李文君，趙秀敏，陳曉璐，黃寶梅

(臺州市第一人民醫(yī)院，浙江 黃巖 318020 )

·臨床教學與管理·

學生標準化病人在婦產科見習帶教中應用

李文君，趙秀敏，陳曉璐，黃寶梅

(臺州市第一人民醫(yī)院，浙江 黃巖 318020 )

目的：探討見習學生作為標準化病人(SSP)在婦產科見習的教學效果。方法2014年在我院見習的學生25名分為以臨床病人為主的傳統(tǒng)模式組和SSP應用組，見習結束后對2組學生進行病例考核及問卷自評比較見習效果。結果學生見習自評、考核得分SSP組高于傳統(tǒng)教學組(P<0.05)，自評中溝通能力、查體熟練度，教師考核中溝通能力、查體熟練度、問診條理、鑒別詢問技能評分SSP組高于傳統(tǒng)教學組(P<0.05)。結論學生標準化病人有助于提高婦產科見習教學質量，值得推廣。

學生標準化病人；標準化病人；見習帶教；婦產科

Abstract: [Objective]To investigate the effect of students as standardized patients (SSP) in practice teaching of obstetrics and gynecology. [Method] 25 trainee students in our hospital in 2014 were divided into traditional group and SSP group. All students got examination and self-evaluation questionnaires after practicing and the scores were compared for evaluation.[Result]Compared with the traditional group, SSP group got both higher scores in self-evaluation and examination. Scores of communication and physical examination skill in SSP group were significantly higher than that in the traditional group (P<0.05). Besides that, SSP group got significantly higher scores in inquiry and differential diagnosis during examination. [Conclusion]Students as standardized patients is helpful to improve Obstetrics and Gynecology practice teaching, which is worth promoting.

Keywords: students as standardized patients; standardized patients; practice teaching; Obstetrics and Gynecology

近年來，高校擴招、患者維權意識增強、醫(yī)療改革等多種因素使婦產科見習教學面臨嚴峻的考驗，探索新的婦產科臨床教學模式勢在必行[1]。標準化病人(Standardized Patient，SP)又稱為模擬病人(Sstimulated Patient, SP)，是指經過訓練，能恒定、逼真模仿臨床情況的正常人或病人，能發(fā)揮模擬病人、考核者和指導者的作用[2]。我國自1991年引入至今仍只在部分附屬醫(yī)院教學帶教中開展應用。究其原因，主要是SP建立需要醫(yī)院巨大經濟、人力投入，數量太少又難以滿足臨床實際需求，難以廣泛使用[3]。學生因其時間充裕、學習熱情飽滿、人數較多作為標準化病人具有天然優(yōu)勢。1990年Harris和Escovitz等率先報道了以高年級醫(yī)學生為SP對低年級學生進行教學與考核的效果，結果顯示：應用學生標準化病人(Student Standardized Patients，SSP)不僅節(jié)省開支，而且培訓時間較短，可以節(jié)省培訓人員的時間和費用支出[4]。我院婦產科于2014年將SSP應用于見習帶教中，取得了一定效果，現介紹如下。

1對象與方法

1.1 研究對象

2014年3-5月在婦產科見習 (婦科24學時，產科20學時)某醫(yī)科大學臨床專業(yè)本科學生25名，甲組12人，為傳統(tǒng)帶教組；乙組13人，為SSP組。2組在男女比例(χ2=0.04，P=0.83)、既往婦產科理論考試成績無差異(t=0.66，P=0.52)。

1.2 研究方法

傳統(tǒng)組按照傳統(tǒng)的見習帶教模式進行教學，主要步驟：完成基礎教學后，由帶教教師選取門診或病房住院的典型患者作為教學病例，學生在教師帶領下完成病史采集、體格檢查并進行診斷和制定治療計劃[5]。SSP組應用標準化病例的模式對見習內容進行教學，主要步驟:

1.2.1 帶教老師作為SP在見習課的示范培訓 婦產科見習教學的第一步就是病史采集及查體。我們將這一部分放在模擬教室中進行。課前為學生提供一份劇本及相關診療視頻由其預習。傳統(tǒng)教學組以理論講解+模擬人操作的形式進行教學。SSP組見習課時由2～3名具有SP培訓經驗的教師以小組為單位，先由教師擔任SP，學生扮演醫(yī)生進行情景演示，隨后通過組內討論，教師點評方式指出不足，再由學生間開展互問、互查，重點培訓問診技巧及查體陽性體征模擬，使各組初步掌握婦產科病史的特點，問診技巧，以及如何扮演SSP的方法，耗時4學時。

1.2.2 見習課上SSP的帶教模式 告知所有學生見習課內容并提前預習，提前公布典型病例1名。由學生自行推舉2～3名學生作為SSP。帶教老師對SSP開展典型病例培訓：(1)課前由帶教老師帶領SSP采集病史并查體；(2)由SSP學生扮演病人與醫(yī)生角色，在教師的指導下進行診療模擬；(3) SSP間互相點評，最后由教師總結指出學生在交流中的遺漏和不當之處，要求盡最大可能地將病人的特征、特有的態(tài)度、精神感情等模仿出來，旨在恒定、逼真地復制真實臨床情況，每一典型病例培訓4學時。按照教學大綱要求掌握的見習內容，本次SSP共挑選了7個典型病例(宮外孕、子宮肌瘤、功能性子宮出血、卵巢囊腫、前置胎盤、胎膜早破、妊娠高血壓綜合征)作為培訓內容，共計培訓SSP的時間為32學時，平均每位SSP培訓時間約為13學時。上課后非SSP學生分為2～3組作為醫(yī)生組，每組分配SSP1名，開展病史采集并在模擬人身上查體，當查到陽性體征時擔任SSP的學生將作出反應。最終每個小組要在規(guī)定的時間完成問診查體，每組派1人分別匯報病史、查體，打算做的輔助檢查及初步診斷，其他組可以對不足之處予以補充。

1.2.3 教學方法評估 見習結束后每位學生接受一次見習考試，考試內容為病例分析，由教師SP作為患者接受問診，模擬人查體，對學生的溝通能力、問診的條理性、鑒別診斷點的詢問、病史的完善性、側重點分明、查體熟練度、診斷正確性、鑒別診斷分析、獨立思考、處理原則10個方面進行打分，各項滿分均為10分，考核由2位老師進行。同時發(fā)放無記名問卷一份，讓學生就這10個方面進行自評。所有數據由SPSS17.0進行統(tǒng)計學分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

見習結束后，發(fā)出問卷25份，收回有效問卷25份，有效問卷回收率100%。所有見習學生均參加考核。如表1所示，SSP組在溝通能力、查體熟練度自評顯著高于傳統(tǒng)教學組(P<0.05)，其余方面無顯異(P>0.05)。教師考核得分SSP組除處理原則外每項均高于傳統(tǒng)教學組，在溝通能力、問診條理、鑒別詢問、查體熟練存在差異(P<0.05)，結果詳見表1。SSP組自評、教師考核總分均高于傳統(tǒng)教學組(P<0.05)。

表1 學生自評與教師考核結果

3 討論

3.1 SSP有助于提高教學質量

臨床見習的目的是使學生將所學理論知識應用于臨床實際，要求他們掌握問診的技巧、系統(tǒng)和準確的體格檢查、正確的病例書寫；同時，復習和進一步理解重點知識、培養(yǎng)正確的臨床思維[6]。本研究學生見習自評、考核得分SSP組高于傳統(tǒng)教學組(P<0.05)，自評中溝通能力、查體熟練度，教師考核中溝通能力、查體熟練度、問診條理、鑒別詢問技能評分SSP組高于傳統(tǒng)教學組(P<0.05)。分析原因：扮演SSP增強了學生學習的自主性，角色互換使其溝通能力提高，陽性體征扮演促使學生理論與實踐緊密結合，提高臨床技能的同時也訓練了臨床思維。即使少數學生拒絕扮演SSP，在問診過程中，面對SSP仍表現出更強的主動性和參與性。教師考核中2組在診斷正確、側重分明、獨立思考等臨床思維有關的考核項目無顯著差異，這與陳敏玲[2]、趙[1]的研究符合。兩者分別在見習、實習教學中應用SP后發(fā)現：見習學生溝通能力、問診邏輯性改善顯著， “診斷正確性”和“突出重點能力”提高幅度更大，這可能與見習、實習臨床帶教的側重點不同有關。見習期臨床教學側重溝通和查體，臨床思維訓練則是實習期接觸大量病人后逐漸形成。見習階段針對這一能力的考核偏理論化，難與傳統(tǒng)組表現出差別。

