郭世釗，張　琦，張明勇

(1. 陜西省結(jié)核病防治研究所，陜西 西安 710048；2. 陜西省西安市胸科醫(yī)院，陜西 西安 710100；3. 陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021)

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自擬逐飲活血湯輔助治療結(jié)核性胸膜炎的療效及對(duì)炎癥因子與肺功能的影響

郭世釗1，張琦2，張明勇3

(1. 陜西省結(jié)核病防治研究所，陜西 西安 710048；2. 陜西省西安市胸科醫(yī)院，陜西 西安 710100；3. 陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021)

目的觀察自擬逐飲活血湯輔助治療結(jié)核性胸膜炎的臨床療效及對(duì)患者胸腔積液炎癥因子與肺功能的影響。方法將75例結(jié)核性胸膜炎患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組38例給予胸腔穿刺抽液術(shù)聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療，觀察組37例在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用逐飲活血湯治療，2組均以2周為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。觀察2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/FVC變化情況，檢測(cè)2組治療前后胸腔積液中腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，統(tǒng)計(jì)2組治療后臨床療效及治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果治療后2組中醫(yī)證候評(píng)分均顯著降低(P均<0.05)，F(xiàn)VC、FEV1及FEV1/FVC顯著提高(P均<0.05)，且觀察組改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)；治療后2組TNF-α、CRP水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)；觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論自擬逐飲活血湯可顯著改善結(jié)核性胸膜炎患者的中醫(yī)證候，提高肺功能，減輕炎癥反應(yīng)，療效好，且不良反應(yīng)更少，值得臨床推廣應(yīng)用。

逐飲活血湯；結(jié)核性胸膜炎；炎癥反應(yīng)；呼吸功能；中醫(yī)證候

結(jié)核性胸膜炎是臨床常見疾病，國內(nèi)有報(bào)道顯示結(jié)核性胸膜炎占所有胸腔積液的54.5%[1]。該疾病是結(jié)核桿菌經(jīng)呼吸道細(xì)支氣管、淋巴管、血管侵入胸膜，導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生變態(tài)反應(yīng)造成胸膜滲出性炎癥[2]。其主要特征為胸腔中等量或大量積液，臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、胸悶、呼吸困難等。若治療時(shí)機(jī)不當(dāng)，可致胸廓、脊柱畸形，甚者反復(fù)感染、咯血，肺功能不同程度下降。目前，臨床上治療結(jié)核性胸膜炎的主要方法包括有抗結(jié)核藥物化療[3]、糖皮質(zhì)激素治療配合胸腔穿刺抽液術(shù)等[4]，上述方法雖然能夠有效緩解患者臨床癥狀，但不良反應(yīng)較大，長期療效欠佳。結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液中含有大量纖維蛋白原，纖維蛋白原沉積于胸膜是發(fā)生胸膜粘連及形成包裹性積液的主要原因，及時(shí)有效地控制胸膜內(nèi)炎癥反應(yīng)是治療結(jié)核性胸膜炎的關(guān)鍵[5-6]。研究表明，活血化瘀類中藥具有抗血凝、促進(jìn)纖維蛋白溶解等作用，不良反應(yīng)小，療效顯著[7]。2014年2月—2015年12月，筆者觀察了自擬逐飲活血湯輔助治療結(jié)核性胸膜炎的臨床療效及對(duì)患者胸腔積液炎癥因子與肺功能的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選取上述時(shí)期收治的75例結(jié)核性胸膜炎患者，均符合《呼吸疾病鑒別診斷與治療學(xué)》[8]中結(jié)核性胸膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)與《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]中飲停胸脅證的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。胸部CT或B超檢查顯示胸腔有中等量或大量滲出液，患者伴咳嗽、咯血、發(fā)熱等相關(guān)癥狀，能患者夠配合完成治療。排除心、肝、腎功能異常者；對(duì)本研究所用藥物過敏者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，入選患者均簽署知情同意書。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組：觀察組37 例，男20例，女 17例；年齡20～46(25.84±5.81)歲；病程3～13(6.57±2.49)d；左側(cè)17例，右側(cè)20例；大量胸腔積液13例，中等量胸腔積液24例。對(duì)照組38例，男22例，女 16例；年齡22～50(26.90±7.13)歲；病程4～12(5.98±1.25)d；左側(cè)20例，右側(cè)18例；大量胸腔積液14例，中等量胸腔積液24例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.2治療方法2組患者入院時(shí)均常規(guī)給予吸氧、止咳、退熱等對(duì)癥治療。在常規(guī)對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予胸腔穿刺抽液術(shù)聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療：乙胺丁醇(廣州白云山制藥總廠)口服，0.25 g /次，1次/d；利福平(浙江瑞新藥業(yè)股份有限公司)口服，0.45 g/次，1次/d；異煙肼(廣州白云山制藥總廠)口服，0.3 g/次，1次/d；吡嗪酰胺(麗珠集團(tuán)利民制藥廠)口服，1.5 g/次，1次/d。同時(shí)行胸腔穿刺抽液術(shù)，每周抽液2次，每次300～500 mL。2周為1個(gè)療程，持續(xù)治療3個(gè)療程。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用逐飲活血湯治療，組方：紫蘇子10 g、瓜蔞仁15 g、葶藶子15 g、桃仁10 g、枳殼10 g、大棗5枚、桔梗15 g、當(dāng)歸10 g、茯苓15 g、赤芍10 g、白術(shù)10 g、紅花10 g、炙甘草5 g。上述組方水煎取液300 mL，分早晚2次餐后30 min溫服，1劑/d，2周為1個(gè)療程，持續(xù)治療3個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo)①胸腔積液中炎癥因子水平：超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺獲取胸腔積液標(biāo)本10 mL，肝素抗凝，4 ℃靜置45 min，3 000 r/min離心取上清液，-70 ℃保存待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)2組治療前后腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平，采用速率散射比濁法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。②肺功能：采用肺功能檢測(cè)儀(四川思科達(dá)科技有限公司)檢測(cè)兩組治療前后用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)及FEV1/FVC，重復(fù)測(cè)量3次，取平均值。③中醫(yī)證候評(píng)分：依據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]對(duì)患者治療前后發(fā)熱、咳嗽、氣促、咯血、咳痰、胸脅痛癥狀進(jìn)行評(píng)分，按照輕重程度分為4級(jí)，重度3分，中度2分，輕度1分，正常0分。④2組治療后臨床療效。⑤2組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[10]治愈：臨床癥狀、體征消失，中醫(yī)證候積分減少>95%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候積分減少>70%；有效：臨床癥狀、體征好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少>30%；無效：臨床癥狀、體征無明顯改善，甚至加重，中醫(yī)證候積分減少<30%。治愈+顯效+有效為總有效。

