郭　浩

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221009)

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腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中保留Denonvilliers筋膜對男性排尿及性功能的影響

郭浩

(江蘇省徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州 221009)

目的觀察行直腸癌微創(chuàng)介入術(shù)時，保留Denonvilliers筋膜對男性泌尿及性功能的影響。方法根據(jù)手術(shù)情況將接受腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的132例患者分為2組，實驗組67例在手術(shù)過程中成功保留了Denonvilliers筋膜；對照組65例由于患者的病灶及自身情況，無法保留Denonvilliers筋膜而進行了切除，對比2組治療結(jié)束后排尿功能及性功能恢復(fù)情況。結(jié)果手術(shù)后，實驗組排尿功能障礙、勃起功能障礙、射精功能障礙的發(fā)生率均明顯低于對照組(P均<0.05)。結(jié)論行直腸癌微創(chuàng)介入術(shù)時，保留Denonvilliers筋膜可明顯降低患者泌尿功能障礙及性功能障礙的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

腹腔鏡；直腸癌手術(shù)；Denonvilliers筋膜；性功能障礙

直腸癌是臨床上常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，病死率高，且易復(fù)發(fā)，居我國惡性消化道腫瘤的第2位，并有逐年上升的趨勢[1]。針對該病，臨床上多以手術(shù)治療為主，其中腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)具有操作時間短、創(chuàng)口小、出血量少等優(yōu)點[2-3]，目前廣泛用于該病的治療。但如何在術(shù)中保肛、保留盆腔自主神經(jīng)、改善患者的預(yù)后及生活質(zhì)量成為研究的熱點[4]。筆者回顧性分析了2010年3月—2015年12月在本院接受腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的132例男性患者的手術(shù)及預(yù)后情況，旨在探討腹腔鏡下保留Denonvilliers筋膜手術(shù)的根治性和對患者術(shù)后排尿功能和性功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料本研究132例患者均經(jīng)活檢后確定原發(fā)病灶為直腸癌，且無轉(zhuǎn)移?；颊呱眢w基礎(chǔ)較好，可以耐受正常的手術(shù)治療。術(shù)前患者的勃起和射精功能正常，膀胱括約肌收縮無障礙。排除腫瘤并發(fā)急性腸梗阻、穿孔或出血等癥狀者，腫瘤侵犯周圍組織或已經(jīng)出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移癥狀者，已手術(shù)治療意義不大者，有其他嚴(yán)重合并癥不適宜進行手術(shù)者，有嚴(yán)重的精神類疾病、無法有效理解及表達自身情況者。根據(jù)患者手術(shù)情況分為2組：在接受腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的同時保留Denonvilliers筋膜67例為實驗組，行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)未保留Denonvilliers筋膜65例為對照組，2組年齡、Ducks分期、腫瘤直徑和腫瘤距肛緣距離比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。

表1　術(shù)前2組一般情況比較

1.2手術(shù)方法2組患者均采取硬膜外麻醉或全身麻醉，取半臥膀胱截石位，骶尾部靠近床下端邊緣并予沙袋適量墊高。常規(guī)打五孔法，人工氣腹壓力維持在13～15 mmHg，行全直腸系膜切除術(shù)。術(shù)中以超聲刀由乙狀結(jié)腸右側(cè)腹膜切入，顯露出右輸尿管；沿髂血管內(nèi)側(cè)，切開右側(cè)腹膜至直腸前的腹膜返折處，接著切開乙狀結(jié)腸系膜；于左右髂血管分叉處分離出腸系膜下動脈及靜脈，一并切除該部分的淋巴結(jié)締組織；沿腹主動脈及左側(cè)髂血管面向左側(cè)分離后腹膜的疏松結(jié)締組織，顯露左側(cè)輸尿管，切開乙狀結(jié)腸左側(cè)腹膜，進入Toldt間隙后，沿內(nèi)側(cè)將腸系膜同腹膜完整分開。游離直腸，以直腸上動脈為解剖標(biāo)志，于waldeyer筋膜內(nèi)，下腹神經(jīng)和骶前血管前方向肛門方向銳性分離，切斷“V”字形直腸尾骨韌帶。沿后方臟層筋膜繼續(xù)向側(cè)方切開直腸側(cè)面腹膜，向下分離達到盆底。實驗組最后分離直腸膀胱間隙的Denonvilliers筋膜，手術(shù)路徑可由Denonvilliers筋膜前后兩葉之間的疏松間隙內(nèi)向下剝離，分離直腸前壁與精囊和前列腺直至盆底。待將直腸剝離、充分保護后前列腺表面的次級神經(jīng)叢后，完整分離直腸系膜，在腫瘤遠端腸管3～5 cm處切斷腸管，停止氣腹，延長左側(cè)麥?zhǔn)宵c切口至4～5 cm，將腸管拉出體外切除，結(jié)腸近端置入吻合器底釘座，還入腹腔，重新氣腹，肛門置入圓形吻合器，腹腔鏡下吻合重建消化道。檢查吻合口張力及密閉性，放置引流，關(guān)腹，術(shù)畢。對照組因Denonvilliers筋膜已經(jīng)受到腫瘤侵襲或者同腫瘤位置接近，故予以切除。

