羅金桃

摘 要：醫(yī)院工作場所暴力是我國乃至世界衛(wèi)生行業(yè)內(nèi)一個日益突出的問題。工作場所暴力不僅給護士造成了身體、心理上的傷害，從長遠意義來看，還影響了護理事業(yè)的發(fā)展。本文從工作場所暴力的定義、護士遭受工作場所暴力現(xiàn)狀、影響因素進行綜述，并對如何有效實施預(yù)防工作場所暴力的對策進行探討。

關(guān)鍵詞：工作場所暴力；現(xiàn)狀；對策

近年來，護士在醫(yī)院工作場所遭受暴力的案件越來越多，已經(jīng)演變成為嚴重的醫(yī)療行業(yè)問題和社會問題。醫(yī)院內(nèi)工作場所暴力（workplace violence）或工作相關(guān)的侵犯及暴力（work-related aggression and violence，WRAV）已經(jīng)成為威脅護士生理及心理健康的重要問題，在世界范圍內(nèi)受到越來越多的關(guān)注及重視，隨著不同的組織及機構(gòu)對醫(yī)院工作場所暴力研究的不斷深入及探索，干預(yù)措施在逐步完善，其目的在于降低醫(yī)院內(nèi)工作場所暴力的發(fā)生率，保障醫(yī)院護士的身心健康?，F(xiàn)將從工作場所暴力的定義、護士遭受工作場所暴力現(xiàn)狀、影響因素及對策等方面進行闡述。

一、定義

關(guān)于工作場所暴力目前尚無統(tǒng)一的定義。美國國立職業(yè)安全與衛(wèi)生研究所（National Institute For Occupational Safety and Health， NIOSH）將工作場所暴力定義為“發(fā)生在工作場所的各種身體攻擊、威脅行為和言語謾罵，不局限于敲擊、刺戳、自殺、槍殺，還包括心理傷害（例如威脅、猥褻電話、脅迫、各種騷擾、詛咒謾罵或大聲呵斥）。而研究者較多采用世界衛(wèi)生組織2002年5月公布的定義：工作人員在其工作場所受到辱罵、威脅或襲擊，從而對其安全、幸?；蚪】翟斐擅鞔_或含蓄的挑戰(zhàn)。它包括身體暴力和心理暴力，身體暴力包括打、踢、拍、扎、推、咬等行為以及軀體的性騷擾和強奸（含未遂），心理暴力則包括口頭辱罵、威脅和言語的性騷擾。但有關(guān)工作場所暴力的范疇還存在一定的爭議，Campbell認為，如果將未導(dǎo)致身體損害的情感虐待和言語辱罵包括在暴力形式中，有可能弱化決策者、公眾及媒體眼中暴力的總體危害性。而另一些研究者指出，情感傷害雖然不如身體損害那樣清晰可見，但同樣可以削弱護士的工作能力、降低護士工作滿意度、增加護士的離職意愿。因此，大多數(shù)研究者將言語辱罵等情感傷害納入工作場所暴力的范疇之中[1]。醫(yī)院內(nèi)暴力除上述特征外， 常因患方因醫(yī)療問題與醫(yī)院方發(fā)生分歧， 患方失去控制而引起[2]，給護理人員造成身心危害。

二、現(xiàn)狀

1.暴力的發(fā)生率

許多暴力攻擊目標直指護士。國際護士會（ICN）也指出，“護士可能受到的暴力比其他行業(yè)高3倍”。2004年，對美國明尼蘇達州6300名注冊護士和開業(yè)護士的調(diào)查顯示：護士遭受身體暴力和心理暴力的比率分別為13.2%和38.8%。Merecz等的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，精神科護士1年內(nèi)遭受身體攻擊和心理暴力的發(fā)生率分別是79.49% 和100.00%，而非精神科護士的發(fā)生率低于精神科護士，分別是20.60% 和89.60%。而實際情況更加觸目驚心，。2003年9月，上海某醫(yī)院一護士長中午放棄休息參加搶救某患者， 卻突然遭患者家屬毒打， 導(dǎo)致頭面部、口腔多處受傷，其被打原因竟是 “ 患者導(dǎo)管敗血癥的細菌是護士打進去的”。2004年8月，上海某醫(yī)院急診室， 醉漢毆打某護士并將其扔出門外。盡管任何醫(yī)院工作人員都可能成為暴力的受害者， 但與患者接觸最多的護士存在較高危險。ICN根據(jù)事實作出推斷： 世界范圍內(nèi)的護士每天工作在暴力的發(fā)生地。

