虞泰來 范永升 謝冠群

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院

苓桂術(shù)甘湯為《傷寒雜病論》中的方劑，由茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草四味藥物構(gòu)成?！秱摗返?7條：“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！薄督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證治》云：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之?！庇衷疲骸胺蚨虤庥形嫞?dāng)從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之?！避吖鹦g(shù)甘湯主治心下有停飲、胸脅支滿、眩暈及心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊之陽虛飲停證，是益氣溫陽、健脾化飲的代表方。

范永升教授是第四、五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，擅長治療各類風(fēng)濕免疫病，對于苓桂術(shù)甘湯在風(fēng)濕免疫病中的運(yùn)用有著豐富的經(jīng)驗(yàn)，茲將范師相關(guān)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 “水飲”的病因病機(jī)分析

1.1 總體病因病機(jī) “水飲”泛指津液代謝障礙產(chǎn)生的，能阻礙氣機(jī)的病理產(chǎn)物?！端貑枴り庩杽e論篇》就記載“三陰結(jié)謂之水”，后世歷代醫(yī)家也多有闡述。范師認(rèn)為，水飲在風(fēng)濕免疫病中十分常見，若患者因感受風(fēng)寒濕等邪氣侵襲或飲食勞倦損傷，可致臟腑的氣化功能失司，從而患病。如《素問·痹論》所述，“所謂痹者，各以其時(shí)，重感于風(fēng)寒濕之氣也”“飲食居處，為其病本也”。水為陰邪，易傷及陽氣，陽不化陰，則氣不行水，蒸化無權(quán)，則氣冷水寒，輸布失序，發(fā)為“水飲”。其化有三：一則留駐軀干、肢體，發(fā)為水腫；二則水與氣結(jié)，上沖心胃，發(fā)為水氣病；三則化為水濕，浸漬留駐關(guān)節(jié)肌肉、皮膚孔竅，引起關(guān)節(jié)疼痛、皮膚感覺異常等表現(xiàn)。

1.2 三種不同變化

1.2.1 水腫 風(fēng)濕病患者中見水腫者不在少數(shù)，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者可出現(xiàn)胸腔積液、腹腔積液，累及腎臟時(shí)可出現(xiàn)蛋白尿、血尿、下肢及顏面部水腫；特發(fā)性炎性肌病可見顏面部、上眼瞼或眶周的水腫性紫紅色皮疹，急性期肌肉受累影像學(xué)檢查也可提示水腫改變；風(fēng)濕熱患者可出現(xiàn)四肢關(guān)節(jié)的腫脹疼痛；痛風(fēng)患者晚期累及腎臟也可出現(xiàn)蛋白尿、肢體水腫；自身免疫性肝病后期出現(xiàn)肝硬化，可并發(fā)腹水，表現(xiàn)為腹部膨隆甚至蛙腹，因此風(fēng)濕免疫病患者的水腫表現(xiàn)值得引起重視。水腫起病，如《靈樞·水脹》所言：“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動(dòng)，時(shí)咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣?！本唧w可有風(fēng)水、皮水、正水、石水之分，根據(jù)發(fā)于臟腑部位及本虛標(biāo)實(shí)的不同，治法各異。水腫病屬實(shí)邪者，可因勢利導(dǎo)，用發(fā)汗、利小便、瀉下大便的方法，即遵循《內(nèi)經(jīng)》所云“開鬼門，潔凈府”“去宛陳莝”的治則。如屬虛者，多責(zé)之肺、脾、腎三臟不足，正如《素問·陰陽別論篇》所言“三陰結(jié)謂之水”。腎主水，為水之本；肺主行水，為水之標(biāo)；脾主運(yùn)化水液，為水之制。肺、脾、腎陽氣虛衰，則不能行氣化水，因此水腫治療上多以通陽化氣、理燮陰陽為原則[1]。

