胡煒，湯駿，郭曉山，陳華

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院　創(chuàng)傷骨科，浙江　溫州　325027）

唑來膦酸對骨質(zhì)疏松患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的影響

胡煒，湯駿，郭曉山，陳華

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，浙江溫州325027）

目的：分析術(shù)后使用唑來膦酸對骨質(zhì)疏松患者全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）后的影響。方法：回顧性研究自2009年9月至2013年6月間收治的需要進行TKA患者，共有38例符合納入標準。其中研究組18例，在行TKA后1周內(nèi)靜脈滴注唑來膦酸5 mg；對照組20例，使用等量的安慰劑，密切觀察輸液過程中的后續(xù)反應(yīng)。術(shù)前、術(shù)后3個月檢測其骨密度，同時記錄隨訪過程中出現(xiàn)的其他部位和假體周圍的新出現(xiàn)的骨折以及TKA術(shù)后HSS功能評分。結(jié)果：術(shù)前研究組腰椎（L2-4）、股骨遠端、脛骨近端的骨密度（g/cm2）分別為0.642±0.059，0.621±0.059，0.601±0.051；對照組分別為0.654±0.062，0.623±0.061，0.602±0.057。術(shù)后3個月研究組腰椎（L2-4）、股骨遠端、脛骨近端的骨密度分別為0.785±0.078，0.797±0.064，0.757±0.063；對照組分別為0.652±0.067，0.621±0.059，0.601±0.059。2組術(shù)前、術(shù)后骨密度差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。研究組的其他部位骨折發(fā)生率，HSS評分分別為5.56%、82.2分，對照組為20%、76.6分，2組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：骨質(zhì)疏松患者TKA后使用唑來膦酸安全有效，不僅降低假體周圍骨折和其他部位骨折的發(fā)生率，還可以提高患者膝關(guān)節(jié)周圍、腰椎骨密度，增加膝關(guān)節(jié)功能評分。

唑來膦酸；骨質(zhì)疏松；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；骨密度；HSS評分

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是一種常見的肌肉骨骼疾病，是老年人的主要致殘原因之一。隨著人品老齡化的加速，OA的發(fā)病率越來越高，據(jù)統(tǒng)計60歲以上人群中約10%患有OA［1-2］。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）已被證明是一種有效的手術(shù)治療這類疾病的方法，具有術(shù)后生存率高和長期效果好等優(yōu)點，但術(shù)后患者的滿意度只有70%～75%［3-5］。假體周圍骨折、假體松動是滿意度不高的原因之一，這可能是由于大齡患者數(shù)量和患者的術(shù)后活動量增加，術(shù)中骨量減少，術(shù)后廢用、應(yīng)力改變或遮擋引起的骨質(zhì)疏松增加了骨折發(fā)生的風(fēng)險［6-7］。當(dāng)患者本身就患有骨質(zhì)疏松癥時就會進一步加劇這種情況，鑒于此，我們假設(shè)防治骨質(zhì)疏松是一種減少假體周圍骨折、假體松動的有效方法，因此，在本研究中通過骨質(zhì)疏松患者TKA后使用唑來膦酸來驗證我們的假設(shè)，為臨床TKA后提高患者滿意度提供一種可行的方案。

1 材料和方法

1.1 一般資料 回顧性研究2009年9月至2013年6月期間我院行TKA患者。為排除性別差異，納入者全為女性。納入標準：首次一側(cè)行TKA，術(shù)前髖部骨密度值為-2.758～-0.549，不愿意接受非手術(shù)治療者。排除標準：開放性骨折、病理性骨折、再次骨折、患側(cè)肢體存在其他部位骨折病史、合并其他嚴重影響骨代謝的疾病（如肝腎功能衰竭、強直性脊柱炎、骨腫瘤或甲旁亢等）者，且入院前半年內(nèi)不曾應(yīng)用影響骨代謝的藥物，如二膦酸鹽、降鈣素、雌激素替代治療或長期激素治療等。本研究納入38例?；颊吣挲g57～87歲，平均（72.5±7.6）歲；身高1.45～1.68 m，平均（1.556±0.088）m；體質(zhì)量45.7～65.7 kg，平均（53.03±4.59）kg。患者隨機分成研究組18例和對照組20例，2組的年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.014，P=0.565）。