在各種類型的暴力事件中，心理暴力經(jīng)常發(fā)生，說明護士在工作中會經(jīng)常受到辱罵、恐嚇、口頭性騷擾等人格上的侮辱。有研究表明[3] ，?？茖W(xué)歷的護士遭受暴力的發(fā)生率最高，可能與護士人群中?？茖W(xué)歷者占的比例高有關(guān)。高級職稱護士遭遇暴力的發(fā)生率最高，可能與其工作責任大有關(guān)。

2.暴力發(fā)生的時間和地點

醫(yī)院中針對護士的暴力最常發(fā)生在護士與患者頻繁接觸的科室，如急診室、兒科、門診、手術(shù)科室、精神病病房、候診室及老年科等。最常發(fā)生于下列情況： 夜間或中午等醫(yī)療活動較少， 安排的工作人員也較少，人手不足時， 患者長時間候診時， 候診或就診室過度擁擠時， 護士單獨為患者治療護理時， 走廊房間等燈光暗淡處[4] 。

白班和晚班暴力的發(fā)生率均高，分別為68.5%和61.9%，且多發(fā)生在病房（60.5%）和護士站（43.0%），主要是患者親屬參與肇事，發(fā)生率高達84.8%[5] 。

3.暴力的危害性

針對護士的暴力已經(jīng)嚴重影響了護士的工作積極性， 直接威脅其人身安全， 因而對自身安全健康的憂慮已成為護士離職的首要原因[6]。暴力事件使護士工作情緒受挫， 影響護士的正確決策， 差錯事故增加；暴力還對護理行業(yè)吸收新的優(yōu)秀人才造成負面影響， 加劇了護理人力匱乏， 降低了護理服務(wù)的可及性， 增加了衛(wèi)生保健系統(tǒng)的成本。

三、影響因素

根據(jù)暴力事件發(fā)生的影響因素的來源不同，可以將其分為社會環(huán)境因素、醫(yī)院環(huán)境因素、護士自身因素和施暴者自身因素。

1.社會環(huán)境因素

社會環(huán)境因素包括社會輿論、法律制度與醫(yī)療體制等多方面。有研究表明，患者與護士均認為社會環(huán)境因素是醫(yī)院工作場所暴力發(fā)生的主要因素。相關(guān)醫(yī)療法律制度不完善的問題；國內(nèi)醫(yī)療體制不完善，存在諸多漏洞；社會輿論與新聞媒體的失實報道，大多數(shù)主流媒體在對暴力事件的報道中，更多地關(guān)注暴力事件的聳人聽聞性、戲劇性或者施暴者罕見的攻擊類型，分散了大眾對受害者的關(guān)注。Radea等調(diào)查顯示，媒體所描繪的護理行業(yè)負面形象占暴力事件原因的3.8%。荊春霞等[7]對廣州市護士人員的調(diào)查顯示，79.6%的醫(yī)務(wù)工作者認為“傳媒的負面導(dǎo)向作用” 是引發(fā)暴力的首要原因。樊春莉等[8]對314 名護理人員的調(diào)查顯示，63.1%的護理人員認為媒體導(dǎo)向不正確是發(fā)生醫(yī)院工作場所暴力的首要原因。許多媒體的不正確報道破壞了護士人員和患者之間的信任，扭曲了人們對醫(yī)療行業(yè)和醫(yī)務(wù)人員的認識，誘導(dǎo)了醫(yī)院暴力的發(fā)生。上述因素都是引起護士工作場所暴力的潛在因素。這就要求社會完善醫(yī)療體系，立法機關(guān)及相關(guān)部分應(yīng)從保護醫(yī)患雙方的合法利益出發(fā)，加強護患糾紛與暴力的法規(guī)制定，要求媒體對護患糾紛進行客觀、公正、實事求是的報道，譴責暴力肇事者，弘揚護士救死扶傷的品質(zhì)，增強公眾對護士的信任與尊重，營造良好的就醫(yī)環(huán)境。本文對我國綜合醫(yī)院的調(diào)查表明，84.5%的護理人員認為“傳媒的正確導(dǎo)向”是預(yù)防暴力的有效手段。社會環(huán)境對暴力事件的發(fā)生有直接影響，減少媒體的負面報道，增強對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)工作者的正面宣傳，是預(yù)防和減少護士工作場所暴力事件發(fā)生的必行之路。

