徐光洪，劉　建

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400010)

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第二產(chǎn)程時限改變對母兒預(yù)后的影響

徐光洪，劉建△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 400010)

目的探討第二產(chǎn)程時限改變對產(chǎn)婦和新生兒預(yù)后的影響。方法回顧性分析2012年1月至2015年5月在該院婦產(chǎn)科住院分娩的單活胎、頭位、初產(chǎn)、未使用分娩鎮(zhèn)痛、第二產(chǎn)程超過2 h的產(chǎn)婦,共計201例。根據(jù)不同的第二產(chǎn)程時限分為觀察組和對照組,設(shè)定以3 h為第二產(chǎn)程時限的為觀察組,共163例；而以2 h為第二產(chǎn)程時限的則為對照組,共38例。結(jié)果兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、產(chǎn)后發(fā)熱、尿潴留等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率,以及新生兒窒息、需轉(zhuǎn)兒科的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P>0.05)；觀察組產(chǎn)婦軟產(chǎn)道裂傷72例，無傷口愈合不良，對照組產(chǎn)婦傷口愈合不良3例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論以3 h為第二產(chǎn)程時限可降低剖宮產(chǎn)率，不增加嚴(yán)重不良母兒結(jié)局。

產(chǎn)程，第二；嬰兒，新生；自然分娩；預(yù)后；產(chǎn)程時限

近年來剖宮產(chǎn)率急劇上升,而手術(shù)的并發(fā)癥也相應(yīng)增多，如何降低剖宮產(chǎn)率成為產(chǎn)科學(xué)界的一大難題。產(chǎn)程時限的判斷以及正確的產(chǎn)程處理，特別是第二產(chǎn)程,對有效降低剖宮產(chǎn)率和保障母兒安全尤為重要。2014年中華醫(yī)學(xué)會提出第二產(chǎn)程時限的新標(biāo)準(zhǔn)[1]：若采用分娩鎮(zhèn)痛,初產(chǎn)婦為4 h，而經(jīng)產(chǎn)婦為3 h；若未采用分娩鎮(zhèn)痛,初產(chǎn)婦為3 h，而經(jīng)產(chǎn)婦為2 h。本文將回顧分析在本院分娩第二產(chǎn)程超過2 h的產(chǎn)婦201例，探討第二產(chǎn)程時限新標(biāo)準(zhǔn)對母兒預(yù)后的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料2012年1月至2015年5月在本院住院分娩的孕婦共9 561例,收集單活胎、頭位、初產(chǎn)、未采用分娩鎮(zhèn)痛、第二產(chǎn)程超過2 h的產(chǎn)婦,共計201例,占分娩總數(shù)的2.1%,其中經(jīng)陰道自然分娩者119例,產(chǎn)鉗助產(chǎn)者39例,剖宮產(chǎn)者43例。而第二產(chǎn)程超過3 h的病例共17例,占分娩總數(shù)的0.18%,其中經(jīng)陰道自然分娩者6例,產(chǎn)鉗助產(chǎn)者9例,剖宮產(chǎn)者2例。

1.2分組根據(jù)不同的第二產(chǎn)程時限分為觀察組和對照組,設(shè)定以3 h為第二產(chǎn)程時限的為觀察組 (即第二產(chǎn)程超過2 h仍繼續(xù)陰道試產(chǎn)，若發(fā)現(xiàn)頭盆不稱、或出現(xiàn)胎兒窘迫、或第二產(chǎn)程超過3 h等則行剖宮產(chǎn)),共163例；而以2 h為第二產(chǎn)程時限的為對照組(即第二產(chǎn)程超過2 h則行剖宮產(chǎn)終止妊娠,且其為唯一手術(shù)指征),共38例。比較兩組孕婦分娩時的一般情況,包括年齡、孕次、孕周和BMI,其差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

1.3研究方法比較兩組病例中產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血、產(chǎn)后發(fā)熱、尿潴留、軟產(chǎn)道裂傷、傷口愈合不良情況,以及新生兒窒息、需轉(zhuǎn)兒科情況,并分析第二產(chǎn)程超過2 h后發(fā)生新生兒窒息可能存在的高危因素。

1.4除第二產(chǎn)程延長的診斷外,其余診斷標(biāo)準(zhǔn)均以《婦產(chǎn)科學(xué)》第8版的診斷為標(biāo)準(zhǔn)。

1.5統(tǒng)計學(xué)處理應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，均數(shù)的比較采用方差分析；率的比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1觀察組中,經(jīng)陰道自然分娩者119例,產(chǎn)鉗助產(chǎn)者39例,剖宮產(chǎn)者5例,剖宮產(chǎn)率為3%(5/163)；對照組剖宮產(chǎn)率為100%(38/38)，兩組刮宮產(chǎn)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。另外,兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、產(chǎn)后發(fā)熱、尿潴留等不良妊括號內(nèi)為中位數(shù)。

表1　一般情況比較

表2　比較兩組母兒結(jié)局(n)