3.2 SSP的優(yōu)點和局限

SP因其來源不同可分為：(1)普通SP，即從事非醫(yī)技工作的正常人或病人；(2)教師SP；(3)SSP。普通SP培訓時間長，花費大，應用時間最長但范圍有限；教師SP受精力、人員限制，亦難以廣泛應用。SSP具有培訓時間短，投入少，參與熱情高，課外時間自由的特點。與普通SP相比，SSP已具備相關的醫(yī)學知識，掌握疾病發(fā)生的理論基礎，能在較短時間內忠實、準確模擬患者癥狀、體征，培訓時可以大大節(jié)約時間和人力[7]。于躍等培訓15名SSP共28種外科常見疾病，僅花費了14學時就取得了很好的效果[4]。本研究培訓SSP時間為4學時初始培訓+單一病種/4學時，平均每位SSP13學時，與SSP來源為見習學生而非更有臨床經驗的實習學生有關，但相對普通SP培訓時間已大大縮短[1,2,5]。在模擬技巧培訓方面，本研究不同于傳統(tǒng)的劇本模仿培訓模式，改由教師帶領SSP進行真實的患者問診與查體。SSP有了直接的范例便于模仿，表演更真實生動，組內互相模擬、教師點評使SSP能夠識別見習學生普遍存在的問診、溝通問題，提高了SSP的評估、指導能力。本次研究由于人員限制，考核仍應用了教師SP，故未能評價SSP的評估作用。此外，SSP盡管培訓時間短，但流動性大，難以滿足臨床教學的全部需求，仍需與其他SP互為補充。

總之，SSP有助于提高婦產科見習教學質量、解決目前臨床見習帶教困境，值得推廣。

[2]陳敏玲,凌家煒,王子蓮,等．以問題為基礎學習結合標準化病人教學方式在婦產科學臨床見習中的應用[J]．中華醫(yī)學教育雜志，2009, 29 (5)：100-102．

[3]王志啟,張楊,王建六, 等.婦產科學見習教學中病例缺乏原因與對策[J]．中華醫(yī)學教育雜志，2011, 31(3)：426-428．

[4]于躍,楊善兵,王志農.學生標準化病人的培訓[J].中國高等醫(yī)學教育，2009,8(8):92-93.

[5]郭亮生,胡敏,凌莉,等.婦產科臨床教學中標準化病人的培訓[J].中國高等醫(yī)學教育，2013, 4(4):89-91.

[6]高霞,范麗,李詠梅. 標準化病人在婦產科學臨床教學中的應用效果[J]. 中華醫(yī)學教育雜志，2014,34(6):877-878.

[7]孟楠,王長青.學生標準化病人的培訓與思考—以南京醫(yī)學大學學生模擬診療社團為例[J]．南京醫(yī)科大學學報(社會科學版),2012,3: 227-229．

Theapplicationofstudentsasstandardizedpatientsinpracticeteachingofobstetricsandgynecology

LIWenjun,ZHAOXiumin,CHENXiaolu,HUANGBaomei

(The First People’s Hospital of Taizhou,Zhejiang 318020,China)

G642.44

B

1672-0024(2016)04-0015-03

李文君(1982-)，女，貴州貴陽人，本科，主治醫(yī)師。研究方向：高危產科，婦產科教學

2015年度溫州醫(yī)科大學高等教育教學改革項目(非直管醫(yī)院)A類-4