1.2.2 水氣 水與氣結(jié)，病名“水氣”，在《傷寒論》《金匱要略》中有多處記載。傷寒大家劉渡舟[1]認(rèn)為“水氣”的概念，既指水飲，又包括水寒之氣。“水氣”為病，上沖心胃，可見許多癥狀，如咳嗽、腹瀉、噎膈、腹脹、心悸、頭暈、暈厥等，如《傷寒論》第40條“傷寒表不解，心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳、或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之”，第64條“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”及第356條“傷寒厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥。不爾，水漬入胃，必作利也”。風(fēng)濕免疫病患者的異質(zhì)性十分明顯，常常累及不同系統(tǒng)器官而出現(xiàn)上述癥狀，臨床醫(yī)師在排除器質(zhì)性病變后常?？紤]精神性因素，而水氣病理論也為風(fēng)濕免疫病的治療提供了新的思路，根據(jù)該理論并結(jié)合患者癥狀及舌脈進(jìn)行辨證治療，有時(shí)能有意想不到的效果。

1.2.3 水濕 人體感受風(fēng)寒暑濕等邪氣，加之臟腑功能虛衰，水液蒸騰宣降不及，可化為水濕，留駐關(guān)節(jié)、肌肉、孔竅，發(fā)為痹證。如《臨證指南醫(yī)案·痹證·陳案》中指出：“風(fēng)濕腫痹，舉世皆以客邪宜散，愈治愈劇，不明先因勞倦內(nèi)傷也。蓋邪之所湊，其氣必虛?！盵2]因此，治療時(shí)需注意顧護(hù)脾氣，扶正祛邪。

2 苓桂術(shù)甘湯的方義及運(yùn)用化裁

2.1 本方方義解析 面對風(fēng)濕免疫病患者紛繁復(fù)雜的水飲表現(xiàn)，范師執(zhí)簡馭繁，常用溫陽化飲、健脾利水的苓桂術(shù)甘湯作為基本方，并根據(jù)患者全身表現(xiàn)靈活加減化裁。范師運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯時(shí)，十分重視對舌診的判斷，認(rèn)為舌淡胖、有齒印，苔白膩或苔滑，就可以作為運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯的主要依據(jù)。本方以茯苓利小便、消水腫，其作用有四：一者甘淡利濕化邪，二者養(yǎng)心安神，三者行肺之治節(jié)，四者補(bǔ)脾助運(yùn)。以桂枝降上逆之水氣，其作用有三：一者通陽利水，二者平?jīng)_降逆，三者通經(jīng)脈兼治風(fēng)濕免疫病患者多見的關(guān)節(jié)癥狀。以白術(shù)化水濕，補(bǔ)脾助運(yùn)以利水，杜絕水邪的再次生成。以甘草中保脾胃之氣，上助桂枝以化心陽。因此，現(xiàn)代有學(xué)者將苓桂術(shù)甘湯譽(yù)為水劑之魁[3]。

2.2 合方運(yùn)用化裁 范師臨證時(shí)常常根據(jù)患者的不同發(fā)病特點(diǎn)，對苓桂術(shù)甘湯進(jìn)行靈活加減化裁。如發(fā)為水腫，根據(jù)水腫部位的不同可合用葶藶大棗瀉肺湯、防己黃芪湯、真武湯等。如水飲上犯心肺，可見咳嗽、氣短、乏力、胸悶、胸痛等表現(xiàn)，治療上常以苓桂術(shù)甘湯合用通陽散結(jié)降逆法，如瓜蔞、薤白、半夏等藥物。如水濕浸漬留駐關(guān)節(jié)，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，治療上運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯合用祛風(fēng)除濕止痛法，如羌活、防風(fēng)、威靈仙、烏梢蛇、細(xì)辛等藥物。濕邪郁于關(guān)節(jié)日久化熱或濕熱痹者，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅腫熱痛、遇冷則減，可在此基礎(chǔ)上加用生米仁、土茯苓、豨薟草、秦艽、桑枝、石膏、知母等清熱除濕藥物。若濕熱留滯雙足，可見下肢水腫、疼痛、屈伸不利、麻木等表現(xiàn)，可合用四妙丸及僵蠶、地龍、赤芍、木瓜等藥物以解痙通絡(luò)。如水濕阻遏皮毛，可見皮膚瘙癢、風(fēng)團(tuán)時(shí)現(xiàn)，也可用苓桂術(shù)甘湯治其本，合用祛風(fēng)除濕止癢法治其標(biāo)，藥物如僵蠶、白鮮皮等。如水濕淤滯經(jīng)絡(luò)，凝結(jié)成痰，可見各種結(jié)節(jié)表現(xiàn)，如乳房結(jié)節(jié)、甲狀腺結(jié)節(jié)、梅核氣或皮下囊腫等，可用苓桂術(shù)甘湯加理氣化痰散結(jié)之品治療，如柴胡、姜半夏、浙貝、夏枯草、瓜蔞皮、郁金、川芎、佛手、夜交藤、皂角刺等。若濕熱留戀中焦，可見脘腹脹滿、胃納差，時(shí)有燒心反酸、口腔潰瘍等表現(xiàn)，范師常用苓桂術(shù)甘湯合用半夏瀉心湯及海螵蛸、蒲公英、皂角刺、佛手等藥物以辛開苦降、清熱和中。如濕熱下注，可見排尿不暢、尿頻尿急、外陰瘙癢或瘡瘍等表現(xiàn)，則以苓桂術(shù)甘湯加黃柏、車前草、滑石、白茅根、半枝蓮、生甘草、龍膽草、黃芩等藥物以清利濕熱。

