劉　曉，馬元業(yè)，李　捷，龐潤慧

(天水市第三人民醫(yī)院，甘肅　天水　741000)

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低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭治療廣泛性焦慮障礙的臨床對照研究

劉曉，馬元業(yè)，李捷，龐潤慧

(天水市第三人民醫(yī)院，甘肅天水741000)

目的探討低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭對廣泛性焦慮障礙(GAD)的臨床療效及安全性。方法采用隨機(jī)數(shù)字表法將符合《國際疾病分類(第10版)》(ICD-10)廣泛性焦慮障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)的60例患者分為研究組和對照組各30例，研究組采用低頻rTMS(1Hz)刺激右側(cè)前額葉背外側(cè)部聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭治療，對照組單用草酸艾司西酞普蘭治療，觀察期6周。分別在治療前和治療后1、2、4、6周采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、焦慮自評量表(SAS)評定療效，于治療后第1、2、4、6周采用副反應(yīng)量表(TESS)評定不良反應(yīng)。結(jié)果治療后各時(shí)點(diǎn)兩組HAMA、SAS評分均較治療前低(P均<0.01)，從第1周末開始，研究組HAMA、SAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。治療6周后，研究組有效率高于對照組(86.67%vs. 63.33%,χ2=4.356,P<0.05)，且兩組TESS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(2.33±0.96)分vs.(2.13±0.90)分，P>0.05]。結(jié)論低頻rTMS聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭對GAD療效可能優(yōu)于單用草酸艾司西酞普蘭。

低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；草酸艾司西酞普蘭；廣泛性焦慮障礙

1　對象和方法

1.1對象

為2014年7月-2015年6月在天水市第三人民醫(yī)院就診的門診和住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)廣泛性焦慮障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；②漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)評分>14分，焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)評分>50分；③年齡25～60歲；④病程>6個月；⑤實(shí)驗(yàn)室檢查無明顯異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重軀體疾?。喝缧?、肝、腎疾病患者；②腦器質(zhì)性精神病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病和其他精神障礙患者；③兩周內(nèi)服用過抗抑郁劑及抗精神病藥物者；④妊娠期及哺乳期婦女。符合入組排除標(biāo)準(zhǔn)共60例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對照組各30例。研究組男性11例，女性19例；平均年齡(44.10±12.04)歲；平均病程(17.98±5.76)月。對照組男性12例，女性18例；平均年齡(43.77±9.24)歲；平均病程(17.77±6.26)月。兩組性別、年齡、病程及治療前HAMA評分[(20.73±2.79)分vs.(20.10±2.47)分]、SAS[(77.03±5.57)分vs.(77.20±6.86)分]評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。本研究已通過本院倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均簽署知情同意書。

1.2治療方法

兩組均給予草酸艾司西酞普蘭(百適可，山東京衛(wèi)制藥有限公司，H20103327)5 mg/d起治療，每日1次，根據(jù)病情1～2周后逐漸加至20 mg/d。研究組在此基礎(chǔ)上接受低頻(1Hz)rTMS治療，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療儀由武漢依瑞德醫(yī)療設(shè)備新技術(shù)有限公司生產(chǎn)，圓形線圈，用焦慮癥治療推薦模式，刺激部位為右側(cè)前額葉背外側(cè)部，每周連續(xù)治療5次，休息2天，每次20分鐘，連續(xù)治療6周，刺激強(qiáng)度這100%MT的域刺激強(qiáng)度，治療期間不合并使用電休克治療(ECT)、生物反饋治療、其它抗抑郁劑、抗焦慮藥物及抗精神病藥物。

1.3評定方法

在治療前及治療后第1、2、4、6周末采用HAMA、SAS進(jìn)行療效評定，HAMA評分減分率≥75%為痊愈，50%≤減分率<75%為顯著進(jìn)步，25%≤減分率<50%為進(jìn)步，減分率<25%為無效。減分率=(治療前總評分-治療后總評分)/治療前總評分×100%，有效率=(痊愈例數(shù)+顯著進(jìn)步例數(shù)+進(jìn)步例數(shù))/該組總病例數(shù)×100%。于在治療前和治療后第1、2、4、6周末進(jìn)行副反應(yīng)量表(Treatment Emergent Symptom Scale，TESS)評定，并各查一次血、尿常規(guī)、心、腦電圖、肝腎功等。量表由兩名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的主治醫(yī)師評定，一致性檢驗(yàn)Kappa值=0.86。

1.4統(tǒng)計(jì)方法

2　結(jié)　果

2.1兩組療效比較

治療6周后，研究組有效26例，其中痊愈8例、顯效11例、好轉(zhuǎn)7例，有效率為86.67%；對照組有效19例，其中痊愈4例、顯效9例、好轉(zhuǎn)6例，有效率為63.33%。兩組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.356，P<0.05)。

2.2兩組HAMA、SAS評分比較

治療后各時(shí)點(diǎn)兩組HAMA、SAS評分均較治療前低(P均<0.01)；從第1周末開始，研究組HAMA、SAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1　兩組HAMA、SAS評分比較，分)

