沈艷峰，時志民，李海濱，蘇　英，劉志軍，肖月升，吳力洪，王保梅，朱艷芳

(河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 邯鄲 056001)

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“套餐式”微創(chuàng)手術(shù)治療對原發(fā)性肝癌患者免疫功能及MMP-9、VEGF的影響

沈艷峰，時志民，李海濱，蘇英，劉志軍，肖月升，吳力洪，王保梅，朱艷芳

(河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 邯鄲 056001)

目的探討“套餐式”微創(chuàng)手術(shù)治療原發(fā)性肝癌的療效及對血清T淋巴細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值)、NK細(xì)胞(CD56+)、金屬蛋白酶-9(MMP-9)和血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的影響。方法選取原發(fā)性肝癌患者85例，根據(jù)患者治療意愿分為3組：A組35例行單純肝動脈化療栓塞(TACE)治療，B組30例行TACE+氬氦刀冷凍治療，C組20例行TACE+氬氦刀冷凍+125I放射性粒子植入治療；觀察3組治療前后血清T淋巴細(xì)胞亞群、CD56+、MMP-9和VEGF水平變化情況，統(tǒng)計3組術(shù)后近期腫塊縮小率及隨訪12，16個月復(fù)發(fā)率和生存率。結(jié)果治療2周后，3組血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值、NK細(xì)胞水平均明顯升高(P均<0.05)，CD8+和MMP-9、VEGF水平均明顯降低(P均<0.05)；治療5周和7周后，B組和C組各指標(biāo)改善情況均明顯優(yōu)于治療2周后和A組(P均<0.05)；術(shù)后7周，C組各指標(biāo)改善情況均明顯優(yōu)于術(shù)后5周及B組(P均<0.05)。術(shù)后12周，B組和C組腫塊縮小率明顯高于A組(P<0. 05)，C組明顯高于B組(P<0. 05)。隨訪12，16個月，B組和C組復(fù)發(fā)率均明顯低于A組，生存率均明顯高于A組，且C組復(fù)發(fā)率明顯低于B組，生存率明顯高于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0. 05)。結(jié)論“套餐式”微創(chuàng)治療原發(fā)性肝癌效果更好，可明顯改善機體免疫功能，抑制腫瘤血管的新生，降低復(fù)發(fā)率和病死率，值得臨床推廣應(yīng)用。

原發(fā)性肝癌；T淋巴細(xì)胞亞群；NK細(xì)胞；金屬蛋白酶-9；血管內(nèi)皮生長因子

原發(fā)性肝癌是臨床上最常見的惡性腫瘤，也是惡性腫瘤中病死率較高的腫瘤之一，目前我國肝癌患病率呈上升的趨勢，嚴(yán)重威脅著人們的健康和生命[1]。原發(fā)性肝癌的治療手段首選為手術(shù)切除，但對于失去手術(shù)機會的患者，目前微創(chuàng)手術(shù)成為首選，“套餐式”微創(chuàng)手術(shù)更成為一種趨勢[2]。本研究觀察了“套餐式”微創(chuàng)手術(shù)治療原發(fā)性肝癌的療效及對患者血清T淋巴細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞、金屬蛋白酶-9(MMP-9)和血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)的影響，旨在探討“套餐式”微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用的臨床價值，為指導(dǎo)臨床應(yīng)用提供一定依據(jù)。

1　臨床資料

1.1一般資料選取2012年1月—2014年1月本院腫瘤科收治的經(jīng)臨床病理診斷為原發(fā)性肝癌患者85例，腫塊直徑2～11 cm，無門靜脈癌栓及發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能Child-Pugh A或B級，MELD評分>26分。按患者情況和治療意愿分為3組：A組35例，男20例，女15例；年齡31～70(41.0±7.1)歲。B組30例，男16例，女14例；年齡31～68(41.5±6.8)歲。C組20例，男12例，女8例；年齡31～69(41.6±6.9)歲。2組性別、年齡比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法A組僅行TACE；B組先行TACE，4周后進行氬氦刀冷凍治療；C組行TACE+氬氦刀冷凍治療后2周進行125I放射性粒子植入治療。

