鄧俊，仲寧，陳文

（江蘇大學(xué)附屬昆山第一醫(yī)院　心胸外科，江蘇　昆山　215300）

·臨 床 經(jīng) 驗·

術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire定位胸腔鏡切除肺毛玻璃樣結(jié)節(jié)臨床研究

鄧俊，仲寧，陳文

（江蘇大學(xué)附屬昆山第一醫(yī)院心胸外科，江蘇昆山215300）

目的：探討CT引導(dǎo)下Hook-wire術(shù)前定位肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)（GGO）在胸腔鏡切除術(shù)中的應(yīng)用。方法：25例肺GGO患者均術(shù)前行Hook-wire定位，行胸腔鏡肺楔形切除術(shù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理結(jié)果決定下一步治療方式。結(jié)果：肺GGO直徑為（11.48±3.50）mm，距離壁層胸膜（16.52±5.98）mm。CT引導(dǎo)肺GGO Hook-wire定位均成功，定位時間（15.04±3.38）min，出現(xiàn)微量氣胸5例（占20%），均不需放置引流管，1例出現(xiàn)少許肺實質(zhì)出血（占4.00%），無一例出現(xiàn)定位針脫落，實施胸腔鏡肺楔形切除100%，其中12例單純行胸腔鏡肺楔形切除手術(shù)時間為（21.67±3.94）min，13例為浸潤性腺癌，行胸腔鏡肺葉或是肺段切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)時間為（58.84±12.01）min。結(jié)論：術(shù)前CT引導(dǎo)下Hook-wire定位是一種安全可靠且容易掌握的臨床技術(shù)，降低了手術(shù)時間，并發(fā)癥少，值得臨床推廣應(yīng)用。

肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)；Hook-wire定位；胸腔鏡手術(shù)

隨著人們生活水平的提高，每年經(jīng)過胸部CT體檢發(fā)現(xiàn)肺毛玻璃樣結(jié)節(jié)（ground-glass opacity，GGO）的患者越來越多。上海遠(yuǎn)大醫(yī)院的張國楨教授憑借影像學(xué)三維及結(jié)節(jié)形態(tài)周邊血管的走行判斷其良惡性準(zhǔn)確率很高，但病理診斷才是金標(biāo)準(zhǔn)。胸部CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢可明確腫塊性質(zhì)，但腫塊越小穿刺成功率越低，且即使穿刺成功也可能因取材少而難以明確診斷。PET/CT對肺惡性腫瘤的診斷準(zhǔn)確率達(dá)到85%以上，但是對于肺部小結(jié)節(jié)尤其是肺磨玻璃樣病變誤診率高，對于胸腔鏡活檢來說，當(dāng)腫塊小于1 cm且距肺表面超過5 mm的情況下會有63%的概率難以辨認(rèn)腫塊而導(dǎo)致失敗［1］。術(shù)前胸部CT引導(dǎo)下的Hook-wire定位肺GGO后輔以胸腔鏡手術(shù)活檢是一種定位準(zhǔn)確且安全有效的方法。在本文中我們將定位方法及經(jīng)驗總結(jié)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 江蘇大學(xué)附屬昆山第一醫(yī)院自2014年6月至2016年1月共25名患者行電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）術(shù)前Hook-wire定位，其中男11名，女14名。年齡（53.36±11.31）歲，病灶直徑為（11.48± 3.50）mm，病灶分布左上葉7例，左下葉5例，右上肺6例，右中肺2例，右下肺5例，距離壁層胸膜（16.52±5.98）mm。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前定位：25例患者均為單一結(jié)節(jié)（如為同一肺葉多發(fā)GGO不需要定位，行肺葉切除），均使用CT引導(dǎo)下Hook-wire定位，其中純磨玻璃結(jié)節(jié)21例，磨玻璃結(jié)節(jié)伴部分實變4例，直徑6～20 mm，距離壁層胸膜距離8～31 mm，均于術(shù)前1 h內(nèi)定位。

