鄭青秀，黃曉穎，徐小小

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)　第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江　溫州　325035；2.溫州市中醫(yī)院　呼吸內(nèi)科，浙江　溫州325000）

·臨 床 經(jīng) 驗(yàn)·

老年鼻飼患者吸入性肺炎臨床特點(diǎn)

鄭青秀1，2，黃曉穎1，徐小小2

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江溫州325035；2.溫州市中醫(yī)院呼吸內(nèi)科，浙江溫州325000）

目的：探討老年鼻飼患者吸入性肺炎臨床特點(diǎn)及病原菌構(gòu)成，總結(jié)易患因素、治療方法、預(yù)防對(duì)策。方法：回顧性分析2014年1月至2015年1月在溫州市中醫(yī)院住院的60例鼻飼并發(fā)老年吸入性肺炎患者的臨床特點(diǎn)及病原菌結(jié)構(gòu)。分析鼻飼患者吸入性肺炎的年齡、基礎(chǔ)疾病、癥狀體征、病原學(xué)。結(jié)果：鼻飼患者吸入性肺炎常合并多種基礎(chǔ)疾病，高齡、吞咽困難、意識(shí)障礙明顯增加患病概率。鼻飼患者吸入性肺炎細(xì)菌感染主要病發(fā)菌為革蘭陰性菌。結(jié)論：引起鼻飼患者吸入性肺炎易患因素多。鼻飼吸入性肺炎病情復(fù)雜，起病隱襲，癥狀體征不典型，治療應(yīng)根據(jù)病原學(xué)特點(diǎn)，聯(lián)用高效、廣譜抗菌藥物。

老年；鼻飼；吸入性肺炎；臨床特點(diǎn)

臨床上，部分老年患者由于各種疾病導(dǎo)致長期臥床，生活不能自理并伴有吞咽障礙，這時(shí)需依靠鼻飼飲食來供給營養(yǎng)［1］，但患者在給予鼻飼進(jìn)食時(shí)，容易發(fā)生反流、嗆咳等危險(xiǎn)情況，酸性物質(zhì)或其他刺激性物質(zhì)被吸入時(shí)，吸入性肺炎甚至窒息的發(fā)生率非常高。有調(diào)查顯示老年吸入性肺炎患者在住院老年肺炎患者中約占15%～23%，其病死率高達(dá)40%～60%［2］?，F(xiàn)將溫州市中醫(yī)院收治的60例老年鼻飼患者吸入性肺炎的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討其臨床特點(diǎn)，為臨床防治提供幫助。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2015年1月期間溫州市中醫(yī)院鼻飼患者吸入性肺炎60例，其中男48例，女12例，男女比例4∶1。年齡62～90歲，平均（76.4±7.2）歲。所有患者均符合吸入性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，有長期鼻飼史，有誤吸可能，肺部影像學(xué)出現(xiàn)新的或進(jìn)展的肺部浸潤陰影，并伴有下列表現(xiàn)之一：①發(fā)熱；②原有呼吸道癥狀加重，咳嗽、咳黃痰、氣短；③肺部出現(xiàn)濕啰音；④血常規(guī)提示白細(xì)胞總數(shù)增多、中性粒細(xì)胞增加。除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等非感染性疾病。

1.2 方法 回顧性分析60例患者的臨床資料，包括基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、臨床治療及轉(zhuǎn)歸等?？偨Y(jié)老年鼻飼患者吸入性肺炎的臨床特點(diǎn)及防治對(duì)策。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)疾病 60例長期鼻飼的老年吸入性肺炎患者合并的基礎(chǔ)疾病包括①神經(jīng)系統(tǒng)疾病：腦梗死29例（占48.3%），腦出血6例（占10.0%），帕金森病12例（占20.0%），老年癡呆12例（占20.0%），顱內(nèi)腫瘤術(shù)后4例（占6.6%），重度腦外傷4例（占6.6%）；②高血壓30例（占50.0%）；③糖尿病28例（占46.6%）；④冠心病19例（占31.6%）；⑤急性心肌梗死3例（占5.0%）；⑥慢性阻塞性肺疾病13例（占21.6%）；⑦胃食管反流16例（占26.6%）。合并1種疾病患者5例（占8.3%），合并2種疾病患者21例（占35.0%），合并3種及以上疾病的患者34例（占56.6%）。