1.2.1TACE操作方法在C臂機引導(dǎo)下進行?；颊呷⊙雠P位，于右側(cè)腹股溝下1 cm、股動脈搏動最明顯處給予利多卡因5 mL局部麻醉，通過Seldingers技術(shù)經(jīng)股動脈穿刺置入血管鞘，肝素鹽水封管。順鞘置入RH導(dǎo)管及導(dǎo)絲，于主動脈弓成形，下拉至腹腔干，造影顯示肝固有動脈、脾動脈、胃左動脈、胃十二指腸動脈。并沿導(dǎo)絲置管于肝固有動脈，造影顯示腫瘤營養(yǎng)血管，并再次置管于此血管。行動脈灌注化療，用藥：吡柔比星+絲裂霉素+5-氟尿嘧啶。行碘化油+吡柔比星乳化，栓塞肝臟腫瘤。術(shù)后壓迫止血、包扎，囑其平臥制動24 h。

1.2.2氬氦刀冷凍消融術(shù)治療方法在CT引導(dǎo)下進行。患者取左側(cè)臥位，心電監(jiān)護，CT掃描肝臟腫瘤位置，確定穿刺點。局麻，經(jīng)皮穿刺順序插入3根消融針，CT掃描確定位置無誤后行2個序列的冷消融。每個序列15 min，兩個序列間氦氣復(fù)溫1～2 min。冷消融治療過程中多次CT掃描，以確定冷凍范圍無誤。冷消融治療結(jié)束后再次復(fù)溫，順序拔出消融針。穿刺點局部包扎，注意觀察病情變化。

1.2.3125I放射性粒子植入治療方法局麻下，經(jīng)CT引導(dǎo)在病灶處置入125I放射性粒子，經(jīng)皮穿刺順序插入4根穿刺針，每根穿刺針間隔1 cm置入1枚粒子。

1.3檢測項目①分別于治療前及治療后2周、5周、7周檢測3組患者外周血T細(xì)胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值)、NK細(xì)胞(CD56+)、MMP-9和VEGF水平。②統(tǒng)計3組治療12周后腫塊最大徑縮小率。③隨訪3組12個月和16個月的腫瘤復(fù)發(fā)率和生存情況。

2　結(jié)　　果

2.13組治療前后血清T淋巴細(xì)胞亞群、CD56+水平比較治療2周后，3組血清CD3+、CD4+、CD56+及CD4+/CD8+比值均明顯升高(P均<0.05)，CD8+水平均明顯降低(P均<0.05)。治療5周和7周后，A組血清CD3+、CD4+、CD56+、CD8+水平、CD4+/CD8+比值與治療2周后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；B組和C組血清CD3+、CD4+、CD56+、CD8+水平、CD4+/CD8+比值均較治療2周后及同期A組明顯改善(P均<0.05)，但是B組和C組在治療5周和7周后血清CD3+、CD4+、CD56+、CD8+水平、CD4+/CD8+比值變化無明顯差異(P均>0.05)。見表1。

2.23組治療前后血清MMP-9和VEGF水平比較治療2周后，3組血清MMP-9和VEGF水平均明顯降低(P均<0.05)。治療5周后，A組血清MMP-9和VEGF水平與治療2周后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；B組和C組血清MMP-9和VEGF水平均明顯低于治療2周后和同期A組(P均<0.05)，B組和C組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。治療7周后，A組和B組血清MMP-9和VEGF水平與治療5周后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，而C組血清MMP-9和VEGF水平均明顯低于治療5周后(P均<0.05)，且明顯低于同期A組和B組(P均<0.05)。見表2。

