王文萍

【摘 要】 歷代醫(yī)家對(duì)桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證的注釋難以統(tǒng)一，其分歧主要在于是否有表證、應(yīng)去桂還是去芍。筆者通過解讀條文和分析方藥，并參考名家見解，得出桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯實(shí)應(yīng)去桂。

【關(guān)鍵詞】 桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯；膀胱氣化；水飲

【中圖分類號(hào)】R289 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2016）12-0087-01

桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯出自《傷寒論》28條：“服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之?！睔v代醫(yī)家對(duì)此方的見解并不統(tǒng)一，有認(rèn)為“去桂”應(yīng)為“去芍”者，有認(rèn)為桂、芍皆去者，亦有堅(jiān)持原文無誤者。而筆者認(rèn)為，此方應(yīng)該遵循原文“去桂”之義。

1 從癥狀入手解析方證

原文12條提及：“……嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！??；颊咴霉鹬赏茢嗷颊咴惺茱L(fēng)寒，并有惡寒、發(fā)熱、汗出、脈浮緩等太陽表虛證，故用桂枝湯解肌祛風(fēng)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。原文2、3條分析中風(fēng)與傷寒的癥狀曰：“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)?！薄疤柌。蛞寻l(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒?！睈汉猴L(fēng)是感受外寒的首見癥狀，此為風(fēng)寒襲表，衛(wèi)陽溫煦失司之故，而發(fā)熱、脈浮等因患者體質(zhì)的不同，并非必然出現(xiàn)?；颊呓?jīng)治療后仍有頭項(xiàng)強(qiáng)痛、翕翕發(fā)熱，并無強(qiáng)調(diào)惡寒發(fā)熱并現(xiàn)或脈浮等表證典型癥狀，且由有汗轉(zhuǎn)為無汗，可初步猜測(cè)病不在表，可能經(jīng)過誤汗、誤下后從表入里。若經(jīng)病傳腑，膀胱氣化功能失司，水液代謝失常，可導(dǎo)致膀胱不能排出廢水而出現(xiàn)無尿、少尿，也可導(dǎo)致津液化生不足、不能輸布上乘而出現(xiàn)口干渴?！靶南聺M微痛”實(shí)為兩個(gè)癥狀，一是心下滿，即痞滿；二是心下痛?！秱摗分谐霈F(xiàn)心下滿的方證主要有胃氣虛、中焦斡旋不利、痰氣或水濕內(nèi)生的三瀉心湯證和旋覆代赭湯證，以及“邪結(jié)在胸中，心下滿而煩”的瓜蒂散證；出現(xiàn)心下痛的主要有邪氣與痰水結(jié)于胸膈脘腹的大小結(jié)胸證。無論是心下滿或痛，都與有形實(shí)邪相關(guān)，結(jié)合余下癥狀分析，可知桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯的心下滿痛源自膀胱氣化不足，水液代謝失常，水飲積聚中焦，阻滯氣機(jī)，不通則痛。頭項(xiàng)強(qiáng)痛、翕翕發(fā)熱是因水邪浸漬太陽經(jīng)脈，郁而發(fā)熱。水飲因下竅不通欲從腠理而泄，但衛(wèi)氣經(jīng)發(fā)汗已傷，腠理開合不利，亦不能蒸騰水飲而出，故無汗出。所以，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證是太陽經(jīng)病傳腑，膀胱氣化不行，水飲內(nèi)生，泛溢肌膚，而非表邪未去。

2 從方藥入手解析方證

原文71條“……若脈浮，小便不利，微熱，消渴者，五苓散主之?！蔽遘呱樘柊螂仔钏C，其“脈浮”為表邪未去。73條“傷寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草湯主之?！贝颂幍暮钩黾礊楸硇拔慈?，且膀胱氣化不利，陽氣化生不足，開合失司；兼不渴，為水飲上升，滋潤(rùn)咽喉，此屬太陽經(jīng)腑同病，則用桂枝解肌發(fā)表，茯苓、生姜、甘草溫中利水，表里同治。而桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯表邪入里，兼有膀胱氣化不利，所以去桂，保留茯苓、生姜、甘草。