2.2 臨床表現(xiàn) 60例老年鼻飼患者中有不同程度的發(fā)熱51例（占85.0%），部分患者熱起前伴有畏寒、寒戰(zhàn)，均無確定的熱型；有咳嗽、咳痰表現(xiàn)者52例（占86.6%），其中咳黃色膿痰者25例（占41.6%）；有不同程度的呼吸困難者18例（占30%）；有胸痛表現(xiàn)者5例（占8.3%）；咯血或痰中帶血者3例（占5.0%）；肺部聽診可聞及濕啰音或較前加重者36例（占60.0%）。

2.3 輔助檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞10×109/L者39例（占65.0%），中性粒細(xì)胞百分比＞70%者48例（80.0%）；C-反應(yīng)蛋白＞10 mg/L者51例（占85.0%）；降鈣素原＞0.5 ng/mL者30例（占50.0%）；胸部CT提示存在感染灶或感染灶較前增多者33例（占55.0%）；有胸腔積液者7例（占11.6%）；

2.4 致病菌構(gòu)成分析 60例患者痰培養(yǎng)中共檢出病原菌93株，其中革蘭氏陰性桿菌65株，居前3位者分別是銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸埃希菌，革蘭氏陽性球菌24株，真菌4株（見表1）。其中單一致病菌感染45例，混合感染15例。

2.5 治療及預(yù)后 所有患者給予吸氧、補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療?；颊呷朐撼跗谟杞?jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素，其后根據(jù)病原學(xué)及藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素治療方案，合并真菌感染者同時(shí)予抗真菌藥物。其他治療包括：化痰、止咳；抑酸、護(hù)胃；加強(qiáng)拍背（進(jìn)食1 h后進(jìn)行，以免加強(qiáng)食物反流），抬高床頭30 °～45 °進(jìn)食，少食多餐，每日6～8次，每次進(jìn)食＜200 mL，若患者仍存在食物反流，改用微量泵輸入法或胃造瘺或空腸留置鼻飼管等治療。60例患者中治愈11例，好轉(zhuǎn)45例，死亡4例，死亡率為6.6%，死亡病例均為合并3種及以上基礎(chǔ)疾病者。

表1 痰培養(yǎng)病原學(xué)分析n（%）

3 討論

鼻飼療法對(duì)吞咽障礙性吸入性肺炎有較好的防治作用，可減少吸入性肺炎的發(fā)生［3］，但有學(xué)者指出長期鼻飼可加重或?qū)е挛胄苑窝椎陌l(fā)生，加強(qiáng)護(hù)理才可預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生［4］。而在鼻胃管喂養(yǎng)和鼻腸管喂養(yǎng)的對(duì)比中，有學(xué)者［5］發(fā)現(xiàn)鼻腸管組吸入性肺炎及反流的發(fā)生率明顯降低。經(jīng)皮胃造瘺（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）在1980年即已在歐美國家、日本等使用并替代外科胃造瘺，現(xiàn)我國也已廣泛應(yīng)用PEG。江南燕等［6］將PEG與鼻胃管相比，發(fā)現(xiàn)PEG組吸入性肺炎發(fā)生率為11%，而鼻胃管組吸入性發(fā)生率為38.9%。

雖然目前管飼方法多樣，但老年鼻飼患者吸入性肺炎仍具有起病隱匿，病情較重，病死率高，常反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。一般認(rèn)為吸入性肺炎與高齡、老年人臟器功能減退、免疫功能下降以及合并基礎(chǔ)疾病等有關(guān)［7］。從本研究中可以看出，老年鼻飼患者吸入性肺炎具有如下特點(diǎn)：①吸入性肺炎常見于合并腦血管疾病患者，其中腦梗死（占48.3%）最常見。②合并基礎(chǔ)疾病2種及以上者多見，且病死率高達(dá)6.6%，死亡病例均合并3種及以上基礎(chǔ)疾病。長期受到慢性病的折磨，免疫功能下降，增加吸入性肺炎發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。③臨床表現(xiàn)不典型，仍以發(fā)熱和咳嗽咳痰為主要表現(xiàn)，需明確有無嗆咳及誤吸病史，以明確診斷。

老年鼻飼患者吸入性肺炎中致病菌以革蘭氏陰性菌為主，可能與老年患者較多合并慢性基礎(chǔ)病和慢性口腔疾病，反復(fù)使用抗生素等，進(jìn)而導(dǎo)致革蘭氏陰性桿菌定植增加有關(guān)。本組患者60例共培養(yǎng)出病原菌93株，革蘭氏陰性桿菌65株，居前3位者分別為銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌。在患者入院初給予經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療，待藥敏實(shí)驗(yàn)報(bào)告后，根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素方案。合并真菌感染多因?yàn)榛颊唛L期使用抗生素，免疫力低下，體內(nèi)菌群失調(diào)而產(chǎn)生。故在使用抗生素時(shí)需預(yù)防二重感染（真菌感染）的發(fā)生。

