陳月苗，俞康，鄭翠蘋，胡映映

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)定理臨床學(xué)院　溫州市中心醫(yī)院　血液化療科，浙江　溫州　325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院　血液內(nèi)科，浙江　溫州　325015）

·臨 床 經(jīng) 驗·

急性白血病患者誘導(dǎo)緩解期醫(yī)院感染分析

陳月苗1，俞康2，鄭翠蘋1，胡映映1

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)定理臨床學(xué)院溫州市中心醫(yī)院血液化療科，浙江溫州325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液內(nèi)科，浙江溫州325015）

目的：探討急性白血?。ˋL）誘導(dǎo)緩解期醫(yī)院感染的臨床特征及易感因素，為臨床干預(yù)提供理論基礎(chǔ)。方法：回顧性分析2011年2月至2015年9月在溫州市中心醫(yī)院接受誘導(dǎo)緩解治療的AL患者109例的臨床資料，對發(fā)生醫(yī)院感染的感染部位、致病菌和易感因素進行統(tǒng)計分析。結(jié)果：AL患者誘導(dǎo)緩解期醫(yī)院感染率為71.56%，感染部位以下呼吸道（占27.72%）為主，致病菌以革蘭陰性桿菌為主。單因素分析示，年齡、白血病類型、中性粒細胞計數(shù)、粒細胞缺乏天數(shù)、住院天數(shù)、合并慢性基礎(chǔ)疾病與AL誘導(dǎo)緩解期醫(yī)院感染具有相關(guān)性（P＜0.05）；多因素logistic回歸分析示，年齡、中性粒細胞計數(shù)、住院天數(shù)、合并慢性基礎(chǔ)疾病是獨立危險因素。結(jié)論：年齡、中性粒細胞計數(shù)、住院天數(shù)、合并慢性基礎(chǔ)疾病是AL誘導(dǎo)緩解期醫(yī)院感染的獨立危險因素，應(yīng)針對它們采取有效的防護措施。

急性白血??；誘導(dǎo)緩解期；醫(yī)院感染；易感因素

急性白血?。╝cute leukemia，AL）是血液科常見的惡性疾病，其特點是不成熟造血細胞克隆性增殖［1］?；熓悄壳芭R床上AL最常用的治療手段，但過程中容易導(dǎo)致骨髓抑制，加之免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素的大量使用，使患者極易發(fā)生醫(yī)院感染。有報道［2］指出，誘導(dǎo)緩解期是AL患者院內(nèi)感染率最高的時期。本研究對我院自2011年2月至2015年9月間的109例AL患者誘導(dǎo)緩解期醫(yī)院感染的易感因素、感染部位、致病菌等進行分析，以期為臨床預(yù)防和治療提供基礎(chǔ)資料。

1 材料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年2月至2015年9月在溫州市中心醫(yī)院接受誘導(dǎo)緩解治療的109例AL患者的臨床資料，其中男63例（占57.80%），女46例（占42.20%）。年齡15～93歲，平均（49.28±18.60）歲，＜55歲64例（占58.72%），≥55歲45例（占41.28%）。所有患者符合AL診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，其中急性髓細胞白血?。╝cute myelocytic leukemia，AML）93例（急性早幼粒細胞白血病因治療方案不同已剔除），占85.32%，急性淋巴細胞白血?。╝cute lymphoblastic leukemia，ALL）16例，占14.68%。ALL常規(guī)誘導(dǎo)方案為VDCP（VCR+DNR+CTX+Pre），即長春新堿1.5～2 mg/m2，每周1次，共4次；柔紅霉素45 mg/m2，第1～第3天；環(huán)磷酰胺600～800 mg/m2，第1天、第15天；潑尼松1～2 mg/（kg·d），第1～第28天。AML（非APL）誘導(dǎo)方案有HAA（高三尖杉酯堿2 mg/m2、阿克拉霉素20 mg/m2、阿糖胞苷100 mg/m2，均第1～第7天），DA（柔紅霉素45 mg/m2，第1～第3天；阿糖胞苷100 mg/m2，第1～第7天），IA（去甲柔紅霉素10 mg/m2，第1～第3天；阿糖胞苷100 mg/m2，第1～第7天）。

