崔　磊，瞿建國，黨勝春，謝　嶸，黃潤生，張　清

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院普外一科,江蘇鎮(zhèn)江 212001)

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·經(jīng)驗(yàn)交流·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.27.032

膽囊微創(chuàng)切除術(shù)后肩部疼痛的治療方案比較*

崔磊，瞿建國△，黨勝春，謝嶸，黃潤生，張清

(江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院普外一科,江蘇鎮(zhèn)江 212001)

目的探究膽囊微創(chuàng)切除術(shù)后肩部疼痛的治療方案。方法選取2012年8月至2015年11月江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院普外一科收治的300例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為3組。A組100例為對(duì)照組，縫合穿刺孔后直接送入蘇醒室；B組100例術(shù)后經(jīng)穿刺孔負(fù)壓吸引3～5 min；C組100例患者術(shù)中使用溫?zé)嵘睇}水沖洗右膈下。觀察術(shù)后72 h內(nèi)3組患者肩痛發(fā)生率，術(shù)后1、3、6、12、24、48、72 h 3組患者視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)和術(shù)后4 h血?dú)夥治鲋笜?biāo)。結(jié)果術(shù)后72 h內(nèi)A組14例(14.00%)患者發(fā)生肩痛，B組6例(6.00%)患者發(fā)生肩痛，C組1例(1.00%)患者發(fā)生肩痛，A組患者肩痛發(fā)生率顯著高于B組，B組顯著高于C組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)A組患者的VAS評(píng)分均高于B組，B組患者的VAS評(píng)分均高于C組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后4 h A組患者的PaO2和pH高于B組，B組低于C組；術(shù)后4 h A組患者的PaCO2低于B組，B組高于C組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論術(shù)中使用溫?zé)嵘睇}水沖洗腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者右膈下能夠降低患者術(shù)后肩部疼痛的發(fā)生率，值得在臨床上推廣使用。

膽囊切除術(shù)，腹腔鏡；肩痛；疼痛測(cè)定，負(fù)壓；生理鹽水

隨著人民生活水平的逐漸提高，近年來膽囊疾病的發(fā)病率也逐漸升高，需要進(jìn)行膽囊切除的患者也逐漸增多[1]。臨床上傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)是開腹式手術(shù)，但傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較大、疤痕較大、術(shù)后恢復(fù)緩慢，術(shù)后患者需要忍受較長時(shí)間的疼痛。腹腔鏡因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快在臨床上的廣泛使用。雖然腹腔鏡膽囊切除術(shù)較傳統(tǒng)開腹式膽囊切除術(shù)疼痛顯著減輕，但術(shù)后仍存在疼痛，其中肩部疼痛是常見的術(shù)后并發(fā)癥，給患者的生活造成了一定影響[2-3]。臨床上防治肩部疼痛的方法較多，如術(shù)后持續(xù)吸氧、降低CO2氣腹壓等，但效果均存在局限性[4-5]。因此本研究對(duì)術(shù)后負(fù)壓吸引和術(shù)中使用生理鹽水沖洗兩種方法對(duì)膽囊微創(chuàng)切除手術(shù)后肩部疼痛的治療進(jìn)行了對(duì)比，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年8月至2015年11月本院收治的300例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者為研究對(duì)象，所有患者均自愿參加本項(xiàng)研究并簽署知情書。A組100例患者中男47例，女53例，年齡為18～75歲，平均(47.16±11.83)歲，體質(zhì)量為(66.27±4.76)kg。B組100例患者中男48例，女52例，年齡為19～74歲，平均(46.33±10.64)歲，體質(zhì)量為(63.84±5.18)kg。C組100例患者中男52例，女48例，年齡為19～73歲，平均(44.07±12.17)歲，體質(zhì)量為(71.03±11.66)kg。3組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。

