林 晨，鄭和昕，張 微，單 晶，趙小紅，王 霞

(浙江醫(yī)院，浙江 杭州 310013)

·基礎(chǔ)與臨床研究·

短期VLCD干預(yù)對(duì)超重肥胖患者骨代謝影響的研究

林 晨，鄭和昕，張 微，單 晶，趙小紅，王 霞

(浙江醫(yī)院，浙江 杭州 310013)

目的：探討短期極低碳水化合物飲食(VLCD)干預(yù)對(duì)超重肥胖患者骨代謝指標(biāo)的影響。方法將205例超重或肥胖受試者以1:3比例隨機(jī)分配至 “單純生活方式干預(yù)組”(對(duì)照組)和 “單純生活方式加VLCD干預(yù)組”(干預(yù)組)。比較2種不同干預(yù)方式在干預(yù)前后體重、體重指數(shù)(BMI)、腰圍及甲狀旁腺素(PTH)、β膠原特殊序列(β-CTx)、總N端骨鈣素(TNOC)、I型前膠原氨基端延長(zhǎng)肽(P1NP)、25-羥化維生素D3[25-(OH)-D3]的變化。結(jié)果2種不同干預(yù)方式在干預(yù)后體重、BMI、腰圍均較干預(yù)前明顯下降，但VLCD治療組在干預(yù)后下降較對(duì)照組明顯(P<0.01)。2組干預(yù)前后骨代謝指標(biāo)變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論短期VLCD護(hù)理對(duì)超重肥胖患者體重、BMI、腰圍明顯改善，對(duì)骨代謝指標(biāo)總體無(wú)明顯影響。

VLCD干預(yù)；超重；肥胖；骨代謝

Abstract：[Objective] To investigate the effects of a short-term very low carbohydrate diet (VLCD) intervention on bone turnover of overweight and obese subjects. [Method] A total of 205 overweight or obese subjects were recruited and randomized into control group and treatmeat groupwith a ratio of 1:3. The control group received medical lifestyle intervention, while the intervention group received very low carbohydrate diet intervention in addition to medical lifestyle intervention.Body weight, waist circumstance, BMI, Parathyroid hormone(PTH), β-crosslaps(β-CTx), N-terminal osteocalcin (TNOC) , total procollagen I type N-terminal propeptide (P1NP) and 25-OH-D3of each subjectwere measuredbefore and after the intervention. [Result] The body weight, BMI and waist circumstancewere significantly decreased in the both groups, butshowed more significantdecreasein the VLCD intervention group (P< 0.01).There were no significant difference in bone turnover between the two groups after intervention (P>0.05). [Conclusion]Short-term very low carbohydrate diet intervention can improve body weight, BMI and waist circumstance in overweight or obese subjects while has no significant impact on bone turnover.

Keywords: very low carbohydrate diet; overweight; obese; bone turnover

超重和肥胖癥會(huì)引發(fā)一系列健康、社會(huì)和心理問(wèn)題。已有證據(jù)表明超重和肥胖癥是心血管病、糖尿病、某些癌癥和其他一些慢性疾病的重要危險(xiǎn)因素[1]。傳統(tǒng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，超重和肥胖可以通過(guò)增加骨負(fù)重，促進(jìn)骨形成[2]。然而也有研究顯示，在中國(guó)人和高加索人種中，在校正了機(jī)械應(yīng)力作用后，增加的脂肪含量與骨質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)[3]。本研究擬通過(guò)極低碳水化合物飲食(Very Low Carbohydrate Diet，VLCD)護(hù)理干預(yù)探討是否對(duì)超重肥胖患者骨代謝指標(biāo)產(chǎn)生影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇浙江醫(yī)院2013年5月至2015年5月，門(mén)診19～69歲超重或肥胖的受試者(BMI 24～39kg·m-2)排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 嚴(yán)重肥胖者(BMI≥40kg·m-2)；(2)3個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性冠脈綜合征、腦血管事件，血壓未控制(收縮壓≥160mmHg和/或舒張壓≥100mmHg)者；(3)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期者；(4)嚴(yán)重肝腎功能損害、嚴(yán)重胃腸道疾病者；(5)嚴(yán)重睡眠呼吸暫停綜合征者；(6)合并惡性腫瘤，急慢性感染需要治療者；(7)懷孕或準(zhǔn)備懷孕者；(8)6個(gè)月內(nèi)曾經(jīng)進(jìn)行任何減重飲食或藥物干預(yù)者。所有受試者均給予生活方式干預(yù)指導(dǎo)。干預(yù)前1周所有受試者仍然保持日常能量攝入。所有受試者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

1.2.1 隨機(jī)分組 將205例超重或肥胖受試者以1:3比例隨機(jī)分配為對(duì)照組共53例，男 36例，女17例；干預(yù)組共152例，男95例，女57例，其中對(duì)照組給予 “單純生活方式干預(yù)”；干預(yù)組給予“單純生活方式加VLCD干預(yù)”，干預(yù)時(shí)間均為2月。

