方秀花，梅本剛

(安徽省安慶市立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科　246000)

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連續(xù)性腎臟替代治療非計(jì)劃性下機(jī)原因分析及護(hù)理對(duì)策

方秀花，梅本剛

(安徽省安慶市立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科246000)

連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)由于具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、溶質(zhì)清除率高、清除炎性介質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)改善好等特點(diǎn)已廣泛用于腎臟病領(lǐng)域和其他重癥疾病的治療[1]。但在治療過(guò)程中，常由于種種原因引起治療時(shí)間不足或治療量不達(dá)目標(biāo)被迫停機(jī)，即非計(jì)劃性下機(jī)。其不僅影響患者治療效果、增加血液丟失及治療費(fèi)用，同時(shí)也增加護(hù)理工作量[2]。筆者回顧分析了2014年1月至2015年2月ICU內(nèi)行CRRT治療患者非計(jì)劃性下機(jī)原因，并提出相應(yīng)的護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取本院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)2014年1月至2015年2月收治的行CRRT治療的急危重癥患者65例，共行CRRT治療112例次，計(jì)劃治療時(shí)間為12～24 h不等。這些患者中，29例共發(fā)生非計(jì)劃性下機(jī)54例次(48.21%)，年齡18～89歲，平均(61.46±17.95)歲，其中男15例，女14例；急性腎不全1例，慢性腎衰竭9例，多臟器功能不全9例，重癥急性胰腺炎4例，電解質(zhì)紊亂1例，肝性腦病1例，農(nóng)藥中毒合并慢性腎衰竭4例。

1.2方法

1.2.1CRRT方法29例患者均采用臨時(shí)性股靜脈單針雙腔置管，深度為16～20 cm，日本旭化成機(jī)器治療模式為連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)、連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)+血液灌流(CVVH+HP)，血流速度為120～180 mL/min；瑞典金寶Prismaflex機(jī)器治療模式為CVVH、連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)(CVVHDF)、緩慢連續(xù)性超濾+連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)(SCUF+CVVHDF)，血流速度為120～200 mL/min。10%氯化鉀注射液，10%葡萄糖酸鈣等電解質(zhì)根據(jù)患者的電解質(zhì)檢測(cè)結(jié)果加入置換液中配置，并隨時(shí)調(diào)整。置換液輸入速度為1500 mL/h，均采用前稀釋法輸入，預(yù)先稀釋血液?？鼓齽┻x用肝素鈉(規(guī)格：100 mg，12 500 U，每支2 mL)、阿加曲班(規(guī)格：每支10 mg)。根據(jù)患者的病情、凝血象檢查結(jié)果等選擇治療模式、抗凝劑、抗凝方式、血泵轉(zhuǎn)速及脫水速度，行個(gè)體化CRRT治療。

1.2.2CRRT非計(jì)劃性下機(jī)的界定將已完成CRRT治療目標(biāo)(如患者脫水總量、血液中鉀、鈉等電解質(zhì)濃度、酸堿平衡、血清尿素氮、血清肌酐值等)或達(dá)到CRRT計(jì)劃時(shí)間而終止治療的，界定為CRRT計(jì)劃性下機(jī)。對(duì)沒(méi)有完成CRRT治療目標(biāo)或沒(méi)有達(dá)到CRRT計(jì)劃時(shí)間而終止治療的，界定為CRRT非計(jì)劃性下機(jī)。

2　結(jié)　果

本組65例患者，共行CRRT治療112例次，計(jì)劃治療時(shí)間為12～24 h不等，其中29例患者發(fā)生非計(jì)劃性下機(jī)54例次，占CRRT總例次的48.2%。發(fā)生CRRT非計(jì)劃性下機(jī)患者基本情況見(jiàn)表1。

2.1CRRT非計(jì)劃性下機(jī)原因54例次CRRT非計(jì)劃性下機(jī)中，因輸入壓力、回輸壓力或動(dòng)脈壓力高導(dǎo)致者21例次，占38.9%；因跨膜壓過(guò)高導(dǎo)致者18例次，占33.3%；因生命體征不平穩(wěn)者15例次，占27.8%。

2.2CRRT非計(jì)劃性下機(jī)的抗凝方法本組65例患者行CRRT治療112例次，95例次采用不同形式抗凝的CRRT中，非計(jì)劃性下機(jī)46例次，占48.4%；17例次未使用抗凝劑的CRRT中，非計(jì)劃性下機(jī)8例次，占47.1%。

