曾碧嬌

摘要：隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入發(fā)展，在激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，公立醫(yī)院面臨著內(nèi)外部各種風(fēng)險(xiǎn)的挑戰(zhàn)。強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，建立健全公立醫(yī)院的內(nèi)部控制制度是進(jìn)行醫(yī)院現(xiàn)代化管理的重要體現(xiàn)?？茖W(xué)有效的內(nèi)部控制可以保證公立醫(yī)院資產(chǎn)和資金的完整安全，預(yù)防腐敗、防范舞弊行為的發(fā)生，合理優(yōu)化配置醫(yī)療資源、提高醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量。本文介紹了我國(guó)公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度的現(xiàn)狀，分析了我國(guó)目前醫(yī)院內(nèi)部控制管理工作中存在的一些問(wèn)題，并針對(duì)存在的具體問(wèn)題提出了相應(yīng)的解決對(duì)策和建議。

關(guān)鍵詞：風(fēng)險(xiǎn)管理 公立醫(yī)院 內(nèi)部控制 措施

近年來(lái)隨著醫(yī)院改革的深入，以建立覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體系改革序幕拉開，其中最為重要的就是公立醫(yī)院的改革問(wèn)題，醫(yī)患關(guān)系緊張、國(guó)有資產(chǎn)流失、采購(gòu)中的回扣問(wèn)題等各種矛盾和困難集中顯現(xiàn)出來(lái)。如何攻克這個(gè)難點(diǎn)問(wèn)題是醫(yī)院必然面臨的問(wèn)題，在深化加強(qiáng)宏觀層面的醫(yī)藥衛(wèi)生改革的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院的管理創(chuàng)新和內(nèi)部控制制度的建設(shè)也日益被重視。相對(duì)于企業(yè)內(nèi)部控制制度的建設(shè)，醫(yī)院的內(nèi)部控制的研究和建設(shè)均處于起步階段，部分研究也僅僅就表面的問(wèn)題進(jìn)行了一些探討，沒有就如何建立起行之有效的科學(xué)的醫(yī)院內(nèi)部控制體系進(jìn)行深入研究。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度建設(shè)回顧

對(duì)于公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度的研究，目前我國(guó)尚處于起步階段。衛(wèi)生部于2006年發(fā)布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)內(nèi)部控制規(guī)定（試行）》文件，文件中對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)預(yù)算、收入和支出等內(nèi)控制度提出了具體的要求。在2010年底，財(cái)政部與衛(wèi)生部修訂頒布了新的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》，該制度的頒布對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作又提出了更高的要求。2012年，財(cái)政部出臺(tái)了《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》，并要求行政事業(yè)單位從2014年1月1日起開始執(zhí)行。但是衛(wèi)生部門專門針對(duì)醫(yī)院的內(nèi)部控制制度規(guī)范目前還沒有出臺(tái)，醫(yī)院與其他行業(yè)相比，其內(nèi)部控制和風(fēng)險(xiǎn)管理有其特殊性，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

（一）醫(yī)院的現(xiàn)金流入量較大，資金管理風(fēng)險(xiǎn)大

醫(yī)療收費(fèi)是公立醫(yī)院的主要收入來(lái)源，患者所支付的醫(yī)藥費(fèi)及處置費(fèi)等通常采用現(xiàn)金支付。由于醫(yī)院患者數(shù)量較大，致使醫(yī)院每天都有大量的現(xiàn)金流入和流出。而對(duì)于現(xiàn)金的管理，因其涉及面廣和流動(dòng)性強(qiáng)等特點(diǎn)，極易發(fā)生現(xiàn)金短缺及丟失被盜竊的現(xiàn)象，也較容易產(chǎn)生舞弊、被挪用、占用的行為。所以，有效的內(nèi)部控制制度可以保證貨幣資金的安全管理，預(yù)防腐敗及防范舞弊行為的發(fā)生。

（二）公立醫(yī)院財(cái)政撥款逐年減少，舉債經(jīng)營(yíng)導(dǎo)致財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)較大