“單純生活方式干預(yù)”即為加強(qiáng)受試者宣傳教育及飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，鼓勵(lì)堅(jiān)持生活方式改進(jìn)。

“單純生活方式加VLCD干預(yù)”即為在單純生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上，日常飲食由VLCD飲食方案代替：早餐一杯200ml豆?jié){及一個(gè)水煮蛋；中餐和晚餐為膳食營(yíng)養(yǎng)棒各48g(每100g成分：37.4g 碳水化合物，43.8g 蛋白質(zhì)和9.3g脂肪，碳水化合物149.6kcal，諾特健康科技有限公司，中國(guó)杭州)，非淀粉類(lèi)蔬菜(<200kcal)，來(lái)自肉類(lèi)的50g蛋白質(zhì)(例如：牛肉、瘦豬肉、去皮雞肉、魚(yú)類(lèi))。每日補(bǔ)充多種維生素、鈣鎂片和其他微量元素。每日至少飲水1.8L。干預(yù)2個(gè)月結(jié)束后進(jìn)行為期1周的恢復(fù)期，恢復(fù)正常熱量攝入。

1.2.2 研究實(shí)施階段 首先選擇浙江醫(yī)院中-美糖尿病中心主管護(hù)師5名，統(tǒng)一接受營(yíng)養(yǎng)師培訓(xùn)，統(tǒng)一分組、教育、回訪步驟，統(tǒng)一飲食教育內(nèi)容，統(tǒng)一監(jiān)督機(jī)制。負(fù)責(zé)研究期間VLCD飲食護(hù)理指導(dǎo)、宣教以及電話隨訪；監(jiān)測(cè)記錄所有受試者在啟動(dòng)干預(yù)前及干預(yù)后的身高、體重、腰圍，計(jì)算體重指數(shù)(BMI)。

內(nèi)分泌專(zhuān)科醫(yī)生1名，負(fù)責(zé)所有受試者醫(yī)療支持。應(yīng)用全自動(dòng)免疫發(fā)光儀(Cobas600 E601，美國(guó)羅氏)，以電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物：β-膠原特殊序列(β-crosslaps,β-CTx)、N-端骨鈣素(N-terminal osteocalcin, NTOC)、總I型膠原氨基端延長(zhǎng)肽(total type 1 procollagen type 1 N-terminal propeptide，P1NP)以及與骨轉(zhuǎn)換相關(guān)的激素：甲狀旁腺素(PTH)和25-羥基維生素D[25-(OH)D3]，批內(nèi)變異<5%，批間變異<10%。

2013年5月至2015年5月，比較2組受試者干預(yù)2月前后體重、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腰圍及甲狀旁腺素(PTH)、β膠原特殊序列(β-CTx)、總N端骨鈣素(TNOC)、I型前膠原氨基端延長(zhǎng)肽(P1NP)、25-羥化維生素D3[25-(OH)-D3]的變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象納入情況及一般特征

對(duì)照組最終完成45例，其中男31例，女14例，平均年齡 19～67歲(43.6±10.9歲)；退出8例，退出率15.1%，退出原因：2例失訪，6例難以堅(jiān)持生活方式干預(yù)。干預(yù)組最終完成135例，其中男87例，女48例；平均年齡19～69歲(44.1±12.4歲)；退出17例，退出率 11.2%，退出原因：5例失訪，12例難以堅(jiān)持VLCD，2組性別構(gòu)成比、年齡、退出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組干預(yù)前后人體學(xué)與骨代謝指標(biāo)比較

2組干預(yù)前人體學(xué)與骨代謝指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。與對(duì)照組相比，治療組體重、BMI、腰圍在干預(yù)后較干預(yù)前明顯下降(-2.5±1.6kg vs.-4.7±3.3kg，-0.8±0.5 vs. -1.7±1.1 kg·m-2，-0.6±0.5 cm vs. -4.5±0.3 cm，P<0.01)；2組干預(yù)前后骨代謝指標(biāo)變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表1 干預(yù)前后人體學(xué)與骨代謝指標(biāo)比較

組別β-CTx(ng·ml-1)干預(yù)前干預(yù)后In(NTOC)(ng·ml-1)干預(yù)前干預(yù)后InP1NP(ng·ml-1)干預(yù)前干預(yù)后25-(OH)D3(ng·ml-1)干預(yù)前干預(yù)后對(duì)照組3282±6723194±605310±019311±022377±009376±011113±28119±29治療組3346±7103297±754313±034306±036369±026367±024124±33129±36

表2 對(duì)干預(yù)前后人體學(xué)與骨代謝指標(biāo)差值比較

3 討論

多種飲食治療方法已被成功地用于治療超重和肥胖患者，其基本原則是限制能量攝入[4]。在我們的研究中發(fā)現(xiàn)，與單純生活方式干預(yù)相比，短期VLCD護(hù)理飲食干預(yù)無(wú)論在超重還是肥胖患者中，均能有效地降低體重、BMI和腰圍，而且減少腰圍的幅度大于BMI，顯示明顯改善腹型肥胖，與古勇俊等的研究結(jié)果相似[5]。

