楊慧婷+陳楷正+薛清彬

【摘 要】 目的：探討影響丙種球蛋白聯合甲基強的松龍治療重癥兒童過敏性紫癜療效相關因素。方法：回顧性分析109例重癥HSP患兒臨床資料，按照療效情況，將治療顯效+有效作為對照組（84例），將治療無效作為觀察組（25例），對影響療效的相關因素進行單因素分析及多因素二元Logistic分析。結果：年齡、病因、過敏性紫癜家族史、既往HSP病史及入院IgG水平可能是影響丙種球蛋白聯合甲基強的松龍治療重癥兒童HSP預后的影響因素，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；多因素二元Logistic分析結果表明，年齡（OR=3.408，95%CI：1.119～5.842）、過敏性紫癜家族史（OR=3.780，95%CI：1.226～6.347）及既往HSP病史（OR=4.088，95%CI：1.480～9.659）是影響丙種球蛋白聯合甲基強的松龍治療重癥兒童HSP的危險性因素，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：年齡、過敏性紫癜家族史及既往HSP病史是影響丙種球蛋白聯合甲基強的松龍治療重癥兒童HSP的危險性因素。

【關鍵詞】 過敏性紫癜；重癥；丙種球蛋白；甲基強的松龍

【中圖分類號】R554+.6 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2016）12-0104-03

過敏性紫癜是（Henoch-Schonlein purpura，HSP）以小血管炎癥為主要病理改變的變態(tài)反應性疾病，發(fā)病季節(jié)以5～13歲居多，9月至次年3月為高峰期[1]。HSP發(fā)病后臨床表現為皮膚紫癜、胃腸道出血、關節(jié)痛、腹痛及腎功能損傷。重癥HSP目前在兒童診斷上暫無統(tǒng)一的標準，國內對兒童重癥HSP的診斷多延用成人重癥HSP的診斷標準[2]。目前對兒童重癥HSP的治療方法較多，如血液灌流、丙種球蛋白聯合甲基強的松龍沖擊治療、免疫抑制療法。我院自2009年以來對重癥HSP患兒均采用丙種球蛋白聯合甲基強的松龍沖擊治療，為更好了解丙種球蛋白聯合甲基強的松龍沖擊治療的效果，分析了近年來收治的重癥兒童HSP的療效，并對影響預后的相關因素進行單因素及多因素Logistic回歸分析，尋找影響重癥兒童HSP預后的危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院于2009年1月至2015年12月收治的109例重癥HSP患兒臨床資料，所有患兒均符合HSP的診斷標準。由于目前臨床上暫無兒童HSP輕、重程度的劃分標準，本研究采用成人HSP輕、重標準進行診斷[2]。① 輕度：皮膚紫癜或瘀點伴有1個或多個如下癥狀或體征：腹痛或（和）嘔吐、關節(jié)痛（腫塊或活動受限）、腎炎（蛋白尿<1.0 g/L 和/或血尿）；② 中度，在輕度表現的基礎上，同時伴有 1 個或多個以下癥狀或體征： 胃腸道出血（便潛血陽性或便血）、尿蛋白 1 ～ 2 g/L 或急性腎炎綜合征（鏡下或肉眼血尿同時伴有下列 3 項中 2項：少尿、高血壓、血尿素氮或肌酐升高）；③ 重度：在中度表現的基礎上，同時伴有 1 個或多個以下癥狀或體征：尿蛋白 ≥ 2.0 g/L、急進性腎小球腎炎、 腎炎綜合征或腎活檢提示細胞新月體形成。109例患兒按照療效情況，將治療顯效加有效作為對照組，將治療無效作為觀察組。對照組患兒共84例，其中男53例，女31例，年齡4～14歲，平均年齡（8.46±2.22）歲；觀察組患兒共25例，其中男16例，女9例，年齡3～15歲，平均年齡（9.81±2.40）歲。

1.2 治療方法 所有患兒均給予抗感染、抗組胺藥物及鈣劑常規(guī)治療，采用大劑量甲基強的松龍（Pfizer Manufacturing Belgium NV，批號： R05191）15～30mg·kg-1·d-1，加入5%葡萄糖溶液150～200ml靜脈滴注3d，給予丙種球蛋白（成都蓉生藥業(yè)有效責任公司生產，國藥準字號S10950015） 400mg·kg-1·d-1靜脈滴注，療程3～5d。

1.3 療效標準[3]① 顯效：48h內紫癜、腹痛及關節(jié)疼痛癥狀緩解，全身皮膚未出現新皮疹；② 有效：72h內紫癜、腹痛及關節(jié)疼痛癥狀緩解，全身皮膚無新皮疹，但有血尿、血便癥狀存在；③無效：1周后患兒臨床中癥狀或體征呈現反復性發(fā)作或進行性加重，尿常規(guī)檢查提示蛋白及尿紅細胞無好轉或呈現加重。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件，單因素分析采用卡方檢驗或t檢驗，對單因素分析中，α≤0.1的相關因素采用多因素二元Logistic分析法進行回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 影響丙種球蛋白聯合甲基強的松龍治療重癥兒童HSP預后的單因素分析 年齡、病因、過敏性紫癜家族史、既往HSP病史及入院IgG水平可能是影響丙種球蛋白聯合甲基強的松龍治療重癥兒童HSP預后的影響因素。見表1。