1.3觀察指標(biāo)術(shù)后6周隨訪排尿恢復(fù)情況及性功能。

1.3.1排尿功能評定標(biāo)準(zhǔn)依文獻[5]進行評價。Ⅰ級：患者自主排尿功能恢復(fù)正常；Ⅱ級：存在排尿功能輕度障礙，但有自主排尿，膀胱殘余尿量≤50 mL；Ⅲ級：自主排尿功能異常，殘余尿量>50 mL；Ⅳ級：排尿重度障礙，因尿潴留尿或失禁需導(dǎo)尿治療。

1.3.2性功能評價標(biāo)準(zhǔn)①勃起功能評定標(biāo)準(zhǔn)[6]。Ⅰ級：勃起功能正常，與術(shù)前對比無差別；Ⅱ級：勃起功能下降，與術(shù)前相比硬度下降；Ⅲ級：勃起功能喪失。②射精功能評定標(biāo)準(zhǔn)[7]。Ⅰ級：射精功能正常，射精量正常；Ⅱ級：射精功能障礙，出現(xiàn)逆行射精；Ⅲ級：完全無法射精。

2　結(jié)　　果

2.12組術(shù)后排尿功能比較實驗組近期排尿功能障礙發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。 見表2。

表2　2組手術(shù)后排尿功能比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

2.22組勃起功能及射精功能比較實驗組的勃起功能障礙、射精功能障礙的發(fā)生率明顯低于對照組 (P<0.05)，其中實驗組勃起功能障礙和射精功能障礙Ⅱ級的發(fā)生率均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3　2組手術(shù)后性功能比較

注：①與對照組比較，P<0.05。

3　討　　論

隨醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)今的直腸癌根治術(shù)已由單純追求手術(shù)的徹底性，轉(zhuǎn)向根治和生存質(zhì)量兼顧；這意味著，在手術(shù)過程中除了對病灶部位的清除，亦需要考慮手術(shù)路徑的選擇。目前腔鏡下介入治療直腸癌已經(jīng)成為直腸癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[8]，該術(shù)式可以實現(xiàn)對大部分神經(jīng)叢的保護及腹膜、淋巴結(jié)節(jié)的有效分離[9]。但術(shù)后患者發(fā)生排尿功能障礙和性功能障礙的風(fēng)險較高，這與直腸、腹腔、盆腔的結(jié)構(gòu)密切相關(guān)。如腹下神經(jīng)叢影響患者的儲尿功能，盆神經(jīng)則直接控制患者的排尿功能，一旦上述神經(jīng)受損，患者的相應(yīng)功能就會受損。現(xiàn)有文獻報道，直腸癌根治術(shù)后排尿功能障礙的發(fā)生率高達70%，而勃起功能障礙發(fā)生率為25%～100%，且59%的患者會在術(shù)后出現(xiàn)射精障礙[10-11]。黃誠等[12]研究顯示，通過對相應(yīng)筋膜的保護，可以大幅降低患者術(shù)后排尿功能和性功能障礙的發(fā)生率。但對于Denonvilliers筋膜的保護，學(xué)界尚存爭議。有研究認為Denonvilliers筋膜屬于直腸系膜，需要完整切除[13]，但筆者認為，將其歸結(jié)為神經(jīng)叢發(fā)育的延伸最為合理。雖然對于Denonvilliers筋膜的形成機制，融合筋膜、移行筋膜都有其合理性[14]，但筆者仍然傾向于認為其為張力誘導(dǎo)性筋膜，因為在胚胎成長至7周時會形成凹陷，然當(dāng)胚胎成長至第8周時，該凹陷已經(jīng)消失，可以確定該凹陷界定了胚胎內(nèi)腹膜的形成區(qū)間；當(dāng)胚胎成長至12～16周時，會有新的間質(zhì)組織形成以形成之后的腹膜組織，而在整個期間，該間質(zhì)組織并不會形成新的組織，特別是筋膜。綜上，將其劃分至直腸筋膜的固有筋膜并不合理。另外由于Denonvilliers筋膜的周遭血管直接供應(yīng)前列腺及精囊，在切斷的同時，往往會影響到后期血管供應(yīng)，乃至部分神經(jīng)的連接[15]。因此，在排除其癌病侵襲的前提下，對其充分保留是合理的。本研究結(jié)果也證實腹腔鏡保留Denonvilliers筋膜手術(shù)可降低男性患者排尿及性功能障礙發(fā)生率。

但腹腔鏡保留Denonvilliers筋膜手術(shù)操作有一定難度，因為其同精囊腺相連，此部分解剖學(xué)結(jié)構(gòu)極為復(fù)雜，在分離過程中，若不夠注意，極易損傷下腹下叢支配精囊腺和前列腺的分支及相應(yīng)的滋養(yǎng)血管，導(dǎo)致神經(jīng)損傷。筆者經(jīng)驗認為其在鏡下為菲薄反光筋膜結(jié)構(gòu)，一般在其上方1 cm處銳性分離腹膜，緊貼直腸系膜分離進入Denonvilliers筋膜，沿其向下方兩側(cè)進一步分離，當(dāng)全部分離側(cè)韌帶使之同直腸后間隙相貫通后即完成了該筋膜的分離，此過程中必須保證精囊腺及前列腺的解剖學(xué)完整。

綜上所述，腹腔鏡保留Denonvilliers筋膜手術(shù)可最大限度地避免因損傷Denonvilliers筋膜引起的男性患者排尿及性功能障礙，提高患者的生活質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

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2016-03-20