2.3 變方加減運(yùn)用 范師認(rèn)為，苓桂術(shù)甘湯不僅可用于陽虛夾飲證，也可配合清熱利濕藥如生米仁、滑石、土茯苓、苦參等一同使用，治療濕重于熱的濕熱之證，應(yīng)用時(shí)需注意合用干姜等溫陽化飲藥，以防寒涼所致的冰伏。如見熱重于濕者，常去桂枝，重用生米仁；如見陰血不足兼水飲者，常去桂枝，加芍藥。苓桂術(shù)甘湯雖作代表方，但其方勢偏于中上焦，通過加減，可演變出許多方劑以適應(yīng)臨床的需要。如茯苓甘草湯治療胃虛水停證偏于中焦者；苓桂棗甘湯治療心陽虛之“臍下悸，欲作奔豚”證偏于下焦者；五苓散治水入即吐之“水逆”證，偏于膀胱。因此，臨證時(shí)需考慮病位的不同進(jìn)行靈活加減化裁，不可拘泥。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 強(qiáng)直性脊柱炎 患者朱某，男，30歲，2018年4月28日初診?；颊?016年4月出現(xiàn)下腰背疼痛，每日晨僵約半小時(shí)，查人白細(xì)胞抗原-B27（human leukocyte antigen-B27，HLA-B27）陽性，Schober試驗(yàn)陽性，指地距15cm，枕墻距3cm，4字試驗(yàn)陰性，腰椎磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提示骶髂關(guān)節(jié)炎癥，服用塞來昔布片后疼痛改善不明顯，遂來范師門診就診。刻下：主訴腰背痛，耳鳴明顯，伴早醒、頭暈、體倦、便溏，舌質(zhì)淡暗紅、有齒印，苔薄膩，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：強(qiáng)直性脊柱炎；中醫(yī)診斷：大僂，陽虛濕阻證。治宜溫腎助陽、芳化利濕，處方：茯苓30g，桂枝9g，炒白術(shù)30g，炙甘草15g，制附子9g（先煎），炒白芍30g，川芎15g，杜仲30g，菟絲子18g，黃芪45g，干姜6g，柴胡9g，仙靈脾12g，升麻5g，滑石20g（包），佩蘭9g，郁金9g。共14劑，每日1劑，水煎，分溫兩服。

5月19日二診。患者訴頭暈發(fā)作次數(shù)減少，早醒、腰酸及便溏癥狀改善，仍感精神疲倦，耳鳴仍有，舌質(zhì)淡暗紅，苔薄，有齒印，脈沉細(xì)。仍治擬芳化利濕，原方去滑石，加石菖蒲9g，仙靈脾增至15g，以增強(qiáng)化痰通竅之力。繼予28劑，服法同前。