1.2.2 手術(shù)方法：根據(jù)患者胸部CT予以鉛片定位體表位置見肺GGO位于右上肺（見圖1A），在CT引導(dǎo)下根據(jù)患者GGO位置選取不同的體位及穿刺部位，確定進(jìn)針深度，最佳角度及路徑（一定要避開病灶，在病灶周圍1 cm范圍內(nèi)）。予以2%利多卡因局麻后根據(jù)選取的路徑及角度將Hook-wire定位針（德國PAJUNK 20 G×100 mm）穿刺進(jìn)入，CT掃描見套針位于毗鄰肺結(jié)節(jié)的組織內(nèi)，釋放內(nèi)芯回收套針（見圖1B）。如定位欠佳，則不釋放內(nèi)芯調(diào)整方向再次穿入，定好位后再釋放，復(fù)查胸部CT觀察有無氣胸及血腫，體外鋼絲予以3M敷貼固定好后將患者送入手術(shù)室。胸腔鏡探查見術(shù)中Hook-wire定位肺GGO位置（見圖1C），行胸腔鏡肺楔形切除后所取標(biāo)本見Hook-wire針完整取出（見圖1D）。根據(jù)患者影像學(xué)情況，全胸腔鏡采取單孔、單操作孔或是三孔行肺楔形切除術(shù)，以胸腔鏡直線切割閉合器距離超過肺GGO 2 cm切除病灶，取出標(biāo)本后將其剖開，觀察病灶及定位針是否完整，術(shù)中行冰凍病理，根據(jù)病理結(jié)果行下一步治療。

圖1 手術(shù)方法

2 結(jié)果

2.1 定位結(jié)果 CT引導(dǎo)下Hook-wire定位成功率為100%，定位時間（15.04±3.38）min，出現(xiàn)少量氣胸5例（占20%），均不需放置引流管，1例出現(xiàn)肺實質(zhì)出血（占4%），無一例出現(xiàn)定位針脫落，無一例并發(fā)肺栓塞。

2.2 手術(shù)結(jié)果 25例GGO患者均成功實施胸部CT引導(dǎo)下的Hook-wire定位，25例患者均成功行VATS手術(shù)，其中楔形切除12例［原位腺癌7例，大小均在8 mm以內(nèi)，未累及臟層胸膜，手術(shù)時間（21.67± 3.94）min，剩余的術(shù)中病理提示微浸潤腺癌或是浸潤性腺癌］，11例患者行肺葉切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)，2例患者因GGO位置佳（位于左下肺背段和左上肺舌段）行肺段切除及淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)時間（58.84± 12.01）min。

2.3 病理結(jié)果 冰凍病理結(jié)果與石蠟病理結(jié)果符合率為100%。見表1。

表1 25例患者的病理分型

3 討論

肺部GGO的定性診斷是一個醫(yī)學(xué)難題，病理學(xué)檢測是唯一診斷金標(biāo)準(zhǔn)，可為肺GGO的治療提供依據(jù)。肺GGO大于1 cm的患者可考慮應(yīng)用胸部CT引導(dǎo)或是超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮肺穿刺活檢。但是這種技術(shù)存在著很大的缺陷，大約有80%的患者難以明確診斷，主要與結(jié)節(jié)的位置及大小有關(guān)。隨著近年來胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，肺GGO微創(chuàng)手術(shù)治療為越來越多的患者所接受。胸腔鏡手術(shù)不僅能將肺GGO完整切除，并且對明確GGO的性質(zhì)提供了準(zhǔn)確足夠的標(biāo)本，避免了開胸所帶來的巨大創(chuàng)傷。由于結(jié)節(jié)的位置、性狀以及患者是否有肺纖維化、肺氣腫等情況，術(shù)中手指觸診難以定位GGO的位置，使部分患者需要中轉(zhuǎn)開胸治療，因此就需要提供一種實用有效的術(shù)前定位方法。本臨床研究證明Hook-wire的定位為胸腔鏡治療肺GGO提供了經(jīng)驗。

