張道龍，張小梅，黃國平，楊　昆

(1. 美國伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，伊利諾伊州　芝加哥 IL　60612；2. 美中心理文化學(xué)會(huì)，伊利諾伊州　芝加哥 IL　60608；3. 四川省精神衛(wèi)生中心，四川　綿陽　621000)

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臨床督導(dǎo)專題

臨床督導(dǎo)專題述評(píng)

張道龍1,2，張小梅2，黃國平3，楊昆3

(1. 美國伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，伊利諾伊州芝加哥 IL60612；2. 美中心理文化學(xué)會(huì)，伊利諾伊州芝加哥 IL60608；3. 四川省精神衛(wèi)生中心，四川綿陽621000)

臨床督導(dǎo)是精神科醫(yī)生和心理咨詢師職業(yè)發(fā)展的必備環(huán)節(jié)，通過不斷操練和接收反饋可以加速專業(yè)化進(jìn)程并有效地提升臨床勝任力。在督導(dǎo)中，要著重訓(xùn)練以下幾個(gè)方面：熟練掌握DSM-5或ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)，厘清鑒別診斷的思路，提高心理治療技能，并將精神藥理學(xué)理論靈活應(yīng)用于實(shí)踐。例如，一位督導(dǎo)師的指導(dǎo)和經(jīng)驗(yàn)可以幫助臨床工作者區(qū)分繼發(fā)抑郁或焦慮癥狀的人格障礙與原發(fā)性抑郁或焦慮癥。此外，通過錄像、錄音和訪談筆錄，督導(dǎo)師還可幫助臨床工作者及時(shí)發(fā)現(xiàn)職業(yè)過程中的障礙并給予逐步的指導(dǎo)。最后但也非常重要的是，督導(dǎo)師會(huì)在心理上對(duì)低年資的臨床工作者給予持續(xù)的支持和鼓勵(lì)，幫助他們更好地面對(duì)臨床工作的復(fù)雜性，克服各種不可預(yù)期的挫折，并在不斷成長中獲得職業(yè)自豪感和成就感。反之，如果得不到及時(shí)有效的反饋，將會(huì)嚴(yán)重影響職業(yè)技能和職業(yè)認(rèn)同感的提升和鞏固。

督導(dǎo)；職業(yè)發(fā)展；臨床勝任力

1　臨床督導(dǎo)的重要性

在精神科醫(yī)生和心理咨詢師的培訓(xùn)領(lǐng)域中，在患者與精神科醫(yī)生之間，在來訪者與心理咨詢師之間，需要極為重要的第三個(gè)角色——臨床督導(dǎo)。督導(dǎo)，既可以理解為臨床督導(dǎo)師本人，也可以理解為臨床督導(dǎo)師為精神科醫(yī)生和心理咨詢師提供督導(dǎo)的過程。此外，督導(dǎo)不僅是技術(shù)能力的提升，也是精神科醫(yī)生和心理咨詢師心理的成長。督導(dǎo)本身不僅要講究科學(xué)，也要講究藝術(shù)，終極目的是更好并更有效地幫助患者或咨客。

2　臨床督導(dǎo)的功能

成長為一名合格的精神科醫(yī)生或心理咨詢師，首先需要掌握專業(yè)的理論知識(shí)，至少包括：精神障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如DSM-5或ICD-10(ICD-11預(yù)計(jì)于2018年5月出版)，精神活性藥物的使用，短程心理咨詢技術(shù)和長程心理咨詢技術(shù)。這些理論知識(shí)屬于教育體系的內(nèi)容，應(yīng)該在精神科醫(yī)生和心理咨詢師的基礎(chǔ)培養(yǎng)階段完成。臨床督導(dǎo)的重點(diǎn)不是傳授理論知識(shí)，而是訓(xùn)練精神科醫(yī)生和心理咨詢師如何運(yùn)用這些知識(shí)。因此，臨床督導(dǎo)的主要功能是對(duì)精神科醫(yī)生和心理咨詢師的臨床工作給予分析、指導(dǎo)和支持。

第一，分析的功能。無論患者或來訪者的主述是焦慮、抑郁、幻視幻聽等具體的臨床癥狀，還是模糊的人際關(guān)系問題，都需要基于生物-心理-社會(huì)模式提煉出其困擾的主題線，即概念化出真正的困擾。通過精神科醫(yī)生和心理咨詢師提交的錄像、錄音或逐字稿案例報(bào)告，臨床督導(dǎo)能夠幫助那些資歷淺、經(jīng)驗(yàn)少的精神科醫(yī)生和心理咨詢師分析患者或來訪者的困擾的主題線，幫助精神科醫(yī)生和心理咨詢師進(jìn)行概念化。