2.醫(yī)院環(huán)境因素

醫(yī)療服務(wù)與社會需求之間的矛盾，日益增多的患者與醫(yī)療資源嚴重不足、分布不均的矛盾；醫(yī)療費用上漲與醫(yī)療保障不夠造成的看病難、看病貴問題。醫(yī)院缺少相應(yīng)設(shè)備、儀器資源，人力資源配置不合理，缺少明確的暴力管理條例，以及無效的暴力管理如保安服務(wù)、監(jiān)控系統(tǒng)及警報等不完善，和不適當?shù)尼t(yī)療環(huán)境，如病房環(huán)境及制度是否完善，都會直接導(dǎo)致暴力事件的發(fā)生。有研究顯示，暴力事件多發(fā)生在醫(yī)務(wù)人員繁忙、患者病重或患者長時間等待的情況下[9]。潘紅英等通過魚骨圖分析法對暴力原因進行分析后發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致暴力事件發(fā)生的醫(yī)院環(huán)境缺陷主要有環(huán)境過于嘈雜，沒有候診區(qū)，路標不清晰，化驗報告不及時等。

3.護士自身因素

（1）護士對工作場所暴力事件的先兆性認識。蔡文智等采用質(zhì)性研究中現(xiàn)象學(xué)方法，對15名護士人員進行訪談分析后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院工作場所暴力事件發(fā)生前的先兆性問題主要有醫(yī)患缺乏溝通，工作環(huán)節(jié)不完善，患方期望與現(xiàn)實有差距，醫(yī)方繁忙導(dǎo)致患方等待，醫(yī)療費用過高等。醫(yī)院工作場所暴力是可以預(yù)防和減少的，大部分暴力事件在發(fā)生之前其暴力隱患已經(jīng)顯露，如患者或者家屬突然改變談話語氣，出現(xiàn)快速大聲或者粗魯?shù)穆曇?，握緊拳頭，咬緊牙關(guān)，滿臉通紅等，都提示其有暴力傾向，但是多數(shù)護理人員都忽略了其存在，這主要是因為醫(yī)護人員缺乏了解暴力先兆現(xiàn)象預(yù)警信號的相關(guān)知識[10]。調(diào)查顯示，雖然醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院暴力的知識有一定的了解，但其全面性較差，僅36.14%的護士人員對工作場所暴力的內(nèi)容全部回答正確，并且暴力知識獲得渠道只有報紙、雜志或者“親眼所見”。護理人員對于工作場所暴力事件的先兆性認識不足，不能成功避免暴力的發(fā)生，提示研究者可以進行進一步的干預(yù)性研究，提高護理人員對暴力事件先兆性的認識，預(yù)防和減少暴力事件的發(fā)生。

（2）護士的自身經(jīng)驗水平及自身素質(zhì)。護士的性別、年齡、婚姻狀況、工作經(jīng)驗、當班班次、人際交往風格、社會心理狀態(tài)等護士的自身經(jīng)驗與遭受工作場所暴力事件的可能性直接相關(guān)。有研究顯示，部分護理人員年輕，缺乏經(jīng)驗，交班不仔細、技術(shù)差、溝通能力差、服務(wù)意識不夠等，都會導(dǎo)致暴力事件的發(fā)生。大量研究顯示，不同職稱、不同年齡、不同工作時間的護士，工作場所暴力事件發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。初級職稱，年齡在30歲以下，或者工作時間少于5年，工作經(jīng)驗不足的護理人員遭受工作場所暴力事件的可能性更大。護士不了解醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的法律、法規(guī)，不知如何在護理中運用法律手段維護護患雙方合法權(quán)益，無意識中侵犯患者權(quán)利，沒有了解患者的合理要求，也會導(dǎo)致暴力事件的發(fā)生。

