韓　丹，王　倩

(上海市曙光醫(yī)院，上海 201203)

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清熱解毒、養(yǎng)陰活血法聯(lián)合烏司他丁治療膿毒血癥療效及對(duì)血清TNF-α、IL-6及CRP的影響

韓丹，王倩

(上海市曙光醫(yī)院，上海 201203)

目的觀察清熱解毒、養(yǎng)陰活血法聯(lián)合烏司他丁治療膿毒血癥的療效及對(duì)血清TNF-α、IL-6和CRP的影響。方法將58例膿毒血癥患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組給予烏司他丁治療，觀察組在此基礎(chǔ)上給予自擬清熱解毒、養(yǎng)陰活血法治療，2組均以7 d為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后，觀察2組臨床癥狀、血清炎性細(xì)胞因子含量和T細(xì)胞免疫指標(biāo)變化。結(jié)果觀察組治療后總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)；2組治療后APACHEⅡ評(píng)分及血清TNF-α、IL-6、CRP水平均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)；2組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均顯著升高(P均<0.05)，CD8+水平均顯著降低(P均<0.05),且觀察組指數(shù)改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。結(jié)論采用清熱解毒、養(yǎng)陰活血法聯(lián)合烏司他丁治療膿毒血癥，能夠有效緩解患者的不適癥狀，改善局部病理生理狀態(tài)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，改善預(yù)后，值得臨床推廣。

膿毒血癥；清熱解毒；養(yǎng)陰活血；烏司他??；炎癥反應(yīng)

膿毒血癥是一種由感染引發(fā)的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，臨床多發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、休克及外科大手術(shù)術(shù)后。本病病情較危重，病程進(jìn)展迅速，患者易出現(xiàn)多器官功能衰竭，是臨床外科危重患者死亡的重要原因[1]。目前，西醫(yī)治療本病的方法較多，主要包括早期復(fù)蘇、抗生素的應(yīng)用、控制感染源、液體治療、機(jī)械通氣、營養(yǎng)支持、正性肌力藥物及血管加壓類藥物的應(yīng)用治療，雖在一定程度上改善了膿毒血癥的搶救成功率，但臨床病死率并未得到有效控制。近年來，中醫(yī)藥在膿毒血癥的病因、病機(jī)及治療方法等方面的研究取得了顯著的進(jìn)步，其操作簡(jiǎn)便，安全可靠，價(jià)格低廉，注重從整體上調(diào)動(dòng)患者的自身抗病因素，改善局部病灶的病理生理狀態(tài)，從而促進(jìn)疾病的預(yù)后。本研究觀察了清熱解毒、養(yǎng)陰活血法聯(lián)合烏司他丁治療膿毒血癥的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇我院2014年1月—2015年12月收治的58例膿毒血癥患者，均符合《膿毒癥定義和診斷的新認(rèn)識(shí)》[2]中制定的膿毒血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《膿毒癥的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證候診斷要點(diǎn)及說明(草案)》[3]中膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：伴有高熱，腫塊，神疲乏力，疼痛如針刺，痛有定處，氣短煩躁，惡心嘔吐，舌質(zhì)暗紫，有瘀斑，脈細(xì)數(shù)或沉遲?；颊吣挲g20～70歲，均在近1周內(nèi)未用其他藥物及方法治療。排除伴有嚴(yán)重原發(fā)性心、肝、肺、腎及造血系統(tǒng)疾病者，合并惡性腫瘤、嚴(yán)重免疫功能缺陷或應(yīng)用免疫抑制劑者，合并嚴(yán)重胃腸功能衰竭且留置胃管失敗者，伴有精神疾病以及依從性較差不能配合治療者。在患者知情自愿的前提下，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：觀察組29例，男22例，女7例；年齡32～66(55.6±3.2)歲；病因：重癥肺炎18例，重癥胰腺炎4例，腸破裂致腹腔感染4例，腹部外傷3例。對(duì)照組29例，男23例，女6例；年齡29～68(56.3±3.5)歲；病因：重癥肺炎17例，重癥胰腺炎6例，腸破裂致腹腔感染4例，腹部外傷2例。2組性別、年齡以及病因比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療方案取得患者的知情同意，符合醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2治療方法對(duì)照組給予基礎(chǔ)疾病對(duì)癥治療、早期抗感染治療、營養(yǎng)支持、液體復(fù)蘇、機(jī)械通氣以及血液凈化等治療措施，并給予烏司他丁(廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040506，規(guī)格：2 mL/10萬IU)靜脈滴注，劑量20萬IU/次，2次/d，連續(xù)治療1周。觀察組對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加服自擬中藥方劑，組方：金銀花、蒲公英、玄參、白花蛇舌草各30 g，丹參、當(dāng)歸、赤芍、川芎、太子參各15 g，甘草6 g。全方以水煎煮，每日1劑，分早、晚2次服用，以7 d為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo)①中醫(yī)綜合療效：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]擬定的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：患者高熱、神昏、氣促等主要臨床癥狀體征全部消失，中醫(yī)證候積分減少>90%；顯效：患者高熱、神昏、氣促等主要臨床癥狀體征大部分消失，中醫(yī)證候積分減少>70%～90%；有效：患者高熱、神昏、氣促等主要臨床癥狀體征有所改善，中醫(yī)證候積分減少30%～70%；無效：患者高熱、神昏、氣促等主要臨床癥狀體征無任何改善，中醫(yī)證候積分減少不足30%。中醫(yī)證候療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%，痊愈+顯效+有效=總有效。②療效性指標(biāo)：參照急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)，共12項(xiàng)，各項(xiàng)分值0～4分，總分60分，分?jǐn)?shù)越高，代表患者病情越嚴(yán)重。③血清炎性因子水平：分別在治療前后采集患者外周清晨空腹靜脈血5 mL，分離血清，測(cè)量2組治療前后血清炎性因子含量的變化，主要包括白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和血清C反應(yīng)蛋白(CRP)。其中IL-6和TNF-α采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測(cè)，CRP采用放射免疫法檢測(cè)。④細(xì)胞免疫功能：分別在治療前后采集患者外周清晨空腹靜脈血5 mL，經(jīng)抗凝處理后，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)T淋巴細(xì)胞(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)水平。

