戴美琴，江知潤(rùn)，周華俊，周?chē)?guó)華

(1.安吉縣人民醫(yī)院，浙江 安吉 313300；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053)

·在職培訓(xùn)·

基于Healthcare Matrix的住院醫(yī)師臨床能力形成性評(píng)估初探

戴美琴1，江知潤(rùn)2，周華俊1，周?chē)?guó)華1

(1.安吉縣人民醫(yī)院，浙江 安吉 313300；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053)

目的：探索Healthcare Matrix在住院醫(yī)師臨床能力評(píng)估中的應(yīng)用。方法將48名住院醫(yī)師分成對(duì)照組和研究組，研究組采用Healthcare Matrix方法進(jìn)行教學(xué)評(píng)估，對(duì)照組采用現(xiàn)行模式進(jìn)行教學(xué)與評(píng)價(jià)，比較2組出科考試成績(jī)及客觀結(jié)構(gòu)化臨床測(cè)試(OSCE)以評(píng)估教學(xué)效果。結(jié)果2組住院醫(yī)師出科考試成績(jī)中理論成績(jī)、OSCE考核中病史采集、病例分析、輔助檢查結(jié)果判讀、病歷書(shū)寫(xiě)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論矩陣評(píng)估工具運(yùn)用于住院醫(yī)師培訓(xùn)有助于提高住院醫(yī)師核心能力和臨床醫(yī)療品質(zhì)，值得推廣。

住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)；臨床能力；評(píng)價(jià)

Abstract:[Objective] To explore the application of Matrix Healthcare in the evaluation of residents’ clinical competence.[Method]48 residents were divided intostudy group and control group. The Healthcare Matrix method was used to evaluate the teaching process in the study group, and the current model was used to evaluate the teaching process in the control group. The comparison between the two groups was used in the examination, the objective structured clinical examination (OSCE), and the matrix score to evaluate the teaching effect. [Result] There was difference between the two groups in theory examination, the history collection, case analysis, interpretation of the auxiliary examination results and medical record writing of the OSCE examination (P< 0.05). [Conclusion] The matrix evaluation used in resident training is helpful to improve the core competence and clinical medical quality of residents, and it is worth popularizing.

Keywods：residernt;standardized;clinicalability;evaluation

目前，我國(guó)各地醫(yī)院大部分采用出科考核和年度考試成績(jī)作為評(píng)價(jià)住院醫(yī)師(后稱(chēng)學(xué)員)培訓(xùn)效果，這種總結(jié)性評(píng)估形式缺乏可行性[1]。查閱大量國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，國(guó)內(nèi)對(duì)住院醫(yī)師形成性評(píng)估的研究和實(shí)踐非常有限。章素芬[2]和李珊珊[3]曾提到關(guān)于形成性評(píng)估工具M(jìn)ini-CEX在我國(guó)學(xué)員培養(yǎng)中的應(yīng)用報(bào)道，但未提供相關(guān)培訓(xùn)效果數(shù)據(jù)。本研究采用的形成性評(píng)估工具Healthcare Matrix[4](健康照護(hù)矩陣，后簡(jiǎn)稱(chēng)矩陣)是2005年Bingham等人將美國(guó)醫(yī)學(xué)教育鑒定委員會(huì)(ACGME)臨床6大核心能力和美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所(IOM)6大質(zhì)量改善體系進(jìn)行鏈接組合成6×6的醫(yī)療矩陣；2008年臺(tái)灣醫(yī)院將矩陣翻譯成中文運(yùn)用于學(xué)員臨床教學(xué)及醫(yī)院評(píng)審中收效甚好[5]。本研究采用臺(tái)灣成功經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合內(nèi)地醫(yī)療體制和文化背景，探索一套適用于內(nèi)陸學(xué)員臨床能力的形成性評(píng)估模式。

1 研究對(duì)象

入選本院2012年9月至2014年8月48位臨床專(zhuān)業(yè)的學(xué)員，在我院基地參加規(guī)范化培訓(xùn)。內(nèi)科學(xué)科、急診醫(yī)學(xué)科、全科醫(yī)學(xué)科專(zhuān)業(yè)共計(jì)32人，均需在心內(nèi)科、腫瘤科輪轉(zhuǎn)2～3月；外科、婦產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)共計(jì)16人均需在普外科、心胸外科輪轉(zhuǎn)2個(gè)月及以上時(shí)間。將48位學(xué)員隨機(jī)分成2組，研究組24人，男19人、女5人，碩士2人、本科22人，應(yīng)用矩陣模式進(jìn)行臨床能力的教學(xué)與評(píng)估。對(duì)照組24人，男18人，女6人，碩士3人，本科生21人，參照我省2012版培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行教學(xué)與評(píng)價(jià)。2組學(xué)員畢業(yè)院校、培訓(xùn)前理論、技能考核、病例分析、矩陣各單項(xiàng)得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究方法