第二，指導(dǎo)的功能。通過精神科醫(yī)生和心理咨詢師提交的錄像、錄音或逐字稿案例報(bào)告，臨床督導(dǎo)能夠精準(zhǔn)指導(dǎo)精神科醫(yī)生和心理咨詢師做出正確的診斷、鑒別診斷并制定相應(yīng)的治療方案。

第三，支持的功能。由于患者或來訪者的困擾具有復(fù)雜性和多元性，許多初級(jí)的精神科醫(yī)生和心理咨詢師在臨床工作中的挫折感多于成就感。臨床督導(dǎo)能夠幫助精神科醫(yī)生和心理咨詢師宣泄臨床工作帶來的壓力和負(fù)性情緒。更重要的是，臨床督導(dǎo)關(guān)注精神科醫(yī)生和心理咨詢師的個(gè)人成長，能夠幫助其剖析個(gè)性化的專業(yè)短板，并指明提升的方法和途徑?？梢?，臨床督導(dǎo)所給予的精神方面和專業(yè)方面的雙重支持，對(duì)于精神科醫(yī)生和心理咨詢師的順利成長至關(guān)重要。

3　臨床督導(dǎo)的形式[1]

第一，錄像。優(yōu)點(diǎn)是能夠形象地再現(xiàn)治療和咨詢的完整過程，臨床督導(dǎo)可以直接觀察精神科醫(yī)生和心理咨詢師的語言、表情和肢體動(dòng)作。缺點(diǎn)是當(dāng)患者或來訪者知道自己正在被錄像時(shí)，往往難以坦誠地表達(dá)真實(shí)的想法，尤其是在涉及到隱私問題的時(shí)候，而精神科醫(yī)生和心理咨詢師也會(huì)由于緊張和壓力影響自身技能的發(fā)揮。

第二，錄音。錄音與錄像的形式相似，雖然能夠真實(shí)再現(xiàn)治療和咨詢的語音對(duì)話過程，但同樣存在對(duì)患者和精神科醫(yī)生或來訪者和心理咨詢師的制約和干擾。

第三，逐字稿案例報(bào)告。所謂逐字稿案例報(bào)告，即逐字逐句地記錄精神科醫(yī)生與患者或心理咨詢師與來訪者的對(duì)話過程。顯然，這種文字報(bào)告不可能像錄像、錄音那樣再現(xiàn)治療和咨詢的原貌。但是，精神科醫(yī)生和心理咨詢師在撰寫逐字稿案例報(bào)告的過程中，獲得了一個(gè)反思、重塑和再創(chuàng)造的過程，能夠幫助精神科醫(yī)生和心理咨詢師總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和迅速成長。

如上所述，錄像、錄音和逐字稿案例報(bào)告這三種臨床督導(dǎo)的形式各有利弊。出于時(shí)間、精力和成本的綜合考量，無論是在美國還是在中國，逐字稿案例報(bào)告都是目前普遍被采用的形式。

4　臨床督導(dǎo)的界限

第一，臨床督導(dǎo)是一種職業(yè)化的關(guān)系。臨床督導(dǎo)的過程絕不能變成漫無邊際的談心，不能變成督導(dǎo)師個(gè)人炫技的舞臺(tái)和滿足虛榮心的途徑，也不能發(fā)展出非職業(yè)的關(guān)系。

第二，臨床督導(dǎo)師必須具備專業(yè)而先進(jìn)的知識(shí)、技能和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。但另一方面，不能過分強(qiáng)調(diào)臨床督導(dǎo)師個(gè)人的權(quán)威性，否則精神科醫(yī)生和心理咨詢師與臨床督導(dǎo)師之間就難以平等地交流和溝通。

第三，臨床督導(dǎo)師當(dāng)然可以擁有自己的理論取向或流派偏好。然而，當(dāng)精神科醫(yī)生和心理咨詢師的咨詢理念與臨床督導(dǎo)師出現(xiàn)分歧時(shí)，職業(yè)化的臨床督導(dǎo)師不能一味宣揚(yáng)自己崇尚的理論取向或流派偏好，更不能企圖將接受臨床督導(dǎo)的精神科醫(yī)師和心理咨詢師變成自己的門徒。智慧的臨床督導(dǎo)師應(yīng)該有能力跨越流派之爭(zhēng)，恪守職業(yè)道德，兼容并蓄地履行臨床督導(dǎo)的職責(zé)。