6月16日三診?；颊咴V精神疲倦改善，耳鳴癥狀減輕，久坐后仍感腰背部不適，舌質(zhì)暗紅，苔薄膩，脈沉細(xì)。原方去佩蘭、石菖蒲，加荷葉9g、川斷9g。繼予14劑，服法同前。囑其合理休息，適量運(yùn)動(dòng)，并進(jìn)行必要的功能鍛煉。

按：強(qiáng)直性脊柱炎是一種侵犯骶髂關(guān)節(jié)、脊柱旁軟組織及外周關(guān)節(jié)，并可伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的慢性炎癥，中醫(yī)病名為“大瘺”“骨痹”等?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎。”《中藏經(jīng)》曰：“骨痹者，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎也。”[4]故中醫(yī)辨治多以“腎虛邪痹”立論，主張以補(bǔ)腎活血蠲痹法治療[5]。該患者有早醒、頭暈等水飲上擾的表現(xiàn)，也有耳鳴、體倦、腰酸等腎虛癥狀，范師用苓桂術(shù)甘湯加味治療。方中以苓桂術(shù)甘湯通陽化飲，黃芪、干姜、附子、仙靈脾健脾溫中止瀉，柴胡合升麻升舉清陽，白芍養(yǎng)陰和營，川芎合郁金祛瘀止痛，杜仲、菟絲子補(bǔ)腎強(qiáng)腰，滑石、佩蘭芳化利濕，全方溫陽化濕、補(bǔ)瀉兼顧，故效如桴鼓。

3.2 白塞病 患者湯某，男，51歲，2018年4月1日初診?；颊哂?016年開始出現(xiàn)胸悶，不能平臥，伴反復(fù)口腔潰瘍，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為白塞病、主動(dòng)脈關(guān)閉不全，2017年行主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)，曾服用強(qiáng)的松7.5mg/d?？滔拢褐髟V口腔潰瘍發(fā)作，稍有干咳，雙足水腫，行走乏力，舌質(zhì)淡暗紅，苔薄膩，脈弦細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：白塞病；中醫(yī)診斷：狐惑，寒熱錯(cuò)雜之濕熱證。治療宜通陽利濕為主，處方：茯苓30g，桂枝9g，炒白術(shù)15g，炙甘草12g，姜半夏9g，干姜6g，黃連6g，苦參12g，皂角刺12g，蒲公英30g，僵蠶9g，丹參30g，砂仁5g（后下），降香6g，佛手9g，炒白芍15g。 共7劑，每日1劑，水煎，分溫兩服。

4月8日二診?；颊咴V干咳癥狀改善，仍有足腫及乏力，原方去砂仁、降香，加黃芪30g、防己10g，以增強(qiáng)健脾利水之功。同法服藥1個(gè)月后患者訴口腔潰瘍癥狀未作，唯有乏力、足腫癥狀反復(fù)。以上方為基礎(chǔ)加豬苓、澤瀉，淡滲利濕以收其功，服藥2個(gè)月后患者復(fù)診時(shí)足腫乏力等癥狀好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定，后定期隨訪治療。

按：白塞病是一種以血管炎為病理基礎(chǔ)的系統(tǒng)性疾病，好發(fā)口腔、眼、生殖器潰瘍，中醫(yī)病名“狐惑”，首見于《金匱要略》。《諸病源候論》認(rèn)為狐惑的病機(jī)為“初得狀如傷寒，或因傷寒而變成斯病……此皆由濕毒氣所為也”[6]。中醫(yī)臨床上多以清熱利濕法來治療本病，范師在臨床中發(fā)現(xiàn)不少患者實(shí)為寒熱錯(cuò)雜證，既有濕熱的表現(xiàn)，又有脾虛或陽虛水腫的表現(xiàn)，以苓桂術(shù)甘湯通陽利濕可取得較好的療效。該患者既有心腎不足、水濕浸漬導(dǎo)致的行走乏力、足腫的表現(xiàn)，也有濕熱上擾引起的口腔潰瘍、苔薄膩的表現(xiàn)，因此合用甘草瀉心湯和丹參飲加減治療。方中茯苓利水滲濕，炒白術(shù)健脾生肌，桂枝益衛(wèi)通陽，姜半夏、干姜、黃連、苦參、蒲公英清熱利濕，皂角刺、僵蠶斂瘡生肌，丹參飲養(yǎng)心和營，佛手、炒白芍疏肝止痛，共奏清熱通陽利濕之功。二診因水腫仍有，加用防己黃芪湯，重用黃芪，以增健脾利水之功，謹(jǐn)守病機(jī)，緩緩圖之，以獲其效。