1.2 調(diào)查方法 通過查閱病歷的方法回顧性調(diào)查109例AL患者的臨床資料，從中選取可能引起其誘導(dǎo)緩解期醫(yī)院感染的主要因素共11項，分別為：年齡、性別、白血病類型、發(fā)病時白細胞計數(shù)、發(fā)病時中性粒細胞計數(shù)、發(fā)病時血紅蛋白、發(fā)病時血小板計數(shù)、發(fā)病時白蛋白量、粒細胞缺乏時間、住院時間、是否合并慢性基礎(chǔ)疾病，并進行統(tǒng)計分析。同時對病原菌進行鑒定，判斷菌群感染部位及耐藥情況。藥敏試驗按照美國臨床試驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會NCCLS推薦的紙片擴散法（K-B法）的標(biāo)準(zhǔn)進行判定和操作［4］。醫(yī)院感染診斷參考《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》進行判斷。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法 利用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。各醫(yī)院感染易感因素用單因素x2檢驗，將差異顯著的易感因素作為變量引入多因素logistic回歸模型進行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 109例AL患者接受誘導(dǎo)緩解治療后發(fā)生醫(yī)院感染78例，感染率為71.56%，其中20例（占25.64%）發(fā)生多次多部位感染，感染共發(fā)生101例次。78例醫(yī)院感染患者均有發(fā)熱。

2.2 感染部位 101例次感染中，感染部位前3位為下呼吸道、上呼吸道和口腔，分別占27.72%、22.77%和10.89%，其他依次為敗血癥、不明部位、消化道和肛周等。見表1。

表1 78例患者101例次感染發(fā)生部位情況

2.3 致病菌檢出情況 78例101例次發(fā)生醫(yī)院感染者共送檢各類標(biāo)本168件，其中37例次（占22.02%）檢出致病菌株，共檢出41株。包括革蘭染色陰性菌21株（占51.22%），其中大腸埃希菌5株，肺炎克雷伯桿菌4株，銅綠假單胞菌3株，嗜麥芽窄食單胞菌2株，產(chǎn)吲哚金黃桿菌、鮑曼不動桿菌各2株，陰溝腸桿菌、生癌腸桿菌、副流感嗜血桿菌各1株；革蘭染色陽性菌11株（占26.83%），其中腸球菌3株，金黃色葡萄球菌2株，溶血葡萄球菌2株，腐生葡萄球菌、表皮葡萄球菌各1株，鏈球菌2株；真菌9株（占21.95%），其中白色念珠菌4株，熱帶念珠菌、近平滑念珠菌各1株，霉菌3株。

2.4 單因素分析 年齡、白血病類型、發(fā)病時中性粒細胞計數(shù)、粒細胞缺乏天數(shù)、住院天數(shù)、合并慢性基礎(chǔ)疾病與AL誘導(dǎo)緩解期醫(yī)院感染具有相關(guān)性，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），而性別、發(fā)病時白細胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)及白蛋白與AL誘導(dǎo)緩解期醫(yī)院感染無關(guān)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

2.5 多因素logistic回歸分析 年齡、發(fā)病時中性粒細胞計數(shù)、住院天數(shù)、合并慢性基礎(chǔ)疾病是AL誘導(dǎo)緩解期醫(yī)院感染的獨立危險因素。見表3。

