性=(真陽性+真陰性)/觀察總數(shù)×100%。④高頻彩超在PTMC診斷中的應用價值：采用半定量分析法對超聲的各項檢查項目進行評分，根據(jù)“指南”制定評分標準，見表1；根據(jù)評分結果繪制超聲檢查項目的總體評分診斷PTMC的ROC曲線，分析診斷價值。

表1　超聲個檢查指標半定量分析法評分標準

2　結　　果

2.1病理及超聲診斷結果本組98例患者104個結節(jié)，手術或病理證實為甲狀腺惡性病變的34例共37個結節(jié)，病理類型均為PTMC，其中6個位甲狀腺孤立結節(jié)，6個位多發(fā)PTMC，其余25個伴有其他甲狀腺疾病(18例伴有結節(jié)性甲狀腺腫，2例合并橋本氏甲狀腺炎，3例同時伴有結節(jié)性甲狀腺腫和橋本氏甲狀腺炎，2例同時伴有結節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺瘤)。手術或病理證實為甲狀腺良性病變的64例共67個結節(jié)，6個為甲狀腺瘤，8個為局灶型橋本氏甲狀腺炎，53個為結節(jié)性甲狀腺腫。104個結節(jié)的超聲診斷的具體結果見表2。

表2　98例患者104個結節(jié)的超聲圖表現(xiàn)　　個(%)

2.2以病理診斷為標準超聲診斷PTMC的價值以手術或病理診斷結果為金標準，綜合分析各超聲檢查項目，病理證實的37個PTMC結節(jié)中，超聲診斷為PTMC的29個，5個懷疑為PTMC，3個誤診為結節(jié)性甲狀腺腫；67個良性結節(jié)中，超聲診斷為良性的63個，4個誤診為PTMC。超聲診斷PTMC的敏感性、特異性和準確性分別為91.89%(34/37)，94.03%(63/67)，93.27%(97/104)。

2.3超聲半定量分析法診斷PTMC的價值根據(jù)前文的評分標準，本周98例患者104個結節(jié)評分結果見表3，根據(jù)評分結果，以1-特異性為橫坐標，敏感性為縱坐標，繪制超聲半定量分析診斷PTMC的ROC曲線圖，確定敏感性和特異性之和時的數(shù)值為最佳診斷界點。當評分為3.5分時，曲線下面積為0.958(P<0.01)，此時超聲半定量分析診斷PTMC的敏感性為92.83%，特異性為95.64%，準確性為94.36%。見圖1。

表3　超聲半定量分析法評分結果±s，分)

3　討　　論

目前，臨床上檢查PTMC的影像學方法主要有CT、MRI、放射性核素顯像(radionuclide examination，RE)和超聲診斷幾種，相對于其他影像學檢查手段而已，超聲診斷具有可實時監(jiān)測、快速診斷、經(jīng)濟實惠和操作方便等特點，是目前臨床上對PTMC進行早期檢查的首選方法，二維超聲聲像圖可顯示結節(jié)邊緣、形態(tài)、結節(jié)內部回聲、結節(jié)內鈣化情況、結節(jié)縱橫比及淋巴結轉移情況，彩色多普勒超聲可以顯示結節(jié)內血流信號分布情況。近年來，隨著高頻探頭在臨床上的廣泛使用，進一步提高了超聲診斷PTMC的準確性，提高了超聲的診斷價值[7-8]。

根據(jù)文獻[9-10]及指南[6]，目前臨床上通常將實質性低回聲、邊緣毛糙、形態(tài)不規(guī)則、縱橫比≥1、結節(jié)內有微小鈣化及伴頸部淋巴結腫大作為PTMC的超聲診斷標準。本組病例分析結果顯示：①PTMC的超聲聲像圖特征與甲狀腺良性病變的超聲聲像圖特征比較差異明顯，這一結果提示，結節(jié)邊緣、結節(jié)形態(tài)、結節(jié)內部回聲、縱橫比、結節(jié)內鈣化情況、頸部淋巴結腫大情況和結節(jié)內血流分布情況均是有意義的檢查項目；②超聲診斷PTMC的敏感性、特異性和準確性分別為91.89%，94.03%，93.27%，提示超聲診斷PTMC的準確性良好；③采用超聲半定量分析評分法，當評分為3.5分時，曲線下面積為最大，為0.958，以3.5分為診斷界點，超聲半定量分析診斷PTMC的敏感性為92.83%，特異性為95.64%，準確性為94.36%，提示采用超聲半定量評分法可以進一步提高超聲診斷PTMC的準確性。這些結論與前人的研究結果具有一致性[11-12]。

圖1　超聲半定量分析診斷PTMC的ROC曲線圖

超聲診斷PTMC需要注意的2個問題：①超聲診斷PTMC存在一定的誤診漏診情況。本研究中，3個PTMC超聲檢查誤診為結節(jié)性甲狀腺腫，4個良性病變誤診為PTMC。其原因在于：首先，超聲檢查中只注意到表現(xiàn)更為突出的病灶，忽略了其中隱匿的小結節(jié)；其次，PTMC病灶較小且常伴有其他病灶，容易漏診。因此，在超聲診斷PTMC中，需要對每一個結節(jié)進行認真的掃查和分析，盡可能提高診斷的準確性，降低誤診漏診率。②超聲半定量分析法雖然可以一定程度上提高診斷的準確性，但實際操作比較繁雜，且目前關于半定量分析的評分標準尚不統(tǒng)一，操作起來比較麻煩，還有待于通過進行大量本的臨床試驗研究，對評分系統(tǒng)進行標準化、規(guī)范化。

綜上所述，高頻彩超診斷PTMC的敏感度高、特異性高、準確度高，具有很高的臨床應用價值。

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