1.2 研究方法 TKA由同一組醫(yī)師完成，所有患者均采用經(jīng)腰椎3、4間隙的蛛網(wǎng)膜下腔麻醉。手術(shù)取髕前正中切口后采用經(jīng)股四頭肌內(nèi)側(cè)頭入路，徹底切除髕上囊、滑膜、髕下脂肪墊及半月板；選擇安裝假體，試模，檢查關(guān)節(jié)活動度、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和下肢力線，放置引流，分層次縫臺切合，研究組術(shù)后1周內(nèi)靜脈滴注5 mg唑來膦酸，密切觀察輸液過程及輸液后相關(guān)反應(yīng)，術(shù)后2組患者均給予系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練和服用鈣片。術(shù)后定期隨訪復(fù)查X線片，了解骨質(zhì)及假體有無下沉、松動等情況，并在患者術(shù)前、術(shù)后3個月復(fù)診，使用雙能X線骨密度儀對股骨、骨盆和腰椎進行骨密度測量。采用HSS評分系統(tǒng)評價患者TKA后3個月功能。HSS評分系統(tǒng)觀察指標主要包括疼痛、功能、活動度、肌力、畸形、穩(wěn)定性等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用±s表示，2組計量資料采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 藥物安全性 部分患者在輸液過程中有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、全身肌痛、流感樣癥狀、腹脹腹瀉、乏力、食欲不佳等不良反應(yīng)，上述癥狀經(jīng)過對癥治療一般不超過3 d后就會消失；未出現(xiàn)過敏反應(yīng)、腎毒性、房顫及下頜骨壞死等嚴重并發(fā)癥。

2.2 再次骨折及假體周圍骨折發(fā)生率 本研究均獲隨訪，時間為10～26個月，平均17個月。2組均未發(fā)現(xiàn)假體松動和傷口感染。研究組18例共1例在術(shù)后11個月出現(xiàn)腰1椎體壓縮性骨折，再次骨折發(fā)生率為5.56%。而對照組20例共有4例患者發(fā)生再骨折，3例為胸腰椎壓縮性骨折，1例為股骨粗隆間骨折，再次骨折發(fā)生率為20.0%。2組再次骨折發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=16.323，P＜0.001）。同時對照組發(fā)現(xiàn)1例假體周圍骨折，研究組則沒有發(fā)現(xiàn)。

2.3 骨密度的改變 術(shù)前研究組和對照組相比，腰椎（L2-4）、股骨遠端、脛骨近端的骨密度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組術(shù)后3個月腰椎（L2-4）、股骨遠端、脛骨近端的骨密度與術(shù)前相比均下降，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。研究組術(shù)后3個月腰椎（L2-4）、股骨遠端、脛骨近端的骨密度與術(shù)前相比均上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3個月研究組和對照組相比，腰椎（L2-4）、股骨遠端、脛骨近端的骨密度均明顯上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 術(shù)前及術(shù)后3個月骨密度比較（±s，g/cm2）

表1 術(shù)前及術(shù)后3個月骨密度比較（±s，g/cm2）

與術(shù)前比：aP＜0.05；與對照組比：bP＜0.05

組別腰椎（L2-4）股骨遠端脛骨近端研究組術(shù)前0.642±0.0590.621±0.0590.601±0.051術(shù)后0.785±0.078ab0.797±0.064ab0.757±0.063ab對照組術(shù)前0.654±0.0620.623±0.0610.602±0.057術(shù)后0.652±0.0670.621±0.0590.601±0.059

2.4 TKA后HSS評分 研究組患者在隨訪過程記錄的TKA后HSS評分與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.853，P＜0.001）。其中研究組在疼痛、肌力這2項與對照組比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=16.439，P＜0.001；t=6.120，P＜0.001）。見表2。