據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》記載，芍藥能“散惡血、逐賊血、去水氣、利膀胱大小腸”，性平而味苦，苦能泄，主通降二便。28條中明確提出有小便不利一癥，故可用芍藥利小便而去水飲。96條小柴胡湯的加減法中有“若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩”，芍藥能緩急止痛，正對(duì)“心下滿微痛”一癥。胡希恕認(rèn)為，此處應(yīng)去芍藥，因仲景懼芍藥陰柔斂邪，故胸滿時(shí)習(xí)慣去之，如21條“太陽病，下之后，脈促，胸滿者，桂枝去芍藥湯主之”。筆者認(rèn)為，此處之“胸滿”為表邪內(nèi)陷，胸中氣機(jī)不利，與膀胱氣化不利、水邪上擾之“心下滿微痛”病機(jī)不盡相同，且仲景在少陰陽虛，水寒內(nèi)盛的真武湯證中仍用芍藥，既利小便，又止腹痛，還能防止利濕太過而出現(xiàn)津傷。

茯苓在《神農(nóng)本草經(jīng)》中主口焦舌干，利小便。小青龍湯方后的加減法中亦有“若小便不利，少腹?jié)M者，加茯苓四兩”之說，可見茯苓在桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯的作用主要是利小便、生津。白術(shù)苦溫，主風(fēng)寒濕痹死肌、止汗。苓桂術(shù)甘湯和真武湯中有“身為振振搖者”、“身瞤動(dòng)，振振欲僻地者”的癥狀，為水飲浸漬經(jīng)絡(luò)所致的肢體活動(dòng)不利。本條中有頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，也是水邪阻滯太陽經(jīng)脈，郁而發(fā)熱，故三方均用茯苓加白術(shù)以利小便除濕。而在麻黃加術(shù)湯中，麻黃配白術(shù)可散寒除濕通痹，又不使汗出太過，治療寒濕在肌表之“身煩疼”，本條因小便不利癥狀明顯，故不用辛溫過汗之桂枝，而易白術(shù)微散水邪，專于利尿。姜棗草功為健運(yùn)中焦脾胃，助水飲運(yùn)化，且生姜性主發(fā)散，亦能散表里之水。以白術(shù)、生姜取代桂枝開發(fā)腠理、通行水道，遵循了仲景“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的治則。

3 歷代醫(yī)家對(duì)去桂的解析

柯韻伯云：“如小便不利，病為在里，是太陽之本病，而非桂枝癥未罷也，故去桂枝，而君以苓術(shù)，則姜芍即散邪行水之法，佐甘棗設(shè)培土制水之功。此水結(jié)中焦，只可利而不可散?！盵1]。劉渡舟則道：”此證頭項(xiàng)強(qiáng)痛、翕翕發(fā)熱，為經(jīng)氣不利；心下滿微痛、小便不利為太陽腑有水邪凝結(jié)，如不利其小便則經(jīng)腑之證皆不能除。”[2]郝萬山亦認(rèn)為頭項(xiàng)強(qiáng)痛、翕翕發(fā)熱為太陽膀胱氣化不行，水飲郁閉經(jīng)表。李宇銘則從小柴胡湯加減法中的“若心下悸，小便不去者，去黃芩，加茯苓四兩”中得到啟示，認(rèn)為仲景在治療水液輸布失常所致的小便不利時(shí)，會(huì)減少苦寒之藥以免阻滯津液氣化，故此方利小便時(shí)應(yīng)去桂以避其辛溫發(fā)散之性，專一助利小便，使藥趨于下行[3]。

4 小結(jié)

綜上所述，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯原文并無錯(cuò)誤，此方藥僅六味，卻能兼顧膀胱氣化不足與水飲犯溢表里的問題，無一味多余，確是體現(xiàn)仲景臨床辨證之精準(zhǔn)與用藥之簡(jiǎn)練。

參考文獻(xiàn)

[1]柯韻伯. 傷寒來蘇集[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1957：133.

[2]劉渡舟.傷寒摯要[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：34-35.

[3]李宇銘.傷寒解外方證原意[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2013：145-146.

（收稿日期：2016.04.02）