國內(nèi)外文獻(xiàn)報道了多種術(shù)前定位方法，但是每種方法都存在缺點。美藍(lán)染色定位對于位置較淺的有比較好的效果，但染色有時間要求，時間過久美藍(lán)會擴(kuò)散，而且對于肺纖維化嚴(yán)重或是肺氣腫的患者顏色難以辨認(rèn)，無法準(zhǔn)確感知腫塊部位從而導(dǎo)致胸腔鏡切除失敗［2］。術(shù)中行胸部CT定位腫塊位置需要很好的影像科醫(yī)師配合，同時又增加了臨床醫(yī)師及患者受輻射的時間。核素定位在CT引導(dǎo)下將核素經(jīng)皮注射在肺GGO周圍，術(shù)中通過伽馬刀探測儀定位，因此技術(shù)難度較高，需要影像科和手術(shù)醫(yī)師接受相關(guān)培訓(xùn)且需配備必要的設(shè)備和防護(hù)措施，費用昂貴［3-4］。上海肺科醫(yī)院行肺GGO手術(shù)采取鐘表盤的綜合定位法，該方法比較新穎，但對于處于特殊位置的，如肺段之間相交的或是肺葉之間難以分辨的肺GGO需術(shù)前反復(fù)評價病灶，同時需術(shù)前CT行矢狀位重建，反復(fù)思考腫塊位置，避免術(shù)中遺漏，且具體到胸腔鏡操作中肺萎陷后結(jié)節(jié)位置會出現(xiàn)變化，如果術(shù)中未將該變化考慮進(jìn)去就會造成結(jié)節(jié)的遺漏［5］。中山醫(yī)院王群教授有其獨特的定位方法，根據(jù)肺動脈肺靜脈主動脈弓的固定位置結(jié)合肺部葉裂及肺部特征性如與肺尖部或是肺膈面縱膈面成角情況準(zhǔn)確定位腫塊位置，但是此方法很難掌握，需具備豐富的臨床經(jīng)驗及深厚的讀片技巧，結(jié)合對肺部解剖的充分了解才具備可行性，難以推廣。

胸部CT引導(dǎo)下的肺穿刺首先要解決的就是定位路徑，一方面定位時需避開肋骨及較厚的胸背部肌肉，以最直接簡單的路徑將肺GGO定位好。另一方面，就是需要臨床醫(yī)師與影像科醫(yī)師的完美配合。氣胸、出血、定位針脫落、胸膜反應(yīng)是常見的并發(fā)癥。本臨床研究有5例患者出現(xiàn)氣胸，但均為微量，且其中1例為肺氣腫患者，低于文獻(xiàn)所報道的近半數(shù)的氣胸發(fā)作率［6］。1例患者出現(xiàn)少許肺出血，無需處理。定位針脫落為常見并發(fā)癥，但本次研究無一例定位針脫落。肺栓塞是Hook-wire定位最嚴(yán)重的并發(fā)癥［6］，一般如果肺GGO位于血管周圍且將血管刺破可能會出現(xiàn)該并發(fā)癥，本次臨床研究并未碰到。

該定位方法與大多數(shù)文獻(xiàn)報道方法不同，這也是為什么本研究無Hook-wire定位針脫落的原因。文獻(xiàn)報道Hook-wire定位針直接穿過病灶［7-8］，而本研究選擇避開病灶，距離病灶邊緣不超過1 cm，且定位針深度會超過病灶1 cm，原因如下：①穿過病灶容易造成腫瘤播散；②穿過病灶后會將病灶破壞，對術(shù)中冰凍病理有明顯影響；③術(shù)中對肺GGO的手指感知會有影響。尤其對于靠近臟層胸膜的肺GGO，如果穿刺針直接穿過病灶，很容易造成定位針脫落。本研究術(shù)前定位時間在半小時內(nèi)，與影像科醫(yī)師聯(lián)系好后，直接在胸部CT引導(dǎo)下行肺穿刺定位后直接將患者送往手術(shù)室，如果出現(xiàn)并發(fā)癥可及時處理。有些醫(yī)院在術(shù)前1 d行定位，這樣不僅增加了定位針脫落的概率，又增加了患者的痛苦。

本臨床研究術(shù)中冰凍病理與術(shù)后石蠟病理吻合率達(dá)100%，1例女性患者多年前曾行甲狀腺癌根治術(shù)，術(shù)中冰凍病理考慮轉(zhuǎn)移癌，與術(shù)后相符，1例中年男性患者，發(fā)現(xiàn)肺GGO抗炎治療后無好轉(zhuǎn)，查PET/CT考慮惡性可能性大，術(shù)后病理為真菌感染。術(shù)中均將肺組織剖開找到病灶，同時仔細(xì)檢查穿刺針有無完整取出，避免直線切割閉合器將穿刺針切斷殘留于肺組織內(nèi)。當(dāng)然Hook-wire定位有一定局限性：①肺GGO位置深距離臟層胸膜遠(yuǎn)，定位針無法達(dá)到；②肺GGO位于肺尖部或是肺膈面因為鎖骨下動脈及膈肌原因無法定位。至于穿刺針易脫落的處理建議延長內(nèi)芯，同時將針內(nèi)芯設(shè)置為帶螺紋結(jié)構(gòu)，增加穿刺針的摩擦力或是設(shè)置為多頭針。