1.2方法

1.2.1麻醉方法所有患者術(shù)前均禁食不少于6 h，禁飲2 h，進(jìn)入手術(shù)室前30 min靜脈注射20 μg右美托咪定和5 mg地塞米松。所有患者均采用靜吸復(fù)合全身麻醉，靜脈注射2 mg/kg丙泊酚，2 mg/kg氯化琥珀膽堿，0.004 mg/kg枸櫞酸芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，成功完成氣管插管后接入麻醉機(jī)，將呼氣末CO2分壓在35～45 mm Hg，術(shù)中靜脈泵注1 mg·kg-1·h-1丙泊酚維持麻醉，間斷追加0.5 mg/kg阿曲庫銨和0.002 mg/kg芬太尼，同時(shí)持續(xù)吸入2%的七氟烷進(jìn)行麻醉維持。

1.2.2手術(shù)采用標(biāo)準(zhǔn)“四孔法”腹腔鏡膽囊切除術(shù)，使用氣腹機(jī)以5 L/min自動(dòng)沖入CO2，將欺負(fù)壓力控制為14 mm Hg。將膽囊取出后使用吸引器將膈下聚集的CO2氣體、液體等盡可能的吸出。A組患者縫合穿刺孔后直接送入蘇醒室；B組患者術(shù)后經(jīng)穿刺孔負(fù)壓吸引3～5 min；C組患者手術(shù)結(jié)束后助手醫(yī)師使用1 000 mL 37.5 ℃的生理鹽水對(duì)右膈下進(jìn)行反復(fù)沖洗，并從右結(jié)腸旁溝處間斷使用吸引器將多余的鹽水吸出，生理鹽水沖洗時(shí)間超過10 min，吸凈生理鹽水，關(guān)閉穿刺孔。

1.3觀察指標(biāo)觀察術(shù)后72 h內(nèi)3組患者肩痛發(fā)生率，術(shù)后1、3、6、12、24、48、72 h 3組患者VAS評(píng)分和術(shù)后4 h血?dú)夥治鲋笜?biāo)。(1)記錄3組患者72 h內(nèi)發(fā)生肩痛的例數(shù)。(2)VAS評(píng)分：在一張紙上畫一條直線，等距分為10段，從左端至右端分別標(biāo)上0～10分，0為無痛，10為最痛，讓患者根據(jù)自己的感覺選擇自己的疼痛范圍。(3)測(cè)量并記錄3組患者術(shù)后4 h的PaCO2、PaO2和pH值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料多組間的比較為整體+分割χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料多組間的比較為單因素方差分析+多重比較。檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)定為α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1術(shù)后72 h內(nèi)三組患者肩痛發(fā)生率比較術(shù)后72 h內(nèi)A組14例(14.00%)患者發(fā)生肩痛，B組6例(6.00%)患者發(fā)生肩痛，C組1例(1.00%)患者發(fā)生肩痛，整體分布χ2=8.353，P=0.008，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組患者肩痛發(fā)生率顯著高于B組(χ2=5.182)和C組(χ2=5.921)，B組顯著高于C組(χ2=6.883)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)三組患者VAS評(píng)分比較術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)A組患者的VAS評(píng)分均高于B組，B組患者的VAS評(píng)分均高于C組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3術(shù)后4 h 3組患者的血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較術(shù)后4 h A組患者的PaO2和pH低于B組，B組低于C組；術(shù)后4 h A組患者的PaCO2高于B組，B組高于C組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1　術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)3組患者VAS評(píng)分比較±s，分)

表2　術(shù)后4 h 3組患者的血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較±s)