表1　54例次CRRT非計(jì)劃性下機(jī)基本情況

3　原因分析與護(hù)理對(duì)策

3.1跨膜壓過(guò)高導(dǎo)致CRRT非計(jì)劃性下機(jī)

3.1.1原因分析(1)患者因素：ICU內(nèi)行CRRT的患者全身狀況均較差，54例次非計(jì)劃性下機(jī)患者中有37例次年齡大于或等于60歲。由于各種基礎(chǔ)疾病，血液黏稠度較高；本研究中有8例次患者躁動(dòng)，造成了血管通路彎曲、移位或血流量不足，導(dǎo)致跨膜壓增高，最終因?yàn)V器凝血而停機(jī)。(2)抗凝方法：54例次CRRT非計(jì)劃性下機(jī)中8例無(wú)抗凝，46例次采用不同形式的抗凝方法。部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)CRRT中各種壓力的監(jiān)測(cè)了解不透徹，不能及時(shí)根據(jù)壓力變化調(diào)節(jié)抗凝劑的用量，致使濾器凝血，跨膜壓增高而停機(jī)。其中8例次未進(jìn)行體外抗凝的CRRT治療，雖遵醫(yī)囑改常規(guī)每2小時(shí)生理鹽水沖管為每小時(shí)甚至每半小時(shí)沖管1次，但仍發(fā)生了非計(jì)劃性下機(jī)，與李麗珠等[3]的研究結(jié)果一致，即縮短生理鹽水沖管間隔時(shí)間不能減緩無(wú)肝素CRRT治療凝血發(fā)生，主要原因是靜脈壺血凝塊導(dǎo)致管路堵塞。(3)治療方式：54例次CRRT非計(jì)劃性下機(jī)中，每小時(shí)脫水量大于或等于150 mL者占49例次，其中有3例次先行SCUF治療2～4 h，再行CVVHDF治療。分析認(rèn)為，非計(jì)劃性下機(jī)與脫水量大導(dǎo)致血液濃縮有關(guān)。劉翔等[2]認(rèn)為，超濾脫水量越大越快，對(duì)跨膜壓(TMP)的影響越大，越容易凝血。本組中另有3例次CRRT開(kāi)始治療的前2～3 h同時(shí)行血液灌流治療，灌流器增加了血液在體外循環(huán)中阻力，且血液灌流治療后，必須中斷血流將灌流器從體外循環(huán)管路中分離，增加了濾器凝血風(fēng)險(xiǎn)。(4)成分血的輸入：行CRRT治療患者多伴有低蛋白血癥或嚴(yán)重貧血，需要輸入血制品治療，而醫(yī)囑常要求在CRRT過(guò)程中輸入。有研究表明，在CRRT 時(shí)輸血，由于紅細(xì)胞數(shù)量和功能以及血漿中蛋白質(zhì)脂類的增多，均可引起血液及血漿黏度的增高，而導(dǎo)致血栓的形成[4]。(5)人力資源因素：本科室患者多、病情重，一位護(hù)士經(jīng)常要分管3～4個(gè)患者，護(hù)理工作量大，當(dāng)有幾位患者同時(shí)行CRRT治療時(shí)，護(hù)士處理CRRT報(bào)警的及時(shí)性往往不能保證，導(dǎo)致濾器凝血風(fēng)險(xiǎn)增加；另外，本科室部分護(hù)士為ICU工作少于3年的低年資護(hù)士，CRRT知識(shí)掌握不全面，治療經(jīng)驗(yàn)不足，不能全面掌握CRRT機(jī)器各種壓力監(jiān)測(cè)的意義，特別是對(duì)CRRT治療中壓力報(bào)警原因及處理措施了解不透徹，因而很難根據(jù)壓力變化及時(shí)正確地采取有效干預(yù)措施，從而增加濾器凝血的風(fēng)險(xiǎn)；而當(dāng)機(jī)器報(bào)警時(shí)，處理不熟練也增加濾器凝血風(fēng)險(xiǎn)。