第四，臨床督導(dǎo)應(yīng)該是一個(gè)階段或過程，需要適時(shí)終止。在美國，明確規(guī)定了臨床督導(dǎo)時(shí)長的最低標(biāo)準(zhǔn)：擁有碩士學(xué)位的精神科醫(yī)生或心理咨詢師需要接受2000小時(shí)的臨床督導(dǎo)，擁有博士學(xué)位的精神科醫(yī)生或心理咨詢師需要接受1000小時(shí)的臨床督導(dǎo)。當(dāng)精神科醫(yī)生或心理咨詢師完成了規(guī)定時(shí)長的臨床督導(dǎo)訓(xùn)練后，或者實(shí)現(xiàn)了既定的軟性臨床督導(dǎo)目標(biāo)后，都應(yīng)該結(jié)束系統(tǒng)性的臨床督導(dǎo)。不過，系統(tǒng)性臨床督導(dǎo)的終止，并不意味著精神科醫(yī)生和心理咨詢師從此再也不能接受臨床督導(dǎo)。事實(shí)上，精神科醫(yī)生和心理咨詢師可以選擇繼續(xù)接受顧問式會(huì)診。系統(tǒng)性臨床督導(dǎo)與顧問式會(huì)診的區(qū)別在于：前者是定期的、系統(tǒng)的；后者則是針對(duì)疑難案例不定期進(jìn)行，可以是長期的和終身的。總之，臨床督導(dǎo)不能成為精神科醫(yī)生和心理咨詢師的一種病態(tài)的依賴關(guān)系，應(yīng)該使臨床督導(dǎo)的資源最大化，讓更多的精神科醫(yī)生和心理咨詢師受益。

綜上所述，臨床督導(dǎo)的目標(biāo)是幫助初級(jí)精神科醫(yī)生和心理咨詢師充分理解患者和來訪者的困擾；在肯定精神科醫(yī)生和心理咨詢師的優(yōu)點(diǎn)并給予積極鼓勵(lì)的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)其缺陷和不足；更重要的是，提升精神科醫(yī)生和心理咨詢師進(jìn)行診斷和鑒別診斷以及構(gòu)建解決方案的能力。由此，臨床督導(dǎo)能夠有效幫助精神科醫(yī)生和心理咨詢師從初級(jí)走向高級(jí)。后述四個(gè)案例將從不同的角度來示范臨床督導(dǎo)。

[1]張道龍.整合式短程心理咨詢[M].北京：北京大學(xué)出版社, 2013：145-161.

(本文編輯：吳俊林)

臨床督導(dǎo)專題策劃人物——張道龍醫(yī)生簡介

張道龍，畢業(yè)于美國芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神醫(yī)學(xué)系，美中心理文化學(xué)會(huì)創(chuàng)始人，主席，美國芝加哥退伍軍人醫(yī)學(xué)中心行為健康部主管精神科醫(yī)師，美國伊利諾伊大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神醫(yī)學(xué)系臨床助理教授，北京美利華醫(yī)學(xué)應(yīng)用技術(shù)研究院院長。他領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)主譯了《DSM-5精神障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》，《DSM-5鑒別診斷手冊(cè)》，《理解DSM-5精神障礙》和主編了《整合式短程心理咨詢》等著作。親自診治超過兩萬名中美患者并持續(xù)為中美精神科醫(yī)生、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、全科醫(yī)生和心理咨詢師做臨床督導(dǎo)。

Editorial on the column of clinical supervision

ZHANG Dao-long1,2,ZHANG Xiao-mei2，HUANG Guo-ping3, YANG Kun3

(1.DepartmentofPsychiatry,UniversityofIllinoisatChicago,ChicagoIL60612;2.ChineseAmericanAssociationforPsychologyandCulture,ChicagoIL60608;3.SichuanMentalHealthCenter,Mianyang621000,China)

Clinical supervision is a valuable and essential part of any healthcare professional's development. By receiving feedback and clinical training, psychiatrists and clinical psychologists can accelerate their professional growth and clinical competency. Supervision is especially important in developing familiarity with diagnostic criteria, such as the DSM-5 or ICD-10,distinguishing differential diagnoses, improving psychotherapy, and learning psychopharmacology. It also serves a critical function in teaching junior psychiatrists and clinical psychologists to analyze their patient's symptoms and condition. For instance, a supervisor's guidance and experience can assist a clinician to differentiate primary depression and anxiety from a personality disorder, with secondary presentation of depression and anxiety. Supervision can additionally direct young clinicians and help them to course-correct when running into obstacles. Through the use of videotaping, recordings, and clinical interview transcripts, a supervisor can walk them step-by-step through what can be improved in future patient interactions. Finally, a supervisor's chief role is to support new clinicians through the complexities of the clinical setting and help them to overcome inevitable frustrations while developing achievements and a sense of accomplishment. Without the opportunity to receive feedback on their performance in the clinic, junior psychiatrists and psychologists are missing a crucial opportunity for personal and professional growth.

Supervision;Career development; Clinical competency

R395.5

Adoi:10.11886/j.issn.1007-3256.2016.02.001

2016-03-31)