3　討　論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為治療膽囊炎、膽囊息肉和膽囊結(jié)石等疾病的主要方式，但術(shù)后35%～60%的患者會(huì)發(fā)生肩部疼痛，對(duì)患者病情恢復(fù)產(chǎn)生了嚴(yán)重影響。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后發(fā)生肩部疼痛的原因較多，目前多數(shù)研究支持腹腔鏡膽囊切除術(shù)后發(fā)生肩部疼痛的病理學(xué)基礎(chǔ)為CO2氣腹，殘余的CO2氣體經(jīng)水分作用轉(zhuǎn)變?yōu)樘妓?，酸性物質(zhì)對(duì)膈肌產(chǎn)生刺激導(dǎo)致肩部產(chǎn)生反射性疼痛，且術(shù)后殘余CO2越多、留存的時(shí)間越長，患者肩部疼痛就越嚴(yán)重[6-8]。其次CO2氣體對(duì)膈肌產(chǎn)生的壓力對(duì)膈下神經(jīng)牽拉和膈肌上抬程度產(chǎn)生影響，造成肩部疼痛，且氣腹壓力越大，充其量越多，肩部疼痛的發(fā)生率就越高。雖然通過持續(xù)吸氧、排盡CO2氣體、降低重啟速度和氣腹壓力能夠改善肩部疼痛，但是臨床療效并不令人滿意[9-10]。因此本研究對(duì)術(shù)后負(fù)壓吸引和術(shù)中使用生理鹽水沖洗兩種方法對(duì)膽囊微創(chuàng)切除手術(shù)后肩部疼痛的治療進(jìn)行了對(duì)比。

本文研究結(jié)果顯示，術(shù)后負(fù)壓吸引和術(shù)中使用生理鹽水沖洗兩種方法均能夠降低患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)后肩部疼痛的發(fā)生率，但是術(shù)中使用溫?zé)岬纳睇}水對(duì)右膈下進(jìn)行沖洗的效果最顯著。作者認(rèn)為患者術(shù)后返回病房不需要使用氣管插管，因而患者短時(shí)間內(nèi)呼吸乏力、體力下降，且由于手術(shù)等因素精神緊張，可能會(huì)導(dǎo)致排氣不暢，造成通氣功能降低。且灌注4 ℃的CO2冷氣體也會(huì)降低患者體溫，體液、組織和血液中CO2溶解度增大，碳酸離解生成HCO-和H+的過程減少。且病房和蘇醒室內(nèi)的溫度較手術(shù)室高，患者體溫恢復(fù)的過程中CO2溶解度下降，因此腹腔內(nèi)的CO2氣體通過組織吸收、排出的過程受到影響，使右膈下殘留的CO2氣體不能被快速代謝而形成更多的碳酸，對(duì)膈神經(jīng)和隔膜產(chǎn)生刺激，導(dǎo)致發(fā)生肩部疼痛[11-12]。腹腔鏡膽囊切除手術(shù)結(jié)束后將套管針拔出前通過擠壓腹部將腹腔內(nèi)的CO2氣體排出，但是腹腔內(nèi)仍有部分殘留CO2氣體。B組患者術(shù)后經(jīng)穿刺孔負(fù)壓吸引3～5 min能夠減少腹腔內(nèi)殘留的CO2氣體，進(jìn)而降低肩部疼痛的發(fā)生率。且負(fù)壓吸引僅3～5 min，也不會(huì)對(duì)患者造成不適[13]。C組患者術(shù)中使用37.5 ℃的生理鹽水對(duì)右膈下進(jìn)行沖洗，肝后間隙和右側(cè)膈下內(nèi)殘留生理鹽水，不僅能夠抑制CO2氣體對(duì)膈肌、膈面和膈神經(jīng)產(chǎn)生刺激的過程，也能夠減少膈下CO2氣體的存留量，緩沖CO2產(chǎn)生的氣壓對(duì)膈肌牽拉的影響；且37.5 ℃的生理鹽水能夠稀釋和促進(jìn)碳酸溶解，因而能夠顯著降低肩部疼痛的發(fā)生率[14-15]。

綜上所述，術(shù)中使用溫?zé)嵘睇}水沖洗腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者右膈下能夠降低患者術(shù)后肩部疼痛的發(fā)生率，值得在臨床上推廣使用。

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江蘇省博士后科研資助項(xiàng)目(1302096B)。作者簡介：崔磊(1977-)，主治醫(yī)師，博士，主要從事普通外科相關(guān)疾病的診療與科研工作?！?/p>

，E-mail:qujianguo528@163.com。

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