(6)操作因素：管路安裝過(guò)程中各接頭連接不緊密，導(dǎo)致治療過(guò)程中空氣進(jìn)入；治療過(guò)程中，為防止患者低體溫，采用CRRT機(jī)上的加溫設(shè)備對(duì)血液或置換液進(jìn)行加溫，導(dǎo)致溶解在血液或置換液中的氣體溢出；更換置換液時(shí)少量空氣進(jìn)入；CRRT治療過(guò)程中沖管時(shí)速度過(guò)快導(dǎo)致空氣進(jìn)入等，都增加了空氣與血液接觸，增加凝血風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.2護(hù)理對(duì)策(1)預(yù)沖管路：因氣泡在管路中極易引起凝血，故在CRRT機(jī)管路安裝過(guò)程中保證各接頭處連接緊密，嚴(yán)防治療過(guò)程中空氣進(jìn)入。采用生理鹽水500 mL+肝素1支稀釋液預(yù)沖管路，預(yù)沖過(guò)程中輕輕拍打?yàn)V器，使濾器中的氣泡隨預(yù)沖液排出。預(yù)沖結(jié)束后若病情允許，將管路在肝素稀釋液中浸泡30 min，可使少量肝素吸附在管道與濾器中，可減少管路及濾器凝血。(2)減少空氣與血液接觸：CRRT治療過(guò)程中更換置換液時(shí)，注意避免空氣進(jìn)入；生理鹽水沖洗管路時(shí)，降低血泵速度，避免因血泵速度過(guò)快導(dǎo)致空氣進(jìn)入，同時(shí)，護(hù)士務(wù)必守護(hù)在床旁，嚴(yán)防液體輸完后，空氣進(jìn)入管路。另沖管時(shí)避免因操作不熟練導(dǎo)致不必要停機(jī)。在治療過(guò)程中嚴(yán)密觀察，及時(shí)調(diào)整動(dòng)靜脈壺液面，減少氣血接觸，防止濾器凝血。(3)合理選擇置換液稀釋方法：置換液采用前稀釋法，可預(yù)先稀釋被處理的血液，降低血液黏稠度，減少濾器凝血的發(fā)生，延長(zhǎng)濾器使用時(shí)間。行SCUF治療時(shí)，盡量減少單位時(shí)間內(nèi)超濾脫水量，防止因短時(shí)間大量脫水、血液濃縮，而導(dǎo)致的濾器凝血。治療過(guò)程中盡量減少血制品輸入或降低輸血速度，輸血同時(shí)提高血泵轉(zhuǎn)速，減少濾器凝血。根據(jù)周雪珍等[5]的研究，利用加壓袋在體外循環(huán)靜脈端輸血能降低濾器凝血風(fēng)險(xiǎn)。(4)密切觀察管路、濾器凝血及壓力變化：改進(jìn)操作流程，在CRRT治療開(kāi)始半小時(shí)后沖管1次，盡早發(fā)現(xiàn)管路、濾器有無(wú)凝血現(xiàn)象，必要時(shí)立即調(diào)整抗凝方式或抗凝劑選用及抗凝劑用量等；治療過(guò)程中根據(jù)醫(yī)囑抽血檢查凝血象，及時(shí)關(guān)注檢驗(yàn)結(jié)果，并根據(jù)結(jié)果、結(jié)合病情，動(dòng)態(tài)調(diào)整抗凝方式、抗凝劑等；治療過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)各種壓力變化，如動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓等，及早根據(jù)壓力變化預(yù)測(cè)凝血風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合病情隨時(shí)調(diào)整治療模式與參數(shù)。(5)加強(qiáng)培訓(xùn)：CRRT治療操作風(fēng)險(xiǎn)較大，理論及技能具有極強(qiáng)的專業(yè)性,對(duì)ICU護(hù)士的綜合素質(zhì)要求非常高。除加強(qiáng)CRRT基礎(chǔ)知識(shí)的理論培訓(xùn)及基本技能的操作培訓(xùn)外，針對(duì)CRRT常見(jiàn)報(bào)警進(jìn)行針對(duì)性培訓(xùn)，傳授處理報(bào)警的步驟和臨床經(jīng)驗(yàn)，培訓(xùn)過(guò)程中，人為制造一些報(bào)警，訓(xùn)練護(hù)士對(duì)報(bào)警的應(yīng)急處理能力。