3.3 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 患者張某，女，35歲，2019年2月2日初診?；颊哂?017年確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡，平素于范師處就診，疾病控制較好，面部紅斑消退，既往檢查提示骨質(zhì)疏松、胃食管反流。曾有尿蛋白1+，補(bǔ)體C3偏低，口服激素及羥氯喹治療，近日復(fù)查抗核抗體（antinuclear antibody，ANA）為1∶160，抗雙鏈DNA（double stranded DNA，ds-DNA）抗體陽性。 刻下：主訴胸痛，左髖不適，脊背畏寒，乏力體倦，偶有失眠焦慮，舌質(zhì)紅，有齒印，苔薄膩，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡；中醫(yī)診斷：陰陽毒，陽虛夾痰兼肝胃不和證。治療宜益氣通陽、化痰利濕，處方：茯苓9g，桂枝6g，炒白術(shù)15g，炙甘草6g，瓜蔞皮9g，姜半夏9g，薤白9g，柴胡9g，炒白芍15g，炒海螵蛸18g，沉香曲9g，杜仲15g，桔梗5g，淮小麥30g，丹參20g，佛手9g。 共21劑，每日1劑，水煎，分溫兩服。

2月24日二診?；颊咴V諸癥緩解，胸痛消失，仍有髖部疼痛，時(shí)有頭暈心悸，仍感畏寒。方證相對，原方加干姜。繼予14劑，服法同前。

3月9日三診?；颊咴V癥狀好轉(zhuǎn)，仍有頭暈心悸，時(shí)有足背麻木感。予原方加降香、砂仁合為丹參飲，以養(yǎng)心通絡(luò)，是以僵蠶祛風(fēng)。繼予21劑，服法同前。

3月30日復(fù)診?；颊咴V諸癥均明顯緩解，病情穩(wěn)定，后定期隨診。

按：系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一種累及多器官、多系統(tǒng)的風(fēng)濕免疫病，中醫(yī)病名“陰陽毒”，目前多認(rèn)為腎陰虧虛為其發(fā)病之本，瘀毒內(nèi)蘊(yùn)為致病之標(biāo)。該病亦會(huì)對臟腑功能產(chǎn)生影響，如影響肺、脾、腎、三焦的氣化及水液代謝的功能，進(jìn)而引起痰飲及瘀血等病理產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，因此有些患者常常會(huì)有水飲的表現(xiàn)，范師臨證亦常使用苓桂術(shù)甘湯治療。該患者就診時(shí)有脊背畏寒、乏力體倦等陽氣虛衰的表現(xiàn)，又有食管反流、焦慮等肝胃不和的表現(xiàn)，胸痛、失眠則為痰飲上犯清竅所致，故辨為陽虛夾痰兼肝胃不和之證，治以益氣通陽、化痰利濕。以苓桂術(shù)甘湯益氣溫陽化飲，合用瓜蔞薤白半夏湯以增強(qiáng)通陽散結(jié)、祛痰利竅之功，柴胡、炒白芍疏肝止痛，沉香曲、佛手理氣和胃，海螵蛸制酸止痛，桔梗宣肺利咽，丹參、淮小麥養(yǎng)心安神，杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，全方標(biāo)本兼顧，故能取得良好療效。