娠結(jié)局的發(fā)生率,及新生兒窒息、需轉(zhuǎn)兒科的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。但是,觀察組中軟產(chǎn)道裂傷的發(fā)生率卻明顯高于對照組(P<0.05),盡管如此,觀察組中軟產(chǎn)道裂傷72例卻無一發(fā)生傷口不良預(yù)后者。另外,觀察組中,行會陰側(cè)切術(shù)147例,行會陰側(cè)切術(shù)合并軟產(chǎn)道裂傷者12例,行剖宮產(chǎn)者5例,無一例發(fā)生傷口的不良預(yù)后；而對照組中38例均行剖宮產(chǎn)術(shù)，其中有3例出現(xiàn)傷口紅腫、滲液等不良預(yù)后,其中有1例合并感染,增加了換藥次數(shù)及住院時間,加重了產(chǎn)婦產(chǎn)褥期心理負(fù)擔(dān),且這兩組發(fā)生傷口愈合不良的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

2.2本次回顧性分析中,第二產(chǎn)程超過2 h的原因如下：胎位異常46例(22.89%),宮縮乏力52例(25.87%),臍帶異常55例(27.36%),巨大兒 9例(4.48%),本次研究病例中無產(chǎn)道異常的提及和分析,據(jù)了解相關(guān)產(chǎn)道異常則在陰道試產(chǎn)前、第一產(chǎn)程或第二產(chǎn)程超過2 h前即行剖宮產(chǎn)終止妊娠,其中單因素有95例,雙因素有37例。另外,原因不明者73例(36.32%)。

表3　新生兒窒息的危險因素(n)

2.3第二產(chǎn)程超過2 h后新生兒窒息的危險因素分析:本次研究中第二產(chǎn)程相對延長后,新生兒窒息的發(fā)生與分娩方式、胎兒性別、羊水性狀、巨大兒、臍帶異常、母親合并癥等無顯著相關(guān)。本次病例中,新生兒窒息只有2例,可能因樣本量較少導(dǎo)致分析結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

3　討　論

隨著人類社會的發(fā)展，現(xiàn)代人晚婚晚育、營養(yǎng)過剩、孕婦體重的增加、胎兒增大等因素增加了分娩過程的困難，過多的產(chǎn)科干預(yù)如硬脊膜外麻醉、催產(chǎn)素的使用、陰道助產(chǎn)技術(shù)的發(fā)展等也在改變著自然分娩的過程。1955年Friedman提出的產(chǎn)程曲線觀念遭到質(zhì)疑,2009 年WHO不再推薦常規(guī)使用產(chǎn)程圖。近年來一些反映產(chǎn)程變化的循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果也一致認(rèn)為Friedman 產(chǎn)程圖已經(jīng)不適合當(dāng)今的產(chǎn)科臨床[2-6]。美國國家兒童健康和人類發(fā)育研究所(NICHD)、美國母胎醫(yī)學(xué)會(SMFM)和美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(ACOG)推薦使用新的產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)來管理產(chǎn)程[7-8]。新產(chǎn)程中第二產(chǎn)程與舊產(chǎn)程相比做了調(diào)整，分娩鎮(zhèn)痛時，初產(chǎn)婦4 h，經(jīng)產(chǎn)婦3 h；非分娩鎮(zhèn)痛時，初產(chǎn)婦3 h，經(jīng)產(chǎn)婦2 h，都是在原來的基礎(chǔ)上各加了1 h。新產(chǎn)程只是把產(chǎn)程時限延長了，而對臨床的干預(yù)措施并沒有更多的指示，這無疑給產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士帶來了挑戰(zhàn)。

在第二產(chǎn)程過程中，如果產(chǎn)程比較長，進(jìn)展比較緩慢，并不是什么都不做“干等”,建議積極尋找原因,通過陰道檢查,進(jìn)一步了解骨盆情況及胎頭位置,充分判定頭盆相稱的基礎(chǔ)上,建議采取調(diào)整體位、靜滴催產(chǎn)素加強產(chǎn)力等非創(chuàng)傷性的干預(yù)；而不用在第二產(chǎn)程2 h時就去做剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)等創(chuàng)傷性的干預(yù)，這些在非創(chuàng)傷性干預(yù)無效后再考慮，給自然分娩更多的時間機會。這種讓產(chǎn)程慢一點、減少干預(yù)的處理必須是建立在嚴(yán)密監(jiān)測母嬰安全的基礎(chǔ)上的[1]。