3.2輸入壓力、回輸壓力或動(dòng)脈壓力高導(dǎo)致CRRT非計(jì)劃性下機(jī)

3.2.1原因分析(1)導(dǎo)管內(nèi)血栓形成：馬艷等[6]研究表明，導(dǎo)管血凝塊形成與導(dǎo)管留置時(shí)間及兩次血液凈化間隔時(shí)間呈正比,時(shí)間越長(zhǎng)越易形成血栓。當(dāng)科室有幾位患者同時(shí)需行CRRT治療，而CRRT機(jī)器數(shù)量不能滿足要求時(shí)，就會(huì)增加兩次CRRT間隔時(shí)間，導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加。(2)導(dǎo)管封管不當(dāng)：在CRRT治療結(jié)束后沒(méi)有及時(shí)封管或封管技術(shù)不當(dāng)，如封管液量不足，沒(méi)有完全充滿導(dǎo)管管腔，使導(dǎo)管內(nèi)留有死腔，或沒(méi)有在封管液注射完畢前夾閉管道，使血液回流入導(dǎo)管；封管前用生理鹽水沖洗管腔時(shí)未采取脈沖式手法，導(dǎo)管壁殘留血液等，這些因素都會(huì)影響導(dǎo)管功能，導(dǎo)致輸入壓力、回輸壓力或動(dòng)脈壓力高。(3)引血不暢：若導(dǎo)管位置不當(dāng)，當(dāng)血泵開(kāi)始運(yùn)轉(zhuǎn)特別是血流速較大時(shí)，由于負(fù)壓作用，導(dǎo)管側(cè)孔會(huì)緊貼在血管壁，血液經(jīng)導(dǎo)管流出不暢并產(chǎn)生抽吸現(xiàn)象，使過(guò)多血性泡沫集中于管路或?yàn)V器內(nèi)，促使血凝塊形成；或機(jī)器頻繁報(bào)警致血泵停止運(yùn)行，最終導(dǎo)致凝血。同時(shí)，患者煩躁不安、頻繁更換體位等，也易致導(dǎo)管貼壁或打折，降低血流量；在CRRT治療過(guò)程中，如保暖工作不到位或機(jī)器加溫效果不佳，患者出現(xiàn)低體溫而發(fā)生寒顫，導(dǎo)致血管痙攣，血流不暢，進(jìn)一步發(fā)生凝血。

3.2.2護(hù)理對(duì)策(1)合理安排CRRT時(shí)間：當(dāng)有多個(gè)患者需要同時(shí)行CRRT治療，積極與醫(yī)生溝通，合理安排CRRT治療，盡量縮短兩次CRRT治療之間的間隔時(shí)間，降低導(dǎo)管內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。(2)正確護(hù)理股靜脈導(dǎo)管：原則上不允許經(jīng)CRRT用臨時(shí)血管通路抽血、輸液，淺靜脈穿刺困難時(shí)，積極與醫(yī)生溝通，置入其他深靜脈導(dǎo)管，嚴(yán)格執(zhí)行深靜脈導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；CRRT治療間歇期，每日沖管兩次，以防止血栓形成。趙建華等[7]認(rèn)為對(duì)高凝、高血脂或置管2周以上的患者,采用每周給予尿激酶封管1次。具體方法：尿激酶5 MU用生理鹽水稀釋4 mL，推注比管腔容量多0.1～0.2 mL，保留4～6 h后抽出，再用純肝素封管，可明顯減少血栓形成。CRRT治療結(jié)束后，動(dòng)靜脈管路必須分別使用10～20 mL生理鹽水進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，將附壁血液沖洗干凈，再用肝素原液(用量根據(jù)管腔容量再加0.1 mL)正壓封管，在肝素原液注射完畢前夾管，并盡量將夾子置于管腔根部。(3)評(píng)估導(dǎo)管：CRRT治療開(kāi)始前，認(rèn)真評(píng)估導(dǎo)管情況，先用5 mL無(wú)菌注射器將封管液全部抽出，再用20 mL無(wú)菌注射器快速抽吸，若6 s內(nèi)血液能充滿20 mL注射器，說(shuō)明血流量能達(dá)到200 mL/min，能基本滿足治療時(shí)血流速要求，若導(dǎo)管抽吸不暢，則認(rèn)真分析原因，并采取相應(yīng)措施，可通過(guò)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管或改變患者體位來(lái)改善導(dǎo)管貼壁情況，確保滿足需要后再連接體外循環(huán)管路。(4)心理護(hù)理：對(duì)躁動(dòng)的患者，分析躁動(dòng)原因，對(duì)癥處理。如患者因CRRT治療時(shí)間較長(zhǎng)，不能耐受而出現(xiàn)焦慮、躁動(dòng)不安，則在給予心理安慰、解釋說(shuō)明的同時(shí)，在不影響血流量的情況下盡量協(xié)助患者更換體位，促進(jìn)舒適；若患者神志不清或心理護(hù)理無(wú)效時(shí)，則采用約束帶對(duì)置管一側(cè)肢體進(jìn)行制動(dòng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，使患者保持安靜，保障CRRT治療平穩(wěn)運(yùn)行。(5)加強(qiáng)保暖：CRRT過(guò)程中，積極采取保暖措施，除利用CRRT機(jī)器上的加溫設(shè)備外，還通過(guò)保證合適的環(huán)境溫度、加蓋棉被、使用暖風(fēng)機(jī)等措施，增加患者的舒適感，減少因寒顫引起血管收縮而影響血流量。