2　結(jié)　　果

2.12組臨床療效比較觀察組治療總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組臨床療效比較　例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較治療后，2組中醫(yī)證候評(píng)分較治療前均明顯下降(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較±s,分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后胸腔積液炎癥因子水平比較治療后，2組胸腔積液TNF-α、CRP水平較治療前均明顯下降(P均<0.05)，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3　2組治療前后胸腔積液炎癥因子水平比較±s)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05

2.42組治療前后肺功能比較治療后，2組FVC、FEV1及FEV1/FVC較治療前均明顯上升(P<0.05)，且觀察組明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表4　2組治療前后肺功能比較±s)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.52組不良反應(yīng)比較觀察組出現(xiàn)失眠1例，大便異常1例，皮膚瘙癢2例，輕度肝功能異常1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為13.51%；對(duì)照組出血失眠3例，大便異常2例，皮膚瘙癢3例，輕度肝功能異常2例，胃腸道反應(yīng)2例，不良反應(yīng)發(fā)生率為31.58%。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

3　討　　論

在結(jié)核桿菌的作用下，結(jié)核性胸膜炎患者臟層胸膜及壁層胸膜滲出大量滲液、纖維蛋白和炎癥細(xì)胞，細(xì)菌脂多糖及內(nèi)毒素等成分能夠激活單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，導(dǎo)致TNF-α等炎癥因子大量釋放，同時(shí)對(duì)中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞具有趨化作用，引起炎癥連鎖反應(yīng)，致使胸膜損傷加劇，造成胸腔積液大量產(chǎn)生以及胸膜水腫、增厚。研究表明，TNF-α 能夠抑制纖維蛋白溶解酶的活性[11]，導(dǎo)致纖維蛋白原在胸腔積液中大量聚集，最終纖維蛋白原沉積于胸膜，導(dǎo)致胸膜增厚、粘連，呼吸功能嚴(yán)重受損。因此，治療結(jié)核性胸膜炎時(shí)，降低胸水中TNF-α 水平對(duì)于提高治療效果具有積極意義。

CRP是一種能與球菌細(xì)胞C多糖結(jié)合的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，正常組織中含量低，當(dāng)組織發(fā)生炎癥時(shí)，CRP可明顯升高。結(jié)核性胸腔積液的發(fā)生與胸膜局部炎癥反應(yīng)有關(guān)，結(jié)核桿菌感染刺激肝細(xì)胞合成大量CRP入血，CRP在炎癥局部聚集，加之炎癥反應(yīng)血管通透性增強(qiáng)，CRP可大量滲出入胸膜腔，故胸腔積液CRP明顯升高，可反映結(jié)核桿菌感染后炎癥反應(yīng)的程度[12]。