3.4 干燥綜合征 患者施某，女，57歲，2017年1月21日初診?；颊叽_診干燥綜合征20余年，2017年肺部計(jì)算機(jī)斷層掃描（computer tomography，CT）提示肺部少量纖維灶，B超提示肺動(dòng)脈高壓?？滔拢鹤杂X氣急明顯，活動(dòng)后加劇，口干明顯，舌質(zhì)淡紅，苔少，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：干燥綜合征；中醫(yī)診斷：燥痹，陽虛兼氣陰不足、肺氣失宣證。治以益氣利濕、宣肺平喘。處方：茯苓20g，桂枝6g，炒白術(shù)20g，甘草12g，炙麻黃3g，葛根15g，麥冬15g，佛手9g，枸杞15g，天花粉30g，炒白芍30g，夜交藤15g，丹參30g，桔梗5g，太子參15g。 共14劑，每日1劑，水煎，分溫兩服。

2月4日二診。患者訴自覺氣急癥狀較前緩解，口干仍明顯，患者舌脈同前，原方繼服21劑，服法同前。

2月26日三診?；颊咴V氣急癥狀消失，口干癥狀明顯緩解，后自覺心跳偏快，心悸不適，寐差，原方去麻黃，加苦參10g、淮小麥30g、三七粉3g（另包），合原方之丹參飲以養(yǎng)心安神和中。繼予28劑，服法同前?；颊叻煤笤V后心慌、寐差情況改善。

按：干燥綜合征是一種以外分泌腺淋巴細(xì)胞浸潤為特征的風(fēng)濕免疫病，臨床癥狀常見口干、眼干等表現(xiàn)，此外尚有其他器官受累而出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的表現(xiàn)，中醫(yī)病名為“燥痹”。目前臨床上認(rèn)為該病多為素體陰血虧虛，外則皮膚、毛發(fā)、九竅失于潤澤，內(nèi)則筋骨、關(guān)節(jié)、肌肉失于濡養(yǎng)，以肺、脾、肝、腎陰虛為本，以燥熱瘀血互結(jié)為標(biāo)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證[7]。在臨床中亦可出現(xiàn)陽虛水不上承的情況，該患者就屬于此類情況?；颊咚伢w陰虛，可見舌淡紅苔少、脈細(xì)、口干等癥，但患病日久，久病及腎，陰損及陽，腎陽虛則精血津液推動(dòng)無力，水濕內(nèi)停，病及心肺，肺失宣肅可見氣急，心脈痹阻可見心慌、寐差等癥。范師兼顧標(biāo)本緩急，以苓桂術(shù)甘湯溫陽化飲，桂枝合用炙麻黃宣肺止咳、平?jīng)_降逆為畫龍點(diǎn)睛之筆，合用葛根、麥冬、花粉、太子參甘寒清潤，養(yǎng)肺胃之陰而無滋膩之虞，桔梗、佛手理氣寬中，丹參、夜交藤養(yǎng)心安神，枸杞平補(bǔ)肝腎以治其本，后期以丹參飲和三七活血化瘀、養(yǎng)心安神，始終扶正祛邪、標(biāo)本兼顧，故療效頗佳。

4 結(jié)語

苓桂術(shù)甘湯為《傷寒雜病論》中的方劑，在現(xiàn)代臨床上仍有廣泛應(yīng)用，可用于心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等疾病的治療[8]。范師認(rèn)為，風(fēng)濕免疫病中“水飲”致病變化多端，病位多累及肺、脾、腎三臟，可產(chǎn)生多種多樣的臨床表現(xiàn)。通過臟腑辨證及三焦辨證，臨證時(shí)采用苓桂術(shù)甘湯為主方，溫陽化飲、健脾利水，并根據(jù)患者不同的病機(jī)病位配合芳香化濕、利水消腫、化痰散結(jié)、宣肺平喘等治法，治療不同的風(fēng)濕免疫病如強(qiáng)直性脊柱炎、白塞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等，均取得良好的療效。臨證運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯時(shí)，范師十分重視對舌診的判斷，指出若舌淡胖、有齒印，苔白膩或苔滑，就可以作為運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯的主要依據(jù)。范師從“水飲”的分型出發(fā)辨證施治，運(yùn)用苓桂術(shù)甘湯治療各類風(fēng)濕免疫病，臨床療效肯定，值得學(xué)習(xí)與推廣應(yīng)用。