2.1 研究組

實(shí)施前準(zhǔn)備 ：(1)選派我院4名老師去臺(tái)灣耕莘醫(yī)院學(xué)習(xí)矩陣2周；對(duì)試點(diǎn)科室醫(yī)護(hù)人員及48名學(xué)員進(jìn)行動(dòng)員培訓(xùn)，解釋6×6矩陣評(píng)估表單的使用，表單包括醫(yī)療品質(zhì)六項(xiàng)目[6](1安全的醫(yī)療、2及時(shí)的服務(wù)、3有用的處置、4效率的工作、5平等的就醫(yī)、6病人為中心)和臨床能力六項(xiàng)目[7](a病人照護(hù)、b醫(yī)療知識(shí)技能、c人際溝通技能、d專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)、e醫(yī)療體系行醫(yī)、f行醫(yī)導(dǎo)向之改進(jìn))；(2)確定試點(diǎn)科室。心內(nèi)科、腫瘤內(nèi)科、ICU、普外科、心胸外科；(3)預(yù)實(shí)驗(yàn)。在試點(diǎn)科室試用3次；組織5位專(zhuān)家經(jīng)過(guò)3輪討論修改，最后做3處修動(dòng)。一是將反饋時(shí)間由原來(lái)的24～48h改為72～96h，二是學(xué)員開(kāi)具的醫(yī)囑須由帶教老師審核，三是壞消息告知，需和家屬保持一致意見(jiàn)后再與患者溝通；(4)知情告知。研究組學(xué)員隨時(shí)有權(quán)退出；若研究組成效顯著，教師、學(xué)員接受度高，即對(duì)對(duì)照組進(jìn)行補(bǔ)救培訓(xùn)；(5)成立矩陣評(píng)估小組及考核小組；(6)觀察期為2014年9月-2015年6月。

實(shí)施過(guò)程： (1)選定病患。由學(xué)員和老師共同選定具有專(zhuān)科代表性的病例；(2)矩陣評(píng)估小組分工。學(xué)員在真實(shí)醫(yī)療場(chǎng)景中對(duì)病患進(jìn)行的相關(guān)治療、談話(huà)等都會(huì)被評(píng)估小組成員關(guān)注并記錄；醫(yī)療安全由帶教老師全程督導(dǎo)；病史采集、體格檢查、診斷、臨床處置或某項(xiàng)專(zhuān)科操作如胸穿、病情解釋等由帶教老師負(fù)責(zé)全程觀察及評(píng)估；及時(shí)服務(wù)、健康宣教及人際溝通由責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)全程監(jiān)控及評(píng)估；(3)匯報(bào)反饋。在病患住院72～96h后進(jìn)行評(píng)估小組和考核小組會(huì)。學(xué)員在10min內(nèi)用PPT匯報(bào)病情、診斷、治療等臨床信息；15min為評(píng)估小組成員結(jié)合匯報(bào)對(duì)所監(jiān)管內(nèi)容進(jìn)行核實(shí)、質(zhì)詢(xún)及分析，后15min則為所有參會(huì)人員對(duì)矩陣36單項(xiàng)逐條做追加檢討或建議，用“YES”或“NO”進(jìn)行評(píng)價(jià)，并做相應(yīng)備注。

2.2 對(duì)照組

采用2012年《浙江省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施辦法》進(jìn)行臨床帶教培訓(xùn)，主要以出科理論考試、技能操作考核、病歷檢查、日常表現(xiàn)評(píng)分表進(jìn)行評(píng)估。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

1.3.1 考試成績(jī) 包括觀察期間所有科室的出科理論考試、專(zhuān)科技能考核平均分。理論考試由科教管理人員從“品德科技”醫(yī)學(xué)在線(xiàn)考試系統(tǒng)隨機(jī)選題；操作考核由學(xué)員從專(zhuān)科操作中隨機(jī)抽取，2名老師監(jiān)考。

1.3.2 OSCE考核 委托第三方醫(yī)院。

1.3.3 矩陣評(píng)估表單成績(jī)計(jì)算方法 共36方格，其中35格“是”得1分，“否”得0分，除1a外，然后將各單項(xiàng)所得平均分進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.00統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較2組病例分析、出科考試結(jié)果；采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)比較研究組前后矩陣評(píng)分結(jié)果，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

2.1 2組學(xué)員出科考核平均分比較

2組學(xué)員觀察期間出科理論考試及病歷書(shū)寫(xiě)平均分，研究組高于對(duì)照組(P<0.05)；專(zhuān)科技能考核平均分2組無(wú)差異，P>0.05見(jiàn)表1。

表1 2組學(xué)員出科考核平均分比較

2.2 2組學(xué)員OSCE成績(jī)比較

2組學(xué)員OSCE成績(jī)比較，輔助檢查結(jié)果判讀、病史采集、病例分析、病歷書(shū)寫(xiě)成績(jī)，研究組高于對(duì)照組(P<0.05)；體格檢查、專(zhuān)科技能考核成績(jī)2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組學(xué)員OSCE成績(jī)比較(滿(mǎn)分100)