表2 2組TKA后3個月HSS評分的比較（分）

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量降低，骨組織顯微結(jié)構(gòu)發(fā)生退變，導(dǎo)致骨脆性增加，骨強度下降，易導(dǎo)致骨折的骨骼疾?。?］。隨著世界人口老齡化進展，骨質(zhì)疏松的患病率越來越高，骨質(zhì)疏松相關(guān)骨折已經(jīng)成為世界性難題，防治骨質(zhì)疏松對臨床醫(yī)師來說是一項巨大的挑戰(zhàn)［9］。雙膦酸鹽是目前治療骨質(zhì)疏松的最有效藥物之一，是有效的骨吸收抑制劑，能抑制破骨細胞的活動，抑制體內(nèi)的骨轉(zhuǎn)移標志物，增加骨密度，降低骨折發(fā)生率和提高骨質(zhì)疏松患者的存活率［10］。現(xiàn)在臨床上常用的二膦酸鹽藥物主要有阿倫膦酸鹽、利塞膦酸鹽、伊班膦酸鹽、伊班膦酸鹽和唑來膦酸。唑來膦酸是二膦酸鹽藥物中藥理活性最強的一種［11］，通過短時（15 min）靜脈輸注給藥，患者有良好的耐受性，最大程度保證了藥物的依從性和持續(xù)性。近年來多項研究表明唑來膦酸在骨質(zhì)疏松的防治方面安全有效，可以明顯增加髖部、腰椎等地方的骨密度，減少相應(yīng)地方的骨折發(fā)病率［12］。

我們發(fā)現(xiàn)TKA術(shù)后使用唑來膦酸是安全的，出現(xiàn)的不良反應(yīng)輕微且無嚴重的不良反應(yīng)。我們在研究骨質(zhì)疏松患者TKA術(shù)后使用唑來膦酸時，發(fā)現(xiàn)對照組的股骨遠端及脛骨近端的骨密度在術(shù)后3個月時有少量的降低，而研究組經(jīng)過唑來膦酸治療后，骨密度明顯上升。膝關(guān)節(jié)周圍都是一些松質(zhì)骨，更加容易受骨質(zhì)疏松的影響，當(dāng)骨密度下降時很容易出現(xiàn)假體不穩(wěn)，假體塌陷。同時發(fā)現(xiàn)研究組假體周圍骨折的發(fā)生率下降，這可能和唑來膦酸可以改善膝關(guān)節(jié)周圍的骨密度有關(guān)。研究［6］表明TKA術(shù)中會導(dǎo)致骨量減少，術(shù)后活動減少、假體周圍應(yīng)力改變或假體遮擋加劇膝關(guān)節(jié)周圍的骨質(zhì)疏松，從而更加容易出現(xiàn)假體周圍骨折以及最終出現(xiàn)假體松動。同時本研究很好地證明了唑來膦酸確實可以增加身體不同部位的骨密度，如最容易受困擾的腰椎，它們的骨密度經(jīng)過3個月的治療有極大的提高，與此同時研究組的其他部位的骨折發(fā)生率明顯降低。以前的研究表明每年輸注1次密固達，3年內(nèi)椎體骨折相對風(fēng)險降低70%，髖部骨折相對風(fēng)險降低41%，非椎體骨折、總的臨床骨折和臨床椎體骨折風(fēng)險分別下降25%、33%和77%，多發(fā)椎體骨折風(fēng)險降低89%［13］。

我們在隨訪過程中明顯發(fā)現(xiàn)對照組的患者更加容易出現(xiàn)其他部位的骨質(zhì)疏松性骨折，例如腰椎壓縮性骨折、股骨粗隆間骨折。很多前沿性研究已經(jīng)表明骨密度每下降1 SD，骨質(zhì)疏松性骨折的風(fēng)險增加1.5～3.0倍［14］。有椎體骨折史的患者1年內(nèi)再次出現(xiàn)其他椎體骨折的可能性為20%，其再發(fā)脊柱骨折和髖部骨折的風(fēng)險分別增加5倍和3倍［15］；對于無脊椎骨折史的患者，其他類型的骨折也使脊椎骨折和髖關(guān)節(jié)骨折的風(fēng)險增加1倍［16］。我們認為TKA術(shù)后出現(xiàn)的周圍骨折可能就是骨質(zhì)疏松性骨折的一種，同時TKA不亞于發(fā)生一次骨質(zhì)疏松骨折對患者的影響，最終導(dǎo)致其他部位的骨折明顯上升。同時手術(shù)之后對患者的活動有進一步制約，活動減少會進一步加重骨質(zhì)疏松。而研究組在使用了唑來膦酸后，增加了全身的骨密度，減少骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的身體的疼痛，患者的活動意愿增加會減少肌肉的萎縮。最近研究［17］表明唑來膦酸可以減少新發(fā)骨折的風(fēng)險和改善患者生存期。