由于醫(yī)療改革的逐步深入，公立醫(yī)院也面臨著較大的外部競(jìng)爭(zhēng)壓力。為了更好地提高對(duì)外的競(jìng)爭(zhēng)力，醫(yī)院會(huì)購(gòu)買一些先進(jìn)的技術(shù)并引進(jìn)價(jià)格較昂貴的醫(yī)療設(shè)備來(lái)提高自身的競(jìng)爭(zhēng)力。公立醫(yī)院主要依靠國(guó)家財(cái)政支持，而現(xiàn)在國(guó)家大部分地區(qū)財(cái)政撥款呈現(xiàn)逐年遞減的趨勢(shì)，對(duì)于較大的資金需求醫(yī)院內(nèi)部的資金積累是無(wú)法滿足的，為了籌集資金，只能采取推遲付款、資產(chǎn)抵押、質(zhì)押和銀行貸款等方式。此外，公立醫(yī)院還會(huì)面臨著醫(yī)療欠款、醫(yī)療政策性虧損和應(yīng)收醫(yī)保款支付不及時(shí)、不足額的問(wèn)題，使公立醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率較高，財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)越來(lái)越大。

（三）公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)較大，內(nèi)控管理不足

隨著我國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，許多公立醫(yī)院為了占領(lǐng)市場(chǎng)，積極合作辦學(xué)及創(chuàng)設(shè)分院，醫(yī)療水平的參差不齊，使醫(yī)院面臨著較大的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。病人的安全及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)而導(dǎo)致的各種醫(yī)患關(guān)系緊張也是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理所面臨的重大風(fēng)險(xiǎn)。由于藥品及醫(yī)用耗材的特殊性，更要加強(qiáng)監(jiān)控藥品及耗材的采購(gòu)、驗(yàn)收和使用等各環(huán)節(jié)的管理。支出項(xiàng)目較多且醫(yī)療項(xiàng)目成本核算和確認(rèn)較難控制等特點(diǎn)，都使公立醫(yī)院存在著較大的經(jīng)營(yíng)管理風(fēng)險(xiǎn)。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)存在的問(wèn)題

（一）公立醫(yī)院的內(nèi)部控制環(huán)境較薄弱

內(nèi)控環(huán)境是公立醫(yī)院實(shí)施內(nèi)控管理的基礎(chǔ)。具體包括機(jī)構(gòu)的設(shè)置、權(quán)責(zé)的分配、治理結(jié)構(gòu)及人力資源政策等幾個(gè)方面。公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)歸屬于國(guó)家所有，政府、醫(yī)院及管理者的權(quán)責(zé)不明確，外部監(jiān)管不足。公立醫(yī)院內(nèi)部各部門的領(lǐng)導(dǎo)多數(shù)為醫(yī)療專家，不能綜合的考慮醫(yī)院管理的整體內(nèi)部控制，對(duì)部門及崗位設(shè)置不合理，內(nèi)控只是針對(duì)財(cái)務(wù)、物資的采購(gòu)及保管工作，沒有形成有效的監(jiān)督機(jī)制，對(duì)內(nèi)部控制的認(rèn)識(shí)尚需提高。在權(quán)責(zé)分配中，內(nèi)部控制制度的實(shí)現(xiàn)依賴于各管理部門的相互配合及協(xié)調(diào)，存在著組織結(jié)構(gòu)不合理，缺乏有效科學(xué)的職責(zé)分工。

（二）內(nèi)部控制制度的管理體系不完善

由于歷史及行業(yè)的局限性，公立醫(yī)院的內(nèi)部控制體系還處于探索階段，還沒有形成整體的管控體系。缺乏風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，對(duì)市場(chǎng)存在的風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)僅憑著管理者的感覺，沒有科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法。這樣就會(huì)造成內(nèi)部管理失控，產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)損失。目前，公立醫(yī)院的主要的內(nèi)控開展只與財(cái)務(wù)及資產(chǎn)相關(guān)，對(duì)于醫(yī)療業(yè)務(wù)、信息系統(tǒng)及人力資源等方面缺少控制活動(dòng)，導(dǎo)致目前公立醫(yī)院的內(nèi)控制度沒有有效地實(shí)施。