肺GGO是一種常見且惡性可能性較大的臨床肺部疾病，根據(jù)它的影像學(xué)表現(xiàn)大部分需行胸腔鏡手術(shù)治療，術(shù)前Hook-wire定位是一種安全可靠且容易掌握的臨床技術(shù)，不僅降低了手術(shù)時間，更重要的是降低了中轉(zhuǎn)開胸的概率，對胸腔鏡肺GGO的手術(shù)治療開展及普及有深遠(yuǎn)意義。

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［1］ CHEN Y R， YEOW K M，LEE J Y， et al. CT-guided Hook wire localization of subpleural lung lesions for video-assisted thoracoscopic surgery （VATS）［J］. J Formos Med Assoc，2007， 106（11）： 911-918.

［2］ VANDONI R E， CUTTAL J F， WICKY S， et al. CT-guided methylene-blue labelling before thoracoscopic resection of pulmonary nodules［J］. Eur J Cardiothorac Surg， 1998， 14（3）：265-270.

［3］ GONFIOTTI A， DAVINI F， VAGGELLI L， et al. Thoracoscopic localization techniques for patients with solitary nodule： hookwire versus radio-guided surgery［J］. Eur J Cardiothorac Surg， 2007， 32（6）： 843-847.

［4］ ZAMAN M， BILAL H， WOO C Y， et al. In patients undergoing video-assisted thoracoscopic surgery excision， what is the best way to locate a subcentimetre solitary pulmonary nodule in order to achieve successful excision？［J］. Interact Cardiovasc Thorac Surg， 2012， 15（2）： 266-272.

［5］ 李文濤, 瞿冀琛, 徐志飛. 鐘表盤綜合定位法在胸腔鏡手術(shù)治療肺內(nèi)結(jié)節(jié)的應(yīng)用[J]. 中華心胸血管外科雜志, 2015, 31(4): 209-212.

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［7］ 俞同福, 徐海, 劉希勝, 等. 術(shù)前CT引導(dǎo)下亞甲藍(lán)與Hookwire聯(lián)合定位肺小結(jié)節(jié)臨床應(yīng)用價值[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2012, 28(7): 401-404.

［8］ 賈春祎, 陳海泉, 王啟文, 等. CT引導(dǎo)Hookwire定位下電視胸腔鏡手術(shù)對孤立性肺小結(jié)節(jié)的診療價值[J]. 中國癌癥雜志, 2013, 23(11): 917-920.

（本文編輯：吳彬）

The clinical value of CT guidance Hook-wire positioning thoracoscopic surgery for ground-glass opacity lung nodules

DENG Jun， ZHONG Ning， CHEN Wen. Department of Thoracic Surgery， the Affl iated Kunshan Hospital of Jiangsu University， Kunshan， 215300

Objective: To evaluate the clinical application of guidance Hook-wire positioning for groundglass opacity before video-assisted thoracoscopic resection. Methods: Preoperative location of 25 patients with ground-glass opacity lung nodules was performed using CT-guided Hook-wire technique. Video assisted thoracic surgery （VATS） pulmonary wedge resection was adopted. According to the result of intraoperative frozen pathology， the next mode of operation was adopted. Results: GGO diameter （11.48±3.50） mm， diatance from the parietal pleura （16.52±5.98） mm. Twenty five patients were successfully located. The mean procedure time for preoperative CT-guided Hook-wire location was （15.04±3.38） min. 5 patients hadmicro pneumothroax after positioning. The chest tube drainage was not required. One patient had minimal needle tract parenchymal hemorrhages. No one occured migration and fall out of the hookwire. VATS wedge resection surgery successful rate was 100%. Twelve cases of pure thoracoscopy pulmonary wedge resection operation time was （21.67±3.94） min. Thirteen patients were diagnosed as infiltrating adenocarcinoma of the lung. All of them underwent lobectomy or lung resection and lymph node cleaning by VATS. The mean procedure duration for VATS was （58.84±12.01）min. Conclution: CT-guided Hook-wire fixtion is safe， reliable and easy to learn clinical techniques. It reduces the operation time， and has a low rate of a minor complictions. CT-guided Hook-wire fixtion is worthy of clinical popularization and application.

ground-glass opacity lung nodule； Hook-wire localization； video assisted thoracic surgery

·臨 床 經(jīng) 驗·

R322.3+5

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.09.014

2016-05-15

鄧俊（1983-），男，河北辛集人，主治醫(yī)師，碩士。