2　結(jié)　　果

2.12組治療后中醫(yī)綜合療效比較治療后，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1　2組治療后中醫(yī)綜合療效比較　　例(%)

注：①與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.22組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較治療后，2組APACHEⅡ評(píng)分均呈降低趨勢(shì)(P均<0.05)，且觀察組治療后APACHEⅡ評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表2。

表2　2組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較，分)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

2.32組治療前后血清炎性因子水平比較治療后，2組TNF-α、IL-6及CRP血清水平均出現(xiàn)顯著降低(P均<0.05)，且觀察組治療后TNF-α、IL-6及CRP血清水平均顯著低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

2.42組治療前后細(xì)胞免疫指標(biāo)變化比較治療后，2組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均顯著升高(P均<0.05)，CD8+水平均顯著降低(P均<0.05),且觀察組治療后各指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

3　討　　論

膿毒血癥又稱膿毒癥，是常見的危重急癥，其病因復(fù)雜，癥狀紛繁多樣，易并發(fā)多器官功能衰竭，臨床具有較高的病死率[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，膿毒血癥發(fā)病涉及細(xì)菌內(nèi)毒素感染、全身炎癥網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)、凝血功能及免疫功能異常等多個(gè)方面，并與機(jī)體多器官、多系統(tǒng)生理病理的改變密切相關(guān)[7-8]。

表3　2組治療前后血清炎性因子含量比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

表4　2組治療前后免疫指標(biāo)比較±s)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對(duì)照組比較，P<0.05。