（三）公立醫(yī)院內(nèi)部控制缺乏科學(xué)有效的監(jiān)督機(jī)制

多數(shù)二級(jí)公立醫(yī)院沒有設(shè)立內(nèi)部審計(jì)部門，三級(jí)以上的醫(yī)院內(nèi)部設(shè)置了內(nèi)部審計(jì)的部門進(jìn)行監(jiān)督管理，但是內(nèi)部審計(jì)也存在不少問(wèn)題。首先是缺乏獨(dú)立性，獨(dú)立性是內(nèi)部審計(jì)運(yùn)行的核心，而缺乏獨(dú)立性會(huì)影響其發(fā)揮及履行職責(zé)。在設(shè)置部門上，內(nèi)審部門與醫(yī)院的其他部門是處于平行的地位，內(nèi)部審計(jì)工作有時(shí)很難得到其他部門的配合。其次是內(nèi)審工作大多數(shù)還處于事后審計(jì)階段，內(nèi)部審計(jì)工作應(yīng)當(dāng)將工作重點(diǎn)提前，不能僅僅局限于事后，還要在事前和事中加強(qiáng)控制監(jiān)督。

（四）缺乏有效的信息共享

公立醫(yī)院內(nèi)部各項(xiàng)核心系統(tǒng)都各自為政，沒有有效銜接。內(nèi)部信息化建設(shè)沒有整體的規(guī)劃和設(shè)計(jì)，信息無(wú)法共享，缺乏有效的信息交流和反饋，從而影響內(nèi)部控制制度的效果。

三、完善公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)的對(duì)策

（一）強(qiáng)化內(nèi)控意識(shí)，完善內(nèi)控環(huán)境

要對(duì)公立醫(yī)院加強(qiáng)企業(yè)文化的建設(shè)，把內(nèi)控環(huán)境作為經(jīng)營(yíng)管理的實(shí)施依據(jù)，用良好的企業(yè)氛圍來(lái)影響職工的思想認(rèn)識(shí)，并在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的帶領(lǐng)下，通過(guò)全員執(zhí)行，將各個(gè)部門結(jié)合起來(lái)，強(qiáng)化每一個(gè)重要環(huán)節(jié)的制度管理，使內(nèi)控制度具備一定的權(quán)威性，從而達(dá)到提高醫(yī)院整體經(jīng)營(yíng)管理水平的目的。

（二）提高風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，建立健全各項(xiàng)內(nèi)控制度

對(duì)醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃及經(jīng)營(yíng)方針的轉(zhuǎn)變等重大事項(xiàng)，要充分進(jìn)行論證，分析內(nèi)部外部可能面臨的各種風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，提高醫(yī)院管理者風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，嚴(yán)格審批制度，嚴(yán)禁一言堂、一支筆現(xiàn)象的發(fā)生，建立健全各種內(nèi)部控制制度，形成完整的管理流程，針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行嚴(yán)格控制，以達(dá)到減少風(fēng)險(xiǎn)的目的。