預(yù)防老年鼻飼患者吸入性肺炎的發(fā)生尤為重要，預(yù)防措施包括：①加強(qiáng)患者及家屬的健康教育和宣傳，注意口腔衛(wèi)生，每日進(jìn)食6～8次，每次200 mL（根據(jù)患者吸收情況調(diào)整），飯后保持2 h坐位以減少胃食管反流；②加強(qiáng)翻身、拍背，但宜在進(jìn)食前或進(jìn)食后2 h進(jìn)行，以免體位改變或震蕩促進(jìn)食物反流；③適當(dāng)給予抑酸劑和促胃動(dòng)力藥，如多潘立酮片、莫沙必利等；④使用微量泵控制營養(yǎng)液的滴速及溫度，減少對(duì)胃黏膜的刺激，減少反流；⑤評(píng)估患者3周內(nèi)不能拔除胃管者，可建議行胃造瘺治療或空腸留置鼻飼管。

在中國進(jìn)入老齡化社會(huì)的今天，改善患者的生活質(zhì)量，降低老年鼻飼患者吸入性肺炎的患病率和病死率，越來越引起重視，臨床醫(yī)師對(duì)該病的診斷及治療以及護(hù)理人員的精致護(hù)理顯得尤為重要，需不斷積累相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，避免漏診和誤診。

［1］ 潘海燕, 劉柳清, 鐘燕華. 連續(xù)護(hù)理干預(yù)模式對(duì)長期鼻飼患者吸入性肺炎發(fā)生率的影響[J]. 國際護(hù)理學(xué)雜志, 2014, 33(2): 361-363.

［2］ METHENY N A， CLOUSE R E， CHANG Y H， et al. Tracheobronchial aspiration of gastric contents in critically ill tube-fed patients： frequency， outcomes， and risk factors［J］. Crit Care Med， 2006， 34（4）： 1007-1015.

［3］ 呂孫成, 尹春麗, 劉芳. 鼻飼療法對(duì)老年吞咽障礙致吸入性肺炎影響的研究[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2007, 23(19): 2860-2861.

［4］ D’ESCRIVAN T， GUERY B. Prevention and treatment of aspiration pneumonia in intensive care units［J］. Treat Respir Med， 2005， 4（5）： 317-324.

［5］ 徐薇懿. 危重老年患者應(yīng)用鼻胃管與鼻空腸管療效比較[J]. 溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2015, 45(3): 215-217.

［6］ 江南燕, 杜煒, 彭偉嬌. 內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺與鼻胃管兩種管飼方法并發(fā)癥的觀察[J]. 按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué), 2014, 5(12): 123-124.

［7］ 許旺, 陳麗君, 黃曉波, 等. 老年吸入性肺炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J]. 寧夏醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 31(12): 1135-1136.

（本文編輯：趙翠翠）

Clinical characteristics of aspiration pneumonia in elderly patients with nasogastric feeding

ZHENG Qingxiu1，2， HUANG Xiaoying1， XU Xiaoxiao2. 1.The First Clinical Medical College， Wenzhou Medical University， Wenzhou， 325035； 2.Department of Respiratory， Wenzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Wenzhou， 325000

Objective: To investigate the clinical characteristics， pathogenic bacterial characteristics， predisposing factors of elderly patients with nasogastric feeding and to explore the prevention and therapeutic strategies. Methods: Retrospective analysis on clinical characteristics， and the bacterium of cause of disease of sputum culture structure of 60 cases of aspiration pneumonia in patients with nasogastric feeding from Wenzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine between January 2014 to January 2015. The age， basic diseases， etiology characteristic， symptoms and signs in aspiration pneumonia in elderly patients with nasal feeding were investisated. Results: Aspiration pneumonia in patients with nasogastric feeding often merged a variety of basic diseases， age，difficulty swallowing， disturbance of consciousness obviously increased the proportion. Gram-negative bacteria was the main pathogen bacteria in this patients. Conclusion: aspiration pneumonia in patients with nasogastric feeding causes more susceptible factors. However， because of complicated history and untypical symptoms that treatment should be depend on the characteristics of etiology and high effective antibiotics.

elderly； nasogastric； aspiration pneumonia； clinical features

R563

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.09.017

2016-02-17

鄭青秀（1982-），女，浙江溫州人，主治醫(yī)師，在職碩士生。

黃曉穎，主任醫(yī)師，教授，Email：zjwzhxy@126. com。