注：同組治療前后比較，aP<0.01；兩組同期比較，bP<0.05

2.3兩組不良反應(yīng)比較

治療6周后，研究組和對照組TESS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(2.33±0.96)分vs.(2.13±0.90)分，P>0.05]。研究組出現(xiàn)不良反應(yīng)14例(46.67%)，對照組為11例(36.67%)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.62，P>0.05)。見表2。

表2　兩組不良反應(yīng)比較(例數(shù))

3　討　　論

GAD是臨床上常見的一種慢性焦慮癥，是以持續(xù)的焦慮癥狀為原發(fā)的一種神經(jīng)癥[8]。嚴(yán)重影響患者的日常生活及社會功能，給患者帶來很大的精神痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。研究表明，焦慮障礙與5-HT、NE等神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)[10]。草酸艾司西酞普蘭是SSRIs的代表藥物，其作用機(jī)制是控制突觸前膜對5-HT的再攝取，進(jìn)而提高神經(jīng)元突觸間隙內(nèi)的5-HT水平，起到抗焦慮和抑郁的效果，故廣泛應(yīng)用于GAD的治療[11]。rTMS作為一種新型的治療手段，對腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)、不同腦區(qū)的多種受體，包括5-HT、N-甲基-D-門冬氨酸等受體調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性的基因表達(dá)有明顯影響[12]，目前大多研究主要使用高頻(>5 Hz)刺激左側(cè)前額葉部位治療焦慮障礙，少數(shù)研究顯示低頻(<5 Hz)刺激右側(cè)前額葉部位治療焦慮障礙同樣有效[13]。宋明橋等[14]研究發(fā)現(xiàn)，采用低頻rTMS刺激治療GAD患者的右側(cè)額葉背外側(cè)區(qū)皮質(zhì)，可以改善患者的焦慮。

本研究通過6周治療后發(fā)現(xiàn)，兩組HAMA、SAS評分均較治療前低(P均<0.01)，研究組療效優(yōu)于對照組。這與黃滿麗等[15]研究的低頻(1Hz)rTMS可以加速或者增強(qiáng)5-HT再攝取抑制劑療效的結(jié)果一致。其機(jī)理可能與rTMS可以直接影響前額葉皮質(zhì)功能有關(guān)，還可能與其間接作用于焦慮相關(guān)神經(jīng)環(huán)路、參與情緒調(diào)節(jié)有關(guān)[7]，研究組與對照組不良反應(yīng)均較輕，在治療結(jié)束時(shí)，經(jīng)χ2檢驗(yàn)兩組不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

本研究局限性在于樣本量較少，未進(jìn)行長期跟蹤隨訪，對rTMS聯(lián)合藥物治療GAD的長遠(yuǎn)療效尚不明確。在今后的研究中，應(yīng)加大樣本量，延長觀察時(shí)間，進(jìn)一步驗(yàn)證rTMS聯(lián)合草酸艾司西酞普蘭治療GAD的療效，以指導(dǎo)臨床治療。

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(本文編輯：陳霞)

Clinical control study of low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation combined with escitalopram oxalate in the treatment of generalized anxiety disorder

LIU Xiao, MA Yuan-ye, LI Jie, PANG Run-hui

(TheThirdHospitalofTianshui,Tianshui741000,China)

ObjectiveTo explore the curative effect and safety of low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) combined with escitalopram oxalate in the treatment of generalized anxiety disorder(GAD).MethodsA total of 60 patients with GAD(according to ICD-10) were selected and divided into study group and control group by the random number table, with 30 cases in each group. All the patients were treated with escitalopram oxalate for 6 weeks,and the study group received additional low-frequency rTMS for 6 weeks. All of the patients were assessed before treatment and in 1st, 2nd,4th, 6thweekend with Hamilton Anxiety Scale (HAMA) and Self-rating Anxiety Scale(SAS), while Treatment Emergent Symptoms Scale (TESS) was applied for adverse reactions evaluation in the 1st, 2nd,4th, 6thweekend.ResultsCompared with before treatment, the HAMA and SAS scores of the two groups were both decreased after treatment(P<0.01). From the 1stweekend of the treatment, the HAMA and SAS scores of the study group were lower than that of the control group(P<0.05). After treatment of 6 weeks, the effective rate of the study group was higher than the control group(86.67%vs. 63.33%,χ2=4.356,P<0.05), and there was no statistical significant difference of the TESS scores between the two groups [(2.33±0.96)vs.(2.13±0.90),P>0.05].ConclusionThe low-frequency rTMS combined with escitalopram oxalate for GAD may be superior to escitalopram oxalate alone.

Low-frequency repetitive Transcranial Magnetic Stimulation; Escitalopram oxalate; Generalized anxiety disorder

R749.4

Adoi:10.11886/j.issn.1007-3256.2016.02.012

2015-10-13)