機(jī)體在遭受創(chuàng)傷或感染后，能夠觸發(fā)體內(nèi)早期炎癥反應(yīng)，誘導(dǎo)炎性遞質(zhì)的大量合成釋放。田金飛等[9]認(rèn)為，TNF-α、IL-6和CRP血清炎性因子對(duì)膿毒血癥的病情發(fā)展及預(yù)后評(píng)估具有重要的作用。Dilek等[10]發(fā)現(xiàn)，若患者體內(nèi)CRP含量升高，則表明患者體內(nèi)感染較為嚴(yán)重，且往往預(yù)后不良；IL-6是反映機(jī)體炎癥反應(yīng)及疾病嚴(yán)重程度的重要炎性因子；TNF-α為機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)最早產(chǎn)生的一種炎性因子，是細(xì)胞因子級(jí)聯(lián)反應(yīng)激活的標(biāo)志，其能導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)微循環(huán)障礙，甚至發(fā)生組織器官功能損傷[11]。在膿毒血癥發(fā)病過程中，患者細(xì)胞免疫功能多處于紊亂狀態(tài)，主要表現(xiàn)為遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)喪失、無法清除病原體及易感醫(yī)源性感染[12]，導(dǎo)致炎癥遞質(zhì)向抗炎反應(yīng)漂移，體內(nèi)抗炎因子升高，致炎因子減少；此時(shí)若患者體內(nèi)細(xì)胞免疫與抗炎反應(yīng)保持平衡，則內(nèi)環(huán)境維持穩(wěn)定，不會(huì)發(fā)生器官功能損傷，當(dāng)體內(nèi)抗炎反應(yīng)占優(yōu)勢(shì)時(shí)，則出現(xiàn)免疫麻痹，導(dǎo)致機(jī)體對(duì)感染免疫性降低，加重膿毒血癥；當(dāng)細(xì)胞免疫反應(yīng)占優(yōu)勢(shì)時(shí)，則免疫系統(tǒng)亢進(jìn)，導(dǎo)致?lián)p傷自身正常細(xì)胞[13]。

中醫(yī)雖無膿毒血癥之病名，但根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)及病程發(fā)展將其歸屬為“熱病”范疇，認(rèn)為正氣不足，邪毒侵犯，毒熱、瘀血、痰濁瘀滯脈絡(luò)，氣機(jī)擾亂，臟腑功能失衡為本病的基本病機(jī)?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為，膿毒血癥并非嚴(yán)格意義上的疾病，而是一組較復(fù)雜的臨床綜合征，可由多種疾病引發(fā)，臨床分期也多為熱證、瘀證、虛證的相和。本研究所用清熱解毒、養(yǎng)陰活血中藥組方，以解毒為主，主攻內(nèi)蘊(yùn)熱毒，又兼養(yǎng)陰活血，補(bǔ)血益氣。組方中以金銀花和蒲公英為君藥，具有清熱解毒之功，共治血中蘊(yùn)結(jié)之熱邪，其中的金銀花味甘性寒，善散肺經(jīng)之熱邪，清心、胃之熱毒，具有清熱解毒、疏散風(fēng)熱之功；蒲公英味苦性寒，具有清熱解毒、消腫散結(jié)之功。白花蛇舌、玄參、丹參、赤芍共為臣藥，其中的白花蛇舌味苦性寒，為治熱毒之要藥，具有清熱解毒之功；玄參味咸、甘，性寒，具有清熱生津之功；丹參味苦性微寒，具有活血化瘀、祛瘀止痛之功；赤芍味苦性寒，具有涼血止血、活血散熱之功。當(dāng)歸、川芎、太子參共為佐藥，其中的當(dāng)歸味甘、辛，性溫，為補(bǔ)血之圣藥，具有活血化瘀之功；川芎味辛性溫，為“血中之氣藥”，具有活血化瘀、行氣止痛之功；太子參味甘、苦，性平，能補(bǔ)脾肺之氣，具有養(yǎng)陰生津之功。甘草調(diào)和諸藥為使。全方君臣佐使，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，共奏清熱解毒、養(yǎng)陰活血之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，金銀花中分離出的綠原酸及異綠原酸等有效成分具有顯著的抗菌作用，同時(shí)，金銀花能夠有效抑制多種病原微生物的復(fù)制生長及炎癥的過度反應(yīng)，并能有效調(diào)節(jié)機(jī)體免疫T細(xì)胞的活性[14]；蒲公英含有蒲公英素、蒲公英固醇、蒲公英苦素、肌醇等多種化學(xué)成分，其煎劑或浸劑能有效抑制多種病原菌，并能有效激發(fā)機(jī)體的免疫答應(yīng)[15]；玄參中含有的多種化學(xué)成分具有明顯的抗炎、殺菌、鎮(zhèn)靜及抗驚厥等作用，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，玄參能夠有效促進(jìn)小鼠免疫功能的恢復(fù)[16]；丹參主要含有脂溶性和水溶性成分，能有效對(duì)抗血小板聚集和血栓形成，且對(duì)紅細(xì)胞膜起到一定的保護(hù)作用；赤芍中含有的赤芍苷、水提取液等化學(xué)成分能有效對(duì)抗血小板聚集，其含有的芍藥苷具有明顯的抗炎、鎮(zhèn)靜、止痛作用；當(dāng)歸中含有的中性油和酸性油成分能有效抑制血栓形成；川芎中含有的揮發(fā)油、生物堿、內(nèi)脂素、酚類物質(zhì)等多種化學(xué)成分能有效抑制血小板表面物質(zhì)的活性，從而有效對(duì)抗血小板聚集及血栓形成；太子參中含有多糖、氨基酸、皂苷、三萜等化學(xué)成分，對(duì)淋巴細(xì)胞具有較明顯的刺激作用；甘草中含有生物堿、黃酮類、多糖、三萜類等化學(xué)成分，可發(fā)揮有效的抗菌、抗炎、抗病毒、抗過敏等作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率顯著高于對(duì)照組，患者APACHEⅡ評(píng)分、血清TNF-α、IL-6、CRP含量及細(xì)胞免疫指標(biāo)改善情況均顯著優(yōu)于對(duì)照組。提示清熱解毒、養(yǎng)陰活血法聯(lián)合烏司他丁，能夠有效緩解膿毒血癥患者的臨床不適癥狀，減輕炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，促進(jìn)患者免疫細(xì)胞的增殖分化和激活，改善患者臨床預(yù)后，療效確切，值得臨床推廣。