2.6 藥物敏感試驗 2011年5月、2012年3月、2014年5月各檢出產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶（ESBLs）大腸埃希菌1株，2011年7月檢出產(chǎn)ESBLs銅綠假單胞菌1株，對碳青霉烯類敏感，部分對哌拉西林/他唑巴坦和阿莫西林/克拉維酸、阿米卡星敏感，對頭孢菌素類和喹諾酮類耐藥。2011年10月、2012年9月檢出耐氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑的熱帶念珠菌、白色念珠菌各1株。2013年2月檢出耐甲氧西林的凝固酶陰性腐生葡萄球菌1株，對阿米卡星、呋喃妥因、高濃度莫匹羅星敏感，對萬古霉素、替考拉寧、慶大霉素、喹諾酮類耐藥，妥布霉素中介。2011年12月、2013年4月各檢出耐甲氧西林的凝固酶陰性溶血葡萄球菌1株，對碳青霉烯類、阿米卡星、呋喃妥因敏感，對阿莫西林/克拉維酸、妥布霉素、高濃度莫匹羅星耐藥。鮑曼不動桿菌僅對亞胺培南、替卡西林/克拉維酸敏感，其中1株嗜麥芽窄食單胞菌僅對頭孢他啶敏感。檢出的金黃色葡萄球菌均不是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）。

表2 AL誘導(dǎo)緩解期醫(yī)院感染易感因素單因素分析結(jié)果

表3 AL誘導(dǎo)緩解期醫(yī)院感染易感因素多因素logistic回歸分析

3 討論

AL患者誘導(dǎo)化療期間并發(fā)院內(nèi)感染不僅制約治療效果，增加患者經(jīng)濟負擔(dān)，也是導(dǎo)致死亡的重要原因。通過病例分析，本院AL患者誘導(dǎo)緩解期發(fā)生醫(yī)院感染的感染率為71.56%，較相關(guān)文獻［5-6］報道的高。護理品管圈（quality control circle，QCC）抽查本科醫(yī)護手衛(wèi)生不合格率達62.50%，認識不足、控制措施不足、勞動強度大所致手衛(wèi)生的依從性差可能是醫(yī)院感染高發(fā)的重要原因，另區(qū)域、醫(yī)院規(guī)模不同亦可產(chǎn)生差異。

本研究示，最常見的感染部位為下呼吸道、上呼吸道和口腔，與患者清除呼吸道和口腔分泌物的能力降低，醫(yī)院空氣中致病菌濃度高，化療藥破壞呼吸道纖毛黏液系統(tǒng)、免疫球蛋白A細菌清理系統(tǒng)等相關(guān)。其次為敗血癥、消化道感染，免疫抑制劑的使用、患者皮膚黏膜損傷、侵入性操作如留置靜脈導(dǎo)管等都使病原體易進入血液循環(huán)，而化療致腸道黏膜損傷和抗生素大量使用后引起菌群失調(diào)等是腸道感染的高發(fā)因素。7.92%的患者感染部位不明，考慮因患者低免疫功能而使臨床表現(xiàn)無法典型呈現(xiàn)，或一出現(xiàn)不明原因發(fā)熱，即予抗生素治療，感染得到控制而未出現(xiàn)明顯病灶。

進一步對病原體進行分析，大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭氏陰性桿菌多見，其次為革蘭氏陽性菌和真菌，多為條件性致病菌，與劉現(xiàn)民［7］和葛延瑱等［8］的報道一致。近年來，真菌感染比例明顯上升，這可能是與預(yù)防性應(yīng)用糖皮質(zhì)激素與抗生素以及廣泛應(yīng)用廣譜抗生素有關(guān)。隨著院內(nèi)抗菌藥物大量使用和醫(yī)院預(yù)防控制措施不到位，產(chǎn)ESBLs革蘭氏陰性菌檢出率高［5］。文獻［9-10］指出，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌在血液內(nèi)科檢出率為59.10%，抗生素選擇面臨考驗。