然而VLCD要求限制奶制品的攝入，尤其是牛奶和酸奶等重要的食物鈣源，無(wú)論是觀察性還是病例對(duì)照研究都證實(shí)自年輕成人至老年人，鈣的攝入在維持骨量，減少骨丟失具有重要作用[6]。因此在VLCD干預(yù)組中，常規(guī)補(bǔ)充多種維生素、鈣鎂片和微量元素。在本研究中，我們觀察到在VLCD干預(yù)的受試者中，骨代謝指標(biāo)，無(wú)論是代表骨形成的N-端骨鈣素、P1NP，還是反映骨吸收的β-CTx，或是與骨轉(zhuǎn)換相關(guān)的調(diào)節(jié)激素PTH、25-(OH)D3均無(wú)明顯變化，與低碳水化合物飲食對(duì)骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)的結(jié)果一致[7-8]，表明短期VLCD對(duì)骨代謝指標(biāo)無(wú)明顯影響，對(duì)骨重建沒(méi)有負(fù)面影響。由于膳食營(yíng)養(yǎng)棒中主要成分是植物蛋白，而植物蛋白并不增加鈣丟失，其富含磷的膳食結(jié)構(gòu)還可以增加腎小管鈣的重吸收[9-10]。另外，在VLCD干預(yù)的同時(shí)進(jìn)行鈣鎂片的補(bǔ)充也在一定程度上彌補(bǔ)了食物鈣源攝入不足的問(wèn)題[11]。總體而言，體內(nèi)鈣保持代謝平衡，故此PTH、25-(OH)D3以及其他骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)在短期VLCD干預(yù)下沒(méi)有明顯負(fù)面影響。

VLCD護(hù)理干預(yù)對(duì)超重肥胖患者體重、BMI、腰圍明顯改善，對(duì)骨代謝指標(biāo)總體無(wú)明顯影響。本研究因時(shí)間及受試者人數(shù)所限，今后還需要進(jìn)行大規(guī)模、多中心、前瞻性的長(zhǎng)期隨訪研究，并且觀察闡明VLCD對(duì)遠(yuǎn)期骨密度以及骨折發(fā)生率的影響。

[1]Jahangir E，De Shutter A，Lavie CJ. Low weight and overweightness in older adults: risk and clinical management. Prog Cardiovasc Dis，2014，57：127-133.

[2]Felson DT，Zhang Y，HanNan MT，et al. Effects of weight and body mass index on bone mineral density in men and women: the Framingham study. J Bone Miner Res，1993，8:567-573.

[3]趙立建，劉玉軍.肥胖與骨質(zhì)疏松的關(guān)系[J].臨床內(nèi)分泌代謝雜志，2007,(09):1640-1646.

[4]Norman A.W. Minireview: Vitamin D receptor: New assignments for an already busy receptor. Endocrinology，2006，147：5542-5548.

[5]古勇俊，李彥豪. 極低碳水化合物飲食對(duì)肥胖者為期8周的有益效果 [J].國(guó)外醫(yī)學(xué)(醫(yī)學(xué)地理分冊(cè)),2009,30(01):23-24.

[6]Kim C，Halter JB. Endogenous sex hormones, metabolic syndrome, and diabetes in men and women. Curr Cardiol Rep，2014，16：467.

[7]Carter JD，Vasey FB，Valeriano J，et al. The effect of a low-carbohydrate diet on bone turnover. Osteoporos Int 2006，17：1398-1403.

[8]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì).原發(fā)性、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)疏松性骨折和其他部分有關(guān)骨礦鹽代謝的診療指南[J].骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病基礎(chǔ)與臨床.2006.5(1):1-6.

[9]Promislow JH，Goodman- Gruen D，Slymen DJ，et al. Protein consumption and bone mineral density in the elderly. Am J Epidem，2002，155：633-644.

[10]Holecki M，Zahoska-Markiewicz B，Janowska J，et al. The influence of weight loss on serum osteoprotegerin concentration in obese premenopausal women. Obesity (Silver Spring)，2007，15：1925-1929.

[11]Kim C，Halter JB. Endogenous sex hormones, metabolic syndrome, and diabetes in men and women. Curr Cardiol Rep，2014，16：467.

Effectsofashort-termverylowcarbohydratedietinterventiononboneturnoverofoverweightandobesesubjects

LINChen,ZHENGHexin,ZHANGWei,SHANJing,ZHAOXiaohong,WANGXia

(Zhejiang Hospital, Hangzhou 310013, China)

R151.1

B

1672-0024(2016)01-0047-04

林 晨(1979-)，女，浙江寧波人，本科，主管護(hù)師。研究方向：健康人群體重管理