3.3生命體征不平穩(wěn)導(dǎo)致CRRT非計(jì)劃性下機(jī)

3.3.1原因分析(1)有效循環(huán)血量減少：患者原發(fā)病控制不佳，全身狀況差，心血管功能不穩(wěn)定，對(duì)容量變化耐受性差，有效循環(huán)血量減少，常需大劑量血管活性藥物維持。(2)治療時(shí)血流速過(guò)快或單位時(shí)間內(nèi)超濾量過(guò)大導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。

3.3.2護(hù)理對(duì)策(1)充分評(píng)估：上機(jī)前充分評(píng)估患者生命體征及液體平衡情況，合理設(shè)置超濾率、超濾總量，保證有效循環(huán)血量充足，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑使用或調(diào)整血管活性藥物、劑量，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。(2)密切觀察生命體征：治療開(kāi)始時(shí)，緩慢提高血泵轉(zhuǎn)速，一般由50～80 mL/min開(kāi)始，經(jīng)過(guò)10～15 min緩慢提高至所需血流速。密切觀察患者生命體征尤其是血壓變化，及早發(fā)現(xiàn)低血壓先兆，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)等，必要時(shí)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓或通過(guò)無(wú)創(chuàng)心功能監(jiān)測(cè)儀監(jiān)測(cè)胸腔內(nèi)血容積(ITBV)與全心舒張末期容積(GEDV)等，出現(xiàn)異常立即匯報(bào)醫(yī)師處理，及時(shí)調(diào)整CRRT治療模式與參數(shù)。(3)實(shí)施高水平液體管理：在CRRT治療過(guò)程中，隨著血清尿素氮、肌酐的清除，血漿滲透壓下降，使得水分進(jìn)入組織間隙或細(xì)胞內(nèi)，有效循環(huán)血量減少，可根據(jù)病情需要，在上機(jī)后早期輸入膠體,以提高膠體滲透壓,減少低血壓發(fā)生。在CRRT治療過(guò)程中，實(shí)施二級(jí)液體管理，在每小時(shí)內(nèi)多次進(jìn)行評(píng)估，準(zhǔn)確設(shè)置、及時(shí)調(diào)整置換液處方以及超濾速度，可保證患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。根據(jù)肖湘成[8]研究，以每小時(shí)的液體平衡來(lái)實(shí)現(xiàn)24 h的體液平衡，即對(duì)不能耐受明顯血容量波動(dòng)的患者，根據(jù)患者生命體征及反映容量狀態(tài)的指標(biāo)調(diào)整CRRT治療模式及參數(shù)，如根據(jù)患者的血壓、有無(wú)水腫、頸靜脈是否充盈、是否存在肺部啰音、心率等來(lái)進(jìn)行判斷,但需要盡量減少主觀因素的影響。必要時(shí)根據(jù)呂桂蘭[9]的研究結(jié)果，實(shí)施三級(jí)液體管理，即根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)隨時(shí)調(diào)整液體的出入量，盡量使患者達(dá)到符合生理要求的最佳容量狀態(tài)，如監(jiān)測(cè)患者的CVP、MAP、ITBV、GEDV等。

綜上所述，本研究與費(fèi)素定等[10]的研究相比，CRRT非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生率較低，可能與樣本量較少、CRRT治療時(shí)間較短有關(guān)。CRRT治療成功與否與關(guān)系到患者的療效、預(yù)后等切身利益，作為CRRT治療的具體操作者，護(hù)士不僅要熟練掌握CRRT相關(guān)理論知識(shí)和操作技能，還要有高度的責(zé)任心，在治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)，及時(shí)正確處理各種報(bào)警，根據(jù)病情及監(jiān)測(cè)指標(biāo)，隨時(shí)調(diào)整CRRT治療模式、參數(shù)、抗凝方式及抗凝劑等，只有這樣，才能保證CRRT治療順利完成，降低非計(jì)劃性下機(jī)發(fā)生率，提高患者、家屬滿意度。

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方秀花(1968-)，本科，副主任護(hù)師，主要從事危重癥護(hù)理的研究。

·臨床護(hù)理·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.27.049

R473

C

1671-8348(2016)27-3881-03

2016-02-18

2016-04-16)