2.33組腫塊縮小情況比較術(shù)后12周，A、B、C組腫塊縮小率分別為(63.24±7.38)%，(77.57±9.12)%和(86.34±9.76%，B組和C組腫塊縮小率明顯高于A組(P<0.05)，C組腫塊縮小率明顯高于B組(P<0.05)。

2.43組復(fù)發(fā)率和生存率比較隨訪12，16個月，B組和C組復(fù)發(fā)率均明顯低于A組，生存率均明顯高于A組，且C組復(fù)發(fā)率明顯低于B組，生存率明顯高于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表3。

3　討　　論

目前原發(fā)性肝癌首選治療方法是手術(shù)切除，但臨床中由于多種原因造成無法手術(shù)切除者只能進行微創(chuàng)治療，以為后期再次進行手術(shù)切除創(chuàng)造條件[3]。近年來，國內(nèi)肝癌微創(chuàng)治療技術(shù)逐漸發(fā)展，“套餐式”微創(chuàng)手術(shù)逐漸用于臨床。其中TACE是將導(dǎo)管選擇性或超選擇性插入到腫瘤供血靶動脈后，以適當(dāng)?shù)乃俣茸⑷脒m量的栓塞劑，使靶動脈閉塞，引起腫瘤組織缺血壞死，該方法可以改善患者的遠(yuǎn)期生存情況，效果堪比外科手術(shù)，缺點是造成肝區(qū)疼痛和栓塞時容易發(fā)生誤栓。氬氦刀冷凍消融術(shù)是一種微創(chuàng)超低溫冷凍消融腫瘤的先進醫(yī)療技術(shù)，其優(yōu)點是創(chuàng)傷小、無痛苦、無毒性和安全性高，但較大且不規(guī)則的病灶，“冷切”效果不如手術(shù)徹底。I125放射性粒子是一種微型放射源，其通過破壞腫瘤細(xì)胞核的DNA, 使腫瘤細(xì)胞失去繁殖能力而凋亡，其優(yōu)勢是能最大限度地殺傷腫瘤組織和保護周圍正常組織同時把放射粒子準(zhǔn)確放置在腫瘤內(nèi)部，做到“靶向放療”。

表1　3組治療前后血清T淋巴細(xì)胞亞群、CD56+水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與治療2周后比較，P<0.05；③與A組比較，P<0.05。

表2　3組治療前后血清MMP-9和VEGF水平比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與治療2周后比較，P<0.05；③與A組比較，P<0.05；④與治療5周后比較，P<0.05；⑤與B組比較，P<0.05。

表3　3組復(fù)發(fā)率和生存率比較　例(%)

注：①與A組比較，P<0.05；②與B組比較，P<0.05。

T淋巴細(xì)胞亞群是一組淋巴細(xì)胞的特殊亞群，和NK細(xì)胞(CD56+)在腫瘤免疫反應(yīng)中發(fā)揮著重要作用，其活動水平可反映機體的免疫功能狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)，肝癌患者機體免疫功能下降，尤其是肝癌細(xì)胞呈增殖活動時，T淋巴細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞會發(fā)生明顯改變[4],且肝癌細(xì)胞會分泌免疫抑制蛋白因子，會造成相應(yīng)的免疫細(xì)胞活性降低[5-6]。VEGF和MMP-9在腫瘤組織中扮演著重要的角色，VEGF是血管形成的重要生長因子[7]，可促進腫瘤的血管生成；MMP-9可破環(huán)細(xì)胞屏障，降解組織基底膜(ECM)，增加血管通透性，兩者在腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、浸潤和轉(zhuǎn)移中發(fā)揮著作用，兩者由正常細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞分泌[8]，測定其在血清中的水平可判斷該疾病狀態(tài)。有研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌中VEGF和MMP-9呈高表達，并且可以反映出原發(fā)性肝癌的活動狀態(tài)[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，治療2周后，3組血清CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值、NK細(xì)胞水平均明顯升高，CD8+和MMP-9、VEGF水平均明顯降低；治療5周和7周后，B組和C組各指標(biāo)改善情況均明顯優(yōu)于治療2周后和A組；術(shù)后7周，C組各指標(biāo)改善情況均明顯優(yōu)于術(shù)后5周及B組。術(shù)后12個月B組和C組腫塊縮小率明顯高于A組，C組明顯高于B組。隨訪12，16個月，B組和C組復(fù)發(fā)率均明顯低于A組，生存率均明顯高于A組，且C組復(fù)發(fā)率明顯低于B組，生存率明顯高于B組。說明在原發(fā)性肝癌微創(chuàng)手術(shù)中，TACE+氬氦刀冷凍+I125放射性粒子植入治療的效果比單純TACE治療和TACE+氬氦刀冷凍治療效果要好，可明顯改善機體免疫功能，抑制腫瘤血管的新生，降低復(fù)發(fā)率和病死率，[參考文獻]