我們術(shù)后隨訪3個月時，發(fā)現(xiàn)對照組和實驗組的膝關(guān)節(jié)HSS評分有明顯的不同，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，這表明術(shù)后給予唑來膦酸對TKA術(shù)后功能恢復(fù)是有意義的。我們進一步觀察發(fā)現(xiàn)主要的不同是疼痛項和肌力項。本研究選擇的是有骨質(zhì)疏松的患者，一般情況下患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松時都會出現(xiàn)身體某些部位的疼痛、不愿活動以及肌肉萎縮等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥會減少患者的活動量。本研究結(jié)果顯示術(shù)后膝關(guān)節(jié)HSS功能評分中疼痛項和肌力項明顯高于對照組，可能是與患者疼痛減輕，愿意活動有關(guān)。研究表明唑來膦酸確實可以減輕患者的疼痛，且對骨質(zhì)疏松患者腰疼有明顯的作用［18］。同時適當(dāng)?shù)幕顒涌梢詼p少肌肉的萎縮（這正好可以說明研究組肌力高于對照組的原因），活動又可以減少患者骨質(zhì)疏松的加劇，增加骨的質(zhì)和量，減少身體其他地方的骨折及假體周圍骨折發(fā)生率。

本研究表明骨質(zhì)疏松患者TKA后靜脈滴注唑來膦酸可以很好地防治骨質(zhì)疏松，同時可以減少假體周圍及其他部位的骨折，可以改善膝關(guān)節(jié)功能，是一種很好的提高TKA術(shù)后滿意度的方法。但本研究也有其局限性：研究的樣本量太少，不能很好地計算出并發(fā)癥的發(fā)生率；研究對象主要是女性患者，對男性患者效果如何不能說明；隨訪時間較短，后期的效果如何不得而知。

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（本文編輯：吳昔昔）

The infl uence of zoledronic acid on the osteoporotic patients after total knee arthroplasty

HU Wei， TANG Jun， GUO Xiaoshan， CHEN Hua. Department of Orthopedic， the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou， 325027

Objective: To analyze the impact of zoledronic acid on patients suffering from osteoporosis after total knee arthroplasty （TKA）. Methods: A retrospective study was conducted to 38 cases selected from patients in need of knee arthroplasty admitted from September 2009 to June 2013. Among these， 18 cases （study group） were given intravenous drip of zoledronic acid to 5 mg after knee arthroplasty； 20 cases （control group）were given the same amount of placebo， and closely observed for the subsequent reaction in infusion process. Their bone density was tested in preoperative and postoperative 3 months； meanwhile， new fractures in other parts or around prosthesis appearing during follow-up visits were recorded， as well as HSS function after surgery for TKA. Results: Bone density at the lumbar （L2-4）， distal femur and proximal tibia （g/cm2） of study group are（0.642±0.059）， （0.621±0.059） and （0.601±0.051）， respectively； these of the control group are （0.654±0.062），（0.623±0.061） and （0.602±0.057）， respectively. Three months later， these data of study group increased to（0.785±0.078）， （0.797±0.064）， （0.757±0.063）， respectively； these data of control group respectively become（0.652±0.067）， （0.621±0.059）， （0.601±0.059）， respectively. Comparison shows that preoperative and postoperative bone mineral density of the two groups has obvious statistical significance （P＜0.05）. Moreover， fracture incidence in other parts of study group and HSS score were 5.56% and 82.2 （points）， respectively； those of the control group were 20% and 76.6 （points）. Comparison of the two groups had significant statistical significance（P＜0.05）. Conclusion: The application of zoledronic acid to patients with osteoporosis after total knee arthroplasty is safe and effective， not only reducing incidence of fractures around prosthesis and in other parts， but also improving bone densityaround knee joint， lumbar spine and increasing HSS score of knee joint.

zoledronic acid； osteoporosis； total knee arthroplasty； bone mineral density； HSS score

R743.32

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.09.016

2016-01-09

胡煒（1984-），男，浙江溫州人，住院醫(yī)師，碩士。

陳華，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，Emai1：chenhuayishi@ 163.com。