（三）加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)的作用職能，引入外部監(jiān)督

內(nèi)部控制的監(jiān)督與評(píng)價(jià)是保證內(nèi)部制度健全完善的重要環(huán)節(jié)，內(nèi)部審計(jì)主要是對(duì)內(nèi)部控制制度的具體執(zhí)行做出評(píng)價(jià)。作為內(nèi)部控制評(píng)價(jià)的實(shí)施主體，要正確地發(fā)揮自身的作用，保證審計(jì)部門的獨(dú)立性。公立醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立完全獨(dú)立的內(nèi)審部門，專門配備有高尚職業(yè)道德修養(yǎng)和勝任該工作的專業(yè)知識(shí)及能力的技術(shù)人員，有計(jì)劃有步驟地對(duì)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查監(jiān)督，并對(duì)檢查監(jiān)督的結(jié)果進(jìn)行科學(xué)地分析和評(píng)價(jià)，指出經(jīng)營(yíng)中每個(gè)環(huán)節(jié)存在的缺陷，提出有效的整改建議，減少徇私舞弊行為的發(fā)生。內(nèi)審部門還要對(duì)審計(jì)方式進(jìn)行創(chuàng)新，由原來(lái)的事后審計(jì)為主改成為事前事中事后的全方面立體型的審計(jì)監(jiān)督，從而提高醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的水平，強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督的效果。對(duì)于外部監(jiān)督，由衛(wèi)生部門和財(cái)政部門等管理機(jī)構(gòu)定期對(duì)公立醫(yī)院上報(bào)的財(cái)務(wù)報(bào)表和成本報(bào)表等進(jìn)行審計(jì)，不定期的實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)的檢查監(jiān)督與指導(dǎo)。聘請(qǐng)會(huì)計(jì)師事務(wù)所對(duì)醫(yī)院內(nèi)部制度建設(shè)和實(shí)施效果進(jìn)行定期的評(píng)價(jià)，及時(shí)揭示并完善內(nèi)部制度的缺陷，優(yōu)化業(yè)務(wù)流程。

（四）建立良好的信息共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)內(nèi)控制度信息化

有效的信息溝通可以保證醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理工作的有序開展，可以促進(jìn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的穩(wěn)定性。通過(guò)信息系統(tǒng)的建設(shè)，完全可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)院財(cái)務(wù)信息和業(yè)務(wù)信息一體化的建設(shè)，將醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目植入電子病歷系統(tǒng)中，形成收費(fèi)與醫(yī)囑的無(wú)縫對(duì)接，醫(yī)生在看病的同時(shí)就完成了費(fèi)用的收取，物價(jià)管理人員可以通過(guò)醫(yī)囑對(duì)醫(yī)療價(jià)格進(jìn)行執(zhí)行管理，保證了醫(yī)療收費(fèi)的合法及合規(guī)性。還要對(duì)專職崗位的收款人員進(jìn)行管理，如掛號(hào)、門診及住院，每天核對(duì)醫(yī)療收入的結(jié)算單與現(xiàn)金是否一致，檢查并預(yù)防挪用公款及徇私舞弊的行為，最大限度地保證資金的安全和完整。

四、結(jié)束語(yǔ)

在不斷深入的醫(yī)療制度改革中，完善內(nèi)控制度是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)發(fā)展的重要內(nèi)容。然而，建設(shè)內(nèi)部控制體系是一項(xiàng)較為復(fù)雜的長(zhǎng)期工程，各個(gè)醫(yī)院要結(jié)合自身的實(shí)際特點(diǎn)，加強(qiáng)內(nèi)控制度的意識(shí)，健全醫(yī)院的內(nèi)控體系，強(qiáng)化醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力及管理意識(shí)，保證內(nèi)部審計(jì)的獨(dú)立性及外部審計(jì)的監(jiān)督管理作用，同時(shí)也要結(jié)合現(xiàn)代化的信息技術(shù)，不斷地完善優(yōu)化醫(yī)療資源配置，強(qiáng)化內(nèi)控環(huán)境的建設(shè)，從而促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理工作的健康發(fā)展，提高醫(yī)療服務(wù)工作的效率和質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

[1]徐晉宇.醫(yī)院內(nèi)部控制建設(shè)存在的問(wèn)題和對(duì)策[J].行政事業(yè)資產(chǎn)與財(cái)務(wù)，2013（20）.

[2]高婕.公立醫(yī)院內(nèi)部控制的管理現(xiàn)狀及建議[J].中外企業(yè)家，2014（8）.

[3]李瑞利.公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制的分析[J].科技情報(bào)開發(fā)與經(jīng)濟(jì)，2010（6）.

（作者單位：深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院）