值得臨床推廣應(yīng)用。

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Effect of “package” minimally invasive surgery on immune function and MMP-9, VEGF in patients with primary liver cancer

SHEN Yanfeng, SHI Zhimin, LI Haibin, SU Ying, LIU Zhijun, XIAO Yuesheng,WU Lihong, WANG Baomei, ZHU Yanfang

(The Affiliated Hospital of Hebei University of Engineering, Handan 056001, Hebei, China)

Objective It is to investigate the curative effect of “package” minimally invasive surgery in primary liver cancer, and observe its influence on the serum T lymphocyte subsets (CD3+, CD4+, CD8+, CD4+/CD8+ratio) and NK cells (CD56+), matrix metalloproteinase 9 (MMP-9) and vascular endothelial growth factor (VEGF). Methods 85 patients with primary liver cancer were selected and divided into 3 groups according to the wishes of the patients: 35 cases in group A were treated with transcatheter arterial chemoembolization (TACE), 30 cases in group B were treated with TACE + argon helium knife, 20 cases in group C were treated with TACE + argon helium knife frozen+125I radioactive seed implantation; the changes of serum T lymphocyte subsets, CD56+, MMP-9 and VEGF levels were observed before and after treatment, and the postoperative tumor shrinkage rate and recurrence rate and survival rate follow-up 16, 12 months were recorded in 3 groups. Results After 2 weeks of treatment, the serum levels of CD3+, CD4+, CD4+/CD8+and NK were significantly increased, and the levels of CD8+, MMP-9 and VEGF were significantly reduced in the 3 groups (allP<0.05). After 5 weeks and 7 weeks treatment, the indexes of group B and C were significantly better than those after 2 weeks and those of group A in the same time (allP<0.05); at 7 weeks after operation, the improvement of the indexes of group C was significantly better than those at 5 weeks and those of group B in the same time (allP<0.05); at 12 weeks after operation, the tumor shrinkage rate of group B and C were significantly higher than that of group A (P<0.05), and group C was significantly higher than that of group B (P<0.05). The recurrence rate in group B and C was significantly lower, and the survival rates were significantly higher than that in the group A at 16 months follow-up (allP<0.05); and the recurrence rate of group C was significantly lower, survival rate was significantly higher than that of group B (allP<0.05). Conclusion The curative effect of “package” minimally invasive surgery in primary liver cancer is better, it can obviously improve the immune function of the body, inhibit tumor angiogenesis, reduce the recurrence rate and mortality, it is worthy of clinical popularization and application.

primary liver cancer; T lymphocyte subsets; NK cells; matrix metalloproteinase 9; vascular endothelial growth factor

沈艷峰，男，主治醫(yī)師，從事腫瘤診斷與治療。

李海濱，E-mail：1186771093@qq.com

河北省科技廳重點項目(13277723D)

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.30.006

R735.7

A

1008-8849(2016)30-3324-04

2016-05-05