4.施暴者自身因素

Joy等對澳大利亞護士遭受暴力情況的探索性研究發(fā)現(xiàn)，毒品、醉酒或者過長等待時間是造成患方實施暴力的主要原因?；颊叩男詣e、就業(yè)情況、入院形式（強制或自愿）、疾病診斷、是否受到約束和限制等對護士工作場所暴力亦有影響。大量研究表明，在我國施暴者實施暴力的直接原因主要有：患者或家屬素質(zhì)低下；患者及家屬對護士不信任，對服務(wù)或者治療效果不滿意；患者或家屬的無理要求被拒絕；患者及家屬對醫(yī)院環(huán)境、就診流程不熟悉；患者或家屬覺得醫(yī)院收費太貴等。

有研究提到，患者的身體狀態(tài)是重要危險因素，使患者易出現(xiàn)攻擊行為的身體狀態(tài)包括：從昏迷中恢復(fù)，長期器質(zhì)性腦綜合征，癡呆，譫妄，精神錯亂和乙醇或非法毒品中毒或戒斷，精神病，弱智或精神病史的患者，此外，中毒和壓力也是暴力行為發(fā)生的危險因素。Gates等在研究中指出，87%的養(yǎng)老院助理曾遭受過老年癡呆癥患者的暴力襲擊。很多研究發(fā)現(xiàn)，15～40歲、70～85歲患者最具有攻擊性，17歲以下的青少年或者兒童實施身體暴力和語言暴力事件所占比重最小，暴力實施者大部分是男性。

這提示護理人員在臨床實施護理操作或者治療時，應(yīng)避免與吸食毒品或醉酒的個體發(fā)生言語或者肢體上的沖突，并且應(yīng)及時為患方提供護理、治療，滿足患者的合理要求，提高患方的滿意度，以預(yù)防和減少暴力事件的發(fā)生。

四、對策

1.加強溝通，減少醫(yī)療糾紛

加強護患溝通、加強護士與患者家屬溝通，良好的護患溝通可以緩解患者及其家屬的負性情緒，提高護理質(zhì)量，提升患者滿意度，掌握患者病情，掌握治療情況，對待患者及其家屬有禮貌，多傾聽，多溝通，了解患者情緒狀態(tài)，與患者及其家屬交流時注意對方情緒的變化，避免壓抑對方情緒和改變對方觀點，避免使用對方不易聽懂的專業(yè)術(shù)語，避免強求對方接受自己的觀點意見，避免刺激對方，并能做出正確解釋。

2.加強防范醫(yī)院工作場所暴力培訓(xùn)

防范醫(yī)院工作場所暴力培訓(xùn)要從事前預(yù)防、事中應(yīng)對和事后疏導(dǎo)三個層面進行。對醫(yī)院所有護士，包括新入職和在崗的護士，進行工作場所暴力方面的培訓(xùn)，增強他們的自我保護意識。對于事前預(yù)防，培訓(xùn)內(nèi)容可以包括醫(yī)院工作場所暴力的類別、特征和發(fā)生原因以及暴力先兆的識別，讓護士能夠根據(jù)實際情況預(yù)防暴力事件的發(fā)生。例如，研究顯示，精神障礙和飲酒是引發(fā)暴力事件的重要原因，那么對于有精神障礙和喝過酒的服務(wù)對象，就應(yīng)當提高警惕，注意溝通技巧，避免單獨與他們相處等。例如，當護士遭到患者辱罵時，不要與其對罵，這時其他同事應(yīng)當上前勸阻，耐心解釋。暴力事件發(fā)生后，要加強對受暴護士的心理疏導(dǎo)和情感支持?？梢猿闪⒒ブ〗M，小組成員互相鼓勵，交流經(jīng)驗，讓受暴護士感受到集體的溫暖，釋放不良情緒，同時也可避免暴力事件的再次發(fā)生。

3.提高業(yè)務(wù)水平、自身素質(zhì)及法律意識，重視風險意識教育

培養(yǎng)護士主動學(xué)習(xí)的意識，加大繼續(xù)教育力度。護士應(yīng)當定期接受業(yè)務(wù)培訓(xùn)和考核，不斷學(xué)習(xí)進步。全面拓寬護理人員的知識面，提高護士的文化底蘊，使護士的知識結(jié)構(gòu)能夠順應(yīng)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變。鼓勵和督促護士訂閱各類護理書刊，參加學(xué)術(shù)講座、交流會、提高班和進修班等學(xué)習(xí)。讓護士不斷學(xué)習(xí)新知識、新技術(shù)，不斷提高自身的綜合能力。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，不僅要有優(yōu)秀的業(yè)務(wù)水平，也要有良好的服務(wù)態(tài)度，因此護士還應(yīng)當改善服務(wù)態(tài)度，加強與患者或家屬之間的溝通。定期學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)的法律、法規(guī)及發(fā)生的有關(guān)案例，懂得在護理中如何運用法律手段維護護患雙方合法權(quán)益，避免侵犯患者權(quán)利，滿足對方合理要求。加強護士風險意識教育，定期開展護理安全教育。