目前，治療結(jié)核性胸膜炎以抗結(jié)核藥物化療為主，常用藥物為乙胺丁醇、利福平、吡嗪酰胺、異煙肼等。行胸腔穿刺抽液術(shù)能夠增強(qiáng)結(jié)核性胸膜炎患者胸膜的吸收功能，縮短胸水吸收時(shí)間，抑制纖維蛋白原沉積，進(jìn)而緩解胸膜肥厚、粘連。但相關(guān)研究表明，抗結(jié)核藥物化療與胸腔穿刺抽液術(shù)長期治療效果欠佳，且不良反應(yīng)較大[13-14]。 活血化瘀類中藥具有抗血凝、促進(jìn)纖維溶解等功效，能夠有效抑制和松解組織粘連[15]，安全性較好，因此臨床采用中西醫(yī)結(jié)合治療結(jié)核性胸膜炎的研究報(bào)道日漸增多。

中醫(yī)理論認(rèn)為，結(jié)核性胸膜炎屬“懸飲”范疇，病機(jī)為機(jī)體正氣虧虛、元?dú)獠蛔?，致癆蟲侵襲肺臟、食痰瘀積、血脈積滯，邪犯胸肺，肺失宣降，通調(diào)失職，水液代謝失常，飲停于胸脅[16]。治療需在扶正祛邪的基礎(chǔ)上，以化瘀祛痰、活血通絡(luò)、逐水化飲、健脾利濕為主。本研究所用自擬逐飲活血湯方中當(dāng)歸、赤芍、紅花、桃仁活血通絡(luò)，疏肝理氣；紫蘇子、瓜蔞仁、葶藶子清熱化痰，潤肺行水；枳殼利氣逐水；桔梗宣肺化痰；白術(shù)、茯苓健脾益氣，燥濕利濕；諸藥合用，共奏活血化瘀、潤肺利濕之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，當(dāng)歸、赤芍、紅花的有效成分能夠增加纖維蛋白溶解酶原的活性，促進(jìn)纖維蛋白原降解；瓜蔞仁、桔梗、茯苓的有效成分具有抗炎作用，能夠抑制炎癥細(xì)胞的活性，直接抑制炎性細(xì)胞因子的釋放[17-18]。

本研究結(jié)果顯示，治療后2組中醫(yī)證候評(píng)分均顯著降低，F(xiàn)VC、FEV1及FEV1/FVC顯著提高，且觀察組改善情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組；治療后2組TNF-α、CRP水平顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組；觀察組治療總有效率顯著高于對(duì)照組，不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。提示在抗結(jié)核藥物化療及胸腔穿刺抽液術(shù)治療基礎(chǔ)上，采用逐飲活血湯輔助治療結(jié)核性胸膜臨床療效確切，能夠顯著改善患者的中醫(yī)證候，減輕患者胸腔積液的炎癥反應(yīng)，提高患者的肺功能，且不良反應(yīng)少，值得推廣應(yīng)用。

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Effect of Zhuyin Huoxue decoction adjuvant treatment in tuberculous pleurisy and its effect on inflammatory factors and pulmonary function

GUO Shizhao1, ZHANG Qi2, ZHANG Mingyong3

(1.Shaanxi Provincial Institute for TB Control and Prevention, Xi’an 710048, Shaanxi, China; 2. Xi’an Chest Hospital, Xi’an 710100, Shaanxi, China; 3.Xi’an Hospital of TCM, Xi’an 710021, Shaanxi, China)

Objective It is to observe the clinical curative effect of the treatment assisted by Zhuyin Huoxue decoction (ZYHXD) in tuberculous pleurisy, and value its influence on inflammatory factors and pulmonary function in patients with pleural effusion. Methods 75 cases of tuberculous pleurisy were randomly divided into 2 groups, 38 cases in the control group were treated with thoracic puncture and drainage combined with anti tuberculosis drugs, 37 cases in the observation group were plus ZYHXD on the basis treatment of the control group, 2 weeks as a course of treatment, the treatment lasted for 3 courses. The changes of TCM syndrome score, forced vital capacity (FVC), forced expiratory volume in the first second (FEV1), FEV1/FVC were observed, and the levels of tumor necrosis factor alpha (TNF-α) and C reactive protein (CRP) in pleural effusion were detected before and after treatment in 2 groups, the clinical efficacy and adverse reactions of the 2 groups were statistically analyzed. Results After treatment, the TCM syndrome scores of 2 groups were significantly lower (P<0.05), and the levels of FVC, FEV1and FEV1/FVC were significantly increased (allP<0.05), and the improvement of the observation group was significantly better than that of the control group (P<0.05); the levels of CRP and TNF-α were significantly decreased in the 2 groups (allP<0.05), and those of the observation group were significantly lower than that of the control group (allP<0.05); the total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group (P<0.05), and the incidence of adverse reactions was significantly lower than that of the control group (P<0.05). Conclusion ZYHXD can significantly improve the TCM Syndromes of patients with tuberculous pleurisy, advance lung function, reduce the inflammatory response, with good effect, and less adverse reactions, it is worth to clinical application.

Zhuyin Huoxue decoction; tuberculous pleurisy; inflammatory response; respiratory function; TCM Syndrome

郭世釗，男，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)榻Y(jié)核病與胸部疾患。

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.30.009

R521.7

A

1008-8849(2016)30-3333-04

2016-02-18