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Effect of heat clearing and detoxicating, nourishing yin and activating blood circulation method combined with ulinastatin in treatment of sepsis and its influence on the serum TNF-α, IL-6 and CRP

HAN Dan, WANG Qian

(Shanghai Shuguang Hospital, Shanghai 201203, China)

Objective It is to observe the curative effect of heat clearing and detoxicating, nourishing yin and activating blood method combined with ulinastatin in treatment of sepsis and its influence on the serum TNF-α, IL-6 and CRP. Methods 58 cases of sepsis patients were randomly divided into observation group and control group. The patients were given ulinastatin treatment in the control group, and the patients were given heat clearing and detoxicating, nourishing yin and activating blood prescription in the observation group on the basic of the control group treated, 1 course of treatment with 7 days, the changes of clinical symptoms, serum inflammatory cytokines levels and T cell immune index of 2 groups were observed after 1 courses of treatment. Results The total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group (P<0.05); the scores of APACHE Ⅱ and the serum levels of TNF-α, IL-6 and CRP were significantly decreased after treatment in the 2 groups (allP<0.05), and the improvement of the observation group were significantly better than that of the control group (P<0.05); the levels of CD3+, CD4+, CD4+/CD8+were significantly increased in the 2 groups after treatment(allP<0.05), and the improvement of the observation group was significantly better than that of the control group (allP<0.05). Conclusion Heat clearing and detoxicating, nourishing yin and activating blood circulation method combined with ulinastatin can effectively alleviate the symptoms of patients, improve the local pathological physiological state, regulate the body’s immune function, improve the prognosis, it is worthy of clinical promotion.

sepsis; heat clearing and detoxicating; nourishing yin and activating blood circulation; Ulinastatin; inflammatory reaction

韓丹,女，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)槲＜敝匕Y學(xué)。

王倩，E-mail:docqianwang@126.com

上海青年醫(yī)師培養(yǎng)資助計(jì)劃(2012-105)

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.30.003

R631

A

1008-8849(2016)30-3313-04

2016-04-29