4.提高醫(yī)院安保水平，完善醫(yī)院制度

目前，我國許多大醫(yī)院的人流量大，但醫(yī)院安保人數(shù)不足，安保措施不到位，許多醫(yī)院暴力事件沒有得到有效的控制。建議增加醫(yī)院安保預(yù)算，在醫(yī)院設(shè)置全面的監(jiān)控與報警系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)可疑人物時，保安人員及時上前調(diào)查詢 問；當警報響起時，保安人員應(yīng)迅速反應(yīng)，及時到達相關(guān)科室。同時，要增加保安巡邏的次數(shù)，尤其是在夜間值班和醫(yī)院工作場所暴力事件高發(fā)的科室，以預(yù)防醫(yī)院暴力事件的發(fā)生。護士要增強自我保護意識，看到暴力事件發(fā)生先兆時，要有意識提前尋求幫助，通知醫(yī)院保安人員。

建議各醫(yī)院成立醫(yī)院工作場所暴力管理委員會，設(shè)置醫(yī)院工作場所暴力事件上報和處理制度。實施一個有效的醫(yī)院工作場所暴力防御方案，側(cè)重于預(yù)防、安全管理，為醫(yī)院員工提供專業(yè)的臨床心理服務(wù)作為暴力事件的善后處理的一個步驟，展開對暴力事件個案進行風險評估及事后支援。醫(yī)院管理者應(yīng)該在醫(yī)務(wù)人員工作量、工作氛圍環(huán)境、人員配置上進行適當改變，在對待工作場所暴力事件時，應(yīng)將工作重心放到暴力事件防御的干預(yù)措施上，同時加強與醫(yī)務(wù)人員的溝通。當醫(yī)務(wù)人員被聘用時應(yīng)進行暴力預(yù)防培訓(xùn)，并每年或每半年進行再教育培訓(xùn)，尤其是對于高危人群如急診科及精神病科護士加強培訓(xùn)，可以進行暴力事件情形的模擬和再現(xiàn)，Anderson依據(jù)來自一個農(nóng)村社區(qū)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者上報的工作場所暴力事件，評價3小時的網(wǎng)上培訓(xùn)計劃是有效的。管理者應(yīng)確保護士工作時間與出席教育、培訓(xùn)會議不沖突。

5.加強立法和引導(dǎo)

由于部分媒體的不正確引導(dǎo)，許多人對護士人員抱著一種不信任甚至仇視的態(tài)度。建議媒體重視報道的客觀性和公正性，增加社會對護士人員的尊重，不要只報道護士人員的負面消息，以博取眼球。國家應(yīng)加強對醫(yī)院暴力事件的立法，保護護士人員的權(quán)益，否則無數(shù)的護士人員將心寒，愿意從事這一行業(yè)的人也會越來越少。在醫(yī)院暴力事件中，護士人員是弱勢群體，對于暴力事件導(dǎo)致護士人員傷殘甚至死亡的行為，要依法嚴厲懲處。

通過上述文獻回顧可以看出，護士遭受工作場所暴力傷害已經(jīng)成為一個普遍性、廣泛性的嚴重問題，雖已逐漸引起國家和社會的關(guān)注，但對這個項目研究的深度還相當有限。國家應(yīng)立法支持，并借鑒其他國家的做法、政策等。暴力的發(fā)生涉及肇事者和受害者兩方面，因此僅僅對護士進行培訓(xùn)是不夠的，醫(yī)院應(yīng)該出臺相應(yīng)的制度以約束肇事者的暴力行為。醫(yī)院作為管理部門、管理者都有責任盡快消除這些職業(yè)危害，對暴力行為發(fā)生存在的各種相關(guān)復(fù)雜因素也應(yīng)做深層的研究，從而保障護士工作的身心安全，保證患者獲得高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，以便醫(yī)院有良好的醫(yī)療秩序和良好的工作環(huán)境。

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