根據(jù)統(tǒng)計結(jié)果，年齡、中性粒細胞計數(shù)、住院天數(shù)、合并慢性基礎(chǔ)疾病是AL誘導(dǎo)緩解期醫(yī)院感染的獨立危險因素。年齡≥55歲的老年人醫(yī)院感染率高達86.67%，高于年齡＜55歲的人群（為60.74%），這主要是因為老年患者的免疫系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，常伴慢性基礎(chǔ)疾病，各器官功能衰退，化療后易出現(xiàn)骨髓抑制，造血功能難以恢復(fù)?；颊哒T導(dǎo)緩解期需使用強效化療藥物，骨髓造血功能受到抑制（此研究中患者誘導(dǎo)化療后骨髓抑制級別均達III-IV級），造成中性粒細胞明顯減少，趨化作用和吞噬功能減弱，容易導(dǎo)致機會性感染發(fā)生，中性粒細胞計數(shù)越少，越容易發(fā)生醫(yī)院感染［11］。同時，住院時間越長，患者與耐藥菌接觸機會越多，因此與醫(yī)院感染的發(fā)生呈正相關(guān)。患有合并其他惡性腫瘤因存在免疫逃逸及多種抗腫瘤藥物的使用，使患者免疫力進一步下降；糖尿病機體防御功能降低、細胞介導(dǎo)的免疫功能異常；慢性阻塞性肺疾病呼吸系統(tǒng)清除和自凈功能下降；系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫疾病的免疫調(diào)節(jié)功能障礙，伴此些慢性基礎(chǔ)疾病的患者醫(yī)院感染率增高。

綜上所述，AL誘導(dǎo)緩解期醫(yī)院感染發(fā)生率高，需對病房環(huán)境做好消毒，及時通風(fēng)，必要時行空氣細菌檢測，盡量避免侵入性操作。加強患者個人衛(wèi)生防護的管理，需戴口罩，注意口腔衛(wèi)生，進食后予0.9%氯化鈉溶液或復(fù)方氯己定等含漱，便后PP粉坐浴。醫(yī)護人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，接觸患者前后注意手消毒。控制好慢性基礎(chǔ)疾病。粒細胞缺乏患者有條件可入住層流無菌病房，對骨髓抑制達III/ IV級者及時予粒細胞集落刺激因子（granulocyte colony stimulating factor，G-CSF）升白細胞，盡量減短住院時間。一旦發(fā)生醫(yī)院感染，應(yīng)留取標(biāo)本行病原學(xué)檢查，早期足量使用廣譜抗生素，再根據(jù)藥敏結(jié)果進行調(diào)整。

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（本文編輯：吳昔昔）

Analysis for nosocomial infections in patients with induction period of acute leukemia

CHEN Yuemiao1，YU Kang2， ZHENG Cuiping1， HU Yingying1. 1.Department of Hematology， the Dingli Clinical Institute Affiliated to Wenzhou Medical University， Wenzhou Central Hospital， Wenzhou， 325000； 2.Department of Hematology，the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou， 325015

Objective: To explore the clinical features and risk factors for nosocomial infection of patients with acute leukemia in induction period， so as to provide the theoretical basis for clinical intervention. Methods: One hundred and nine patients with acute leukemia in Wenzhou Central Hospital from February 2011 to September 2015 treated by remission induction chemotherapy were retrospectively analyzed to research the distribution of infection， pathogenic bacteria and risk factors for nosocomial infection. Results: The nosocomial infection rate of patients with acute leukemia in induction period was 71.56%， and the main part was the lower respiratory tract infection accounting for 27.72%. Gram negative bacilli were the major pathogens. The univariate analysis revealed that the incidence of nosocomial infection with acute leukemia in induction period was associated with age， leukemia type， neutrophil count， agranulocytosis time， days of hospitalization and chronic basic diseases（P＜0.05）； The multivariate logistic regression analysis indicated that age， neutrophil count， days of hospitalization and chronic basic disease were independent risk factors. Conclusion: Age， neutrophil count， days of hospitalization and chronic basic disease are independent risk factors for patients with acute leukemia in induction period， therefore efficacious protective steps should be taken against these factors.

acute leukemia； induction period； nosocomial infection； risk factor

R733.71

B

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.09.013

2016-01-18

陳月苗（1987-），女，浙江溫州人，住院醫(yī)師，在職碩士生。

俞康，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，Email：yukang62@ 126.com。