如果有胎位不正,予徒手旋轉(zhuǎn)胎位[6]。胎頭雙頂徑越過中骨盆，可行陰道助產(chǎn)。在第二產(chǎn)程,陰道助產(chǎn)是安全的,可代替剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩,但需由訓(xùn)練有素、經(jīng)驗豐富的醫(yī)師或助產(chǎn)師進(jìn)行操作[1,6]。如果在第二產(chǎn)程行剖宮產(chǎn)手術(shù),由于長時間壓迫造成的子宮下段組織水腫,進(jìn)而影響子宮的收縮,加上先露深嵌,易致下段撕裂、軟產(chǎn)道損傷,故第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)更容易發(fā)生難治性產(chǎn)后出血。同時,先露深嵌,娩頭困難,發(fā)生新生兒并發(fā)癥,特別是新生兒窒息的概率相應(yīng)增加[9]。故第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)手術(shù)理應(yīng)交由操作純熟且經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)生進(jìn)行,時刻不忘警惕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血及新生兒窒息的發(fā)生,同時掌握新生兒窒息的搶救技術(shù),保障母嬰健康[10]。由此可見，無論是對產(chǎn)程進(jìn)展的把握，還是對干預(yù)技術(shù)的要求，都需要產(chǎn)科醫(yī)生對自身技能操作的提高，必須熟練掌握徒手轉(zhuǎn)胎位、陰道助產(chǎn)、第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)、新生兒搶救等技能。甚至有文獻(xiàn)指出,產(chǎn)程中的干預(yù)是否恰當(dāng)不在于它是在2、3或4 h以后進(jìn)行,而在于操作的產(chǎn)科醫(yī)生或者產(chǎn)助產(chǎn)師的技術(shù)[11]。

通過本次研究的回顧性分析,可以發(fā)現(xiàn),第二產(chǎn)程時限為3 h時,并沒有增加母親產(chǎn)后出血、產(chǎn)后發(fā)熱、尿潴留及新生兒窒息等不良結(jié)局的發(fā)生。雖然,觀察組中軟產(chǎn)道裂傷發(fā)生率較高,但對照組中傷口不良預(yù)后的發(fā)生卻顯著高于觀察組。由此可見以3 h為第二產(chǎn)程時限，可以降低剖宮產(chǎn)率，并不增加嚴(yán)重不良母兒結(jié)局。

近年來，產(chǎn)科醫(yī)生為降低剖宮產(chǎn)率不懈努力,可全球總剖宮產(chǎn)率卻在不斷上升,引起醫(yī)療學(xué)術(shù)界的關(guān)注與重視。世界衛(wèi)生組織在一份調(diào)查報告中指出,中國的剖宮產(chǎn)率最高近50%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了WHO設(shè)置的警戒線15%。在各種剖宮產(chǎn)指征中,產(chǎn)程延長是剖宮產(chǎn)的主要指征之一,因此重新評價、總結(jié)舊產(chǎn)程,探索、建立新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn),用以指導(dǎo)產(chǎn)程的正確判斷和處理,特別是第二產(chǎn)程,對有效降低剖宮產(chǎn)率、保障母兒健康有著重要意義。然而分娩是一個連續(xù)的過程,是否能夠安全的經(jīng)陰道分娩,與許多因素有關(guān),如顱骨成型、胎頭的位置以及骨盆的骨結(jié)構(gòu),產(chǎn)程圖不應(yīng)該單獨使用[12-13]，因此新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)也必然面臨著實踐的考驗。理論-實踐-再理論-再實踐這個循環(huán)又持續(xù)發(fā)展的學(xué)術(shù)研究過程,不斷推動著產(chǎn)科領(lǐng)域產(chǎn)程圖與時俱進(jìn)的改變。然而,目前在我國尚少見關(guān)于產(chǎn)程時限的大樣本臨床研究的相關(guān)報道,希望新產(chǎn)程在結(jié)合我國產(chǎn)科實踐中得到進(jìn)一步完善。

[1]中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組．新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(2014)[J]．中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49(7)：486．

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The effects of a changed second stage of labor duration on the maternal and neonatal outcomes

Xu Guanghong,Liu Jian△

(DepartmentofGynaecologyandObstetrics,theSecondAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400010,China)

ObjectiveTo investigate the influence of the different second stage of labor duration on the maternal and neonatal outcomes.MethodsData were retrospectively analyzed from 201 nulliparous women delivering a singleton infant in cephalic presentation without labor analgesia hospitalized in our hospital between January 2012 and May 2015,whose second stage progressed beyond 2 hours.They were divided into observation group and control group according to different second stage of labor duration,and cases with a second stage of labor duration of three hours were in the observation group (163 cases),and those within two hours were in the control group (38 cases).ResultsWhether the limit of the second stage of labor duration of 2 hours,or 3 hours,the risk of postpartum hemorrhage,postpartum fever,urinary retention and neonatal asphyxia,admission to the neonatology department in two groups were not significantly different(P>0.05).However,there was significance difference in the rate of soft birth canal laceration(72 cases in the observation group),poor wound healing(0 case in the observation group and 3 cases in the control group,P<0.05).Conclusiona second stage of labor duration of 3 hours could reduce the rate of cesarean section,and with no increase in severe adverse maternal and neonatal outcomes.

labor stage,second;infant,newborn;natural childbirth;prognosis;labor duration

徐光洪(1989-),醫(yī)師,碩士,主要從事圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)方向的研究?！?/p>

，E-mail:410581845@qq.com。

論著·臨床研究doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.27.017

R714.7

A

1671-8348(2016)27-3796-03

2016-01-18

2016-03-06)