2.2 影響丙種球蛋白聯合甲基強的松龍治療重癥兒童HSP預后的相關因素分類 將單因素分析結果中，P≤0.1的相關因素進行分類賦值，相關賦值方法見表2。

2.3 影響丙種球蛋白聯合甲基強的松龍治療重癥兒童HSP預后危險因素二元Logistic分析 多因素二元Logistic分析結果表明，年齡、過敏性紫癜家族史及既往HSP病史是影響丙種球蛋白聯合甲基強的松龍治療重癥兒童HSP的危險性因素（P<0.05）。見表3。

3 討論

HSP是一種以IgA為主的免疫復合物沉積于毛細血管的變態(tài)反應性疾病，近年來的研究認為[4]其主要與鏈球菌、幽門螺桿菌、食物、粉塵及寒冷天氣有關，相關誘發(fā)因素所引發(fā)的抗原-抗體復合物將沉積于患兒的血管壁上，引發(fā)III型免疫反應。重癥HSP患兒的治療方法較多，免疫球蛋白聯合糖皮質激素是臨床上常見的二聯療法，丙種球蛋白治療HSP的機制主要是對IgG-FC片段與FC-γ片段產生唾液酸化作用，并改變IgG-FC片段與FC-γ受體的相互作用，同時研究[5]認為HSP患兒經丙種球蛋白靜脈滴注后可誘導糖基化作用，矯正HSP患兒的IgA1唾液酸化下調。結合相關的臨床病理學研究[6]，丙種球蛋白靜脈滴注主要從以下幾個方面發(fā)揮調節(jié)作用：① 改變抗原與抗體比例，促使免疫復合物分子縮小，激發(fā)機體清除能力，進而實現減輕III型變態(tài)反應導致的免疫損傷；② 反饋抑制抗體調節(jié)HSP患兒的機體免疫功能，矯正體內免疫紊亂；③丙種球蛋白中的IgG亞類組成較為接近人體的正常生理狀態(tài)，可促使HSP患兒血清IgG及其它各亞類恢復正常。甲基強的松龍配合在重癥HSP患兒治療可經靜脈滴注入血，其血中有效藥物濃度較高，具有強力的抗炎、免疫抑制及抗過敏作用，可改善毛細血管通透性，減輕血管炎及組織水腫，較快的實現緩解腹痛、關節(jié)痛癥狀。

對多數重癥HSP患兒，經丙種球蛋白聯合甲基強的松龍沖擊治療后，臨床癥狀可獲得快速改善，但亦有部分重癥HSP患兒療效不佳或呈現進行性加重、反復性發(fā)作等特點。為更好的了解丙種球蛋白聯合甲基強的松龍治療重癥HSP患兒的療效，本研究對近年來收治的重癥HSP患兒資料進行整理，經單因素分析結果表明年齡、病因、過敏性紫癜家族史、既往HSP病史及入院IgG水平可能是影響丙種球蛋白聯合甲基強的松龍治療重癥兒童HSP預后的影響因素，二元Logistic分析結果提示年齡、過敏性紫癜家族史及既往HSP病史是影響丙種球蛋白聯合甲基強的松龍治療重癥兒童HSP的危險性因素?，F將其可能影響預后的機理分析如下：①年齡。研究[7]認為兒童HSP的發(fā)病年齡是腎損害的危險性因素。吳繡萍[8]發(fā)現，年齡>9歲的患兒治療后腹痛消失時間、皮疹消失時間及引發(fā)腎炎、反復性HSP發(fā)作的比例均顯著高于≤9歲的患兒， KAKU[9]發(fā)現年齡>8歲的患兒經對癥支持治療后，反復發(fā)作的危險性系數明顯高于≤8歲的兒童。年齡與重癥HSP治療預后的關聯可能為：兒童年齡的增加，HSP的發(fā)病率逐漸降低，但發(fā)生HSP后，其III型免疫反應與年齡較小的兒童更強，治療后癥狀改善較慢，且易出現反復、遷延性發(fā)作；② 過敏性紫癜家族史。研究[10]認為HSP的發(fā)病有一定的家族性聚集傾向，家族父母輩出現HSP后，該家族子女可同時或先后發(fā)病。Lau S [11]的一項針對家族HSP對子女的影響研究發(fā)現，家族有HSP發(fā)病史，其子女出現HSP風險是無HSP家族史的1.642倍，其子女經治療后在3年內、5年內再次發(fā)病率分別是43.5%、52.7%，提示家族HSP可能是子女HSP及反復發(fā)作、遷延HSP的危險性因素。家族HSP史的患兒被廣泛認為可能對外界的刺激更為敏感，經治療后短期內的臨床癥狀改善較差；③ 既往HSP病史。本組收治的109例HSP重癥患兒共29例既往有HSP病史，占26.6%。頻繁的復發(fā)或反復不僅將促使HSP病情進展，同時將增加腎臟受累的風險，且頻繁的復發(fā)將增加機體對外界刺激的敏感性、對藥物治療的耐藥性，治療效果較差。

綜上所述，年齡、過敏性紫癜家族史及既往HSP病史可能是丙種球蛋白聯合甲基強的松龍治療重癥HSP患兒的預后不良的危險性因素，臨床上對伴有一項或多項危險因素的患兒應考慮其它治療方案，以獲取更好的療效。

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（收稿日期：2016.04.20）