2.3 研究組住院醫(yī)師培訓(xùn)前后6×6矩陣表單各單項(xiàng)得分比較

研究組學(xué)員培訓(xùn)前后6×6矩陣表單各單項(xiàng)得分比較，除6a、2b、5b、4c、6c、1d、5d、4e、6e這9項(xiàng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余27單項(xiàng)均分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 研究組住院醫(yī)師培訓(xùn)前后6×6矩陣表單各單項(xiàng)得分比較

3 討論

3.1 矩陣實(shí)施的意義

3.1.1 能提升學(xué)員的核心能力 住院醫(yī)師能力的評(píng)估形式有2種，即總結(jié)性評(píng)估和形成性評(píng)估[8]。大量實(shí)踐證明對(duì)學(xué)員能力的評(píng)估，最好的方式是在臨床實(shí)踐工作中進(jìn)行，即形成性評(píng)估[9]。目前,大部分醫(yī)院對(duì)學(xué)員實(shí)際能力的評(píng)估主要是依靠晨會(huì)、病歷書(shū)寫(xiě)或討論會(huì)表現(xiàn)，由臨床教師總體評(píng)價(jià)，或只在查房時(shí)追問(wèn)病史或評(píng)判體格檢查的正確與否，而未直接觀察學(xué)員如何獲取這些資料、以及與病患溝通互動(dòng)的實(shí)況。臨床觀察的缺失，使學(xué)員無(wú)法判斷自己的診療行為是否正確，從而無(wú)法及時(shí)更正錯(cuò)誤。而矩陣評(píng)估模式彌補(bǔ)了以上缺陷。首先，矩陣框架為學(xué)員提供了整體判斷依據(jù)，起到了思路引領(lǐng)、強(qiáng)化識(shí)記、固化診療行為的關(guān)鍵性作用；其次，矩陣以真實(shí)場(chǎng)景中直接觀察臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)，在其診療全過(guò)程均有4～5位評(píng)估小組成員時(shí)刻監(jiān)控；其三，在評(píng)估反饋會(huì)上，有科教、倫理、醫(yī)保等多部門(mén)全方位參與考量；其四，執(zhí)行“矩陣”均有適時(shí)反饋這一環(huán)節(jié)，學(xué)員將自己所經(jīng)管患者的診治過(guò)程通過(guò)PPT匯報(bào)及矩陣檢討分析，使得教學(xué)雙方均獲取教與學(xué)存在的問(wèn)題。期間，學(xué)員在制作PPT和匯報(bào)時(shí)迫使其建立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u(píng)判性思維，同時(shí)也提高了查閱文獻(xiàn)、語(yǔ)言表達(dá)及演講技能。

3.1.2 能分析學(xué)員某方面臨床能力的不足 目前，學(xué)員臨床能力評(píng)估主要還是依賴(lài)于筆試、問(wèn)卷等總結(jié)性評(píng)估方法，結(jié)果僅僅獲得一個(gè)分?jǐn)?shù)(試卷或評(píng)分表)，并不能真實(shí)全面地反映學(xué)員的臨床綜合能力[2]；也無(wú)法細(xì)致、分類(lèi)評(píng)估學(xué)員某方面的臨床表現(xiàn)能力，不便于對(duì)學(xué)員情況進(jìn)行深入分析，更不利于帶教老師對(duì)其薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行修正，因此存在著明顯的缺陷[9]。從表3矩陣36單項(xiàng)得分發(fā)現(xiàn)：人際溝通能力、醫(yī)療體系行醫(yī)和專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)倫理方面見(jiàn)效非常明顯，主要是因?yàn)樵趦?nèi)地醫(yī)院這方面的關(guān)注度不夠，但經(jīng)過(guò)一次評(píng)估考核，馬上就能掌握或建立起這種思維；而在有效、高效處置方面，改善和提高的成效相對(duì)較慢，提示我們這將是培訓(xùn)的重點(diǎn)。

3.2 矩陣實(shí)施的不足及改進(jìn)方向

矩陣評(píng)估結(jié)果只有“YES”或“NO”，沒(méi)有等級(jí)區(qū)分，這將是下一步努力方向；另外本次研究的樣本量較小，缺乏普遍性，今后可以進(jìn)一步擴(kuò)大樣本或多個(gè)基地進(jìn)行聯(lián)合研究。

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Apreliminarystudyontheformativeassessmentofresident'sclinicalcompetencebasedonMatrixHealthcare

DAIMeiqin1,JIANGZhirun2，ZHOUHuajun1,ZHOUGuohua1

(1.The People's Hospital of Anji, Zhejiang 313300,China；2.Zhejiang Chinese Medical University of Stomatology ,Hangzhou 310053,China)

R192.3

B

1672-0024(2016)05-0017-04

戴美琴(1971-)，女，浙江湖州人，本科，主任護(hù)師。研究方向：醫(yī)學(xué)教育與管理

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào)：2014KYB268)