呂洋輝，周琳，唐維國

（1.德清縣人民醫(yī)院　神經(jīng)內科，浙江　湖州　313200；2.溫州醫(yī)科大學附屬舟山醫(yī)院　神經(jīng)內科，浙江舟山　316004）

·論著·

質子泵抑制劑對伴吞咽障礙腦梗死患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響

呂洋輝1，周琳2，唐維國2

（1.德清縣人民醫(yī)院神經(jīng)內科，浙江湖州313200；2.溫州醫(yī)科大學附屬舟山醫(yī)院神經(jīng)內科，浙江舟山316004）

目的：探討質子泵抑制劑（PPI）的預防性使用對伴吞咽障礙的急性期腦梗死患者營養(yǎng)狀態(tài)的影響。方法：共有155例伴吞咽障礙的腦梗死患者納入研究，所有患者均予留置鼻飼管及常規(guī)的腸內營養(yǎng)，然后隨機分配進入PPI組和對照組。PPI組給予泮托拉唑鈉針靜滴保護胃黏膜，對照組不進行胃黏膜保護治療。比較2組患者在血清白蛋白、血紅蛋白、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、胃液pH值、NIHSS評分、急性胃黏膜病變（AGML）、病死率上的差異。結果：2組患者在入院時的血清白蛋白、血紅蛋白、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、胃液pH值、NIHSS評分上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。入院2周時血清白蛋白、血紅蛋白、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍均較入院時下降（P＜0.05），且PPI組下降更為顯著（P＜0.05）。PPI組在入院2周時的NIHSS評分低于對照組（P＜0.05），AGML的發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），但2組在病死率上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論：PPI的使用對腦梗死患者的營養(yǎng)狀態(tài)有不利的影響，其雖不影響患者的病死率，但影響腦梗死患者神經(jīng)功能的恢復。故對伴吞咽障礙的腦梗死患者進行胃黏膜保護治療時，需權衡患者營養(yǎng)不良的風險，做到個體化治療。

急性胃黏膜病變；吞咽障礙；腦梗死；營養(yǎng)不良

隨著經(jīng)濟的發(fā)展和生活方式的改變，缺血性卒中的發(fā)生率越來越高，給人們的健康帶來了巨大的危害［1］。急性胃黏膜病變（acute gastric mucosal lesion，AGML）是腦梗死急性期的常見并發(fā)癥，一旦發(fā)生穿孔或大出血，患者多預后不佳。現(xiàn)階段質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPI）類藥物因強效的抑酸效果在臨床的胃黏膜保護治療中得到廣泛的應用。但在臨床實踐中我們發(fā)現(xiàn)PPI所帶來的不良反應也在逐漸增加。PPI的使用導致卒中患者院內肺部感染的風險增加2.3倍［2］。長期使用PPI能造成營養(yǎng)不良，增加骨質疏松的風險［3］。但是PPI的使用，是否影響卒中患者的營養(yǎng)狀況及預后，目前未見相關的研究報道。伴吞咽障礙的腦梗死患者，是一個較為特殊的腦梗死群體，此類患者由于吞咽障礙的存在，其發(fā)生營養(yǎng)不良的風險更高，而PPI的使用，是否會進一步加重營養(yǎng)不良的發(fā)生尚無定論。為此，我們設計了本研究，探討PPI對伴吞咽障礙的急性期腦梗死患者營養(yǎng)狀況的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月至2015年1月收住舟山醫(yī)院神經(jīng)內科伴有吞咽障礙（洼田飲水試驗4級以上［4］）的急性期腦梗死患者155例（按照第四屆全國腦血管病會議制定的標準診斷腦梗死［5］）。所有患者均予留置鼻飼管及常規(guī)的腸內營養(yǎng)。同時排除近1個月內有活動性消化道出血的患者（包括消化性潰瘍、有創(chuàng)的消化道檢查、手術及外傷所致的出血等），腦梗死行溶栓者，以及有嚴重的肝、腎、凝血功能異常的患者。

1.2 治療方法 所有入組患者，按照隨機數(shù)表的方法，將患者完全隨機分配進入PPI組（83例）和對照組（72例）。PPI組給予泮托拉唑鈉針40 mg（華北制藥）加入0.9%氯化鈉針250 mL中每天1次靜滴，對照組不進行胃黏膜保護治療。2組患者均接受腦梗死的標準化治療，包括抗血小板聚集、營養(yǎng)神經(jīng)、控制血壓、減輕腦水腫等。所有患者均接受標準化的檢查，包括空腹血糖、總膽固醇、低密度脂蛋白、血尿酸、血同型半胱氨酸，頸部血管B超，心電圖，頭顱磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI），顱內磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）等。同時患者入院時常規(guī)登記一般人口學特征，包括年齡、性別、既往病史、吸煙史、飲酒史等。

1.3 療效評價指標

1.3.1 營養(yǎng)狀態(tài)評估：①健側肱三頭肌皮褶厚度：檢測人員用左手拇指、食指和中指將其上臂后側肩峰與尺骨鷹嘴連線中點處的皮下脂肪提起成皺褶，以皮脂厚度計卡在捏起部位下方約1 cm處，待指針停穩(wěn)，立即讀數(shù)并作記錄，共測3次。②健側上臂肌圍：在上臂中點，應用皮尺測量上臂周徑，連測3次，取均值。所有病例的測量工作均由2名醫(yī)師共同完成。③實驗室相關指標：患者入院后檢查血清白蛋白、血紅蛋白。

1.3.2 AGML診斷和pH值測定：①AGML：診斷標準為臨床顯性的消化道失血癥狀（如嘔血、黑便）；大便隱血陽性；胃液回抽物隱血陽性；血紅蛋白下降等。②胃液pH值：所有患者常規(guī)檢測其胃液pH值，留置胃管后，每天清晨采集胃液標本，胃液標本用20 mL注射器從胃管抽吸，取10 mL置滅菌采樣瓶，然后用精密pH試紙（上海三愛思試劑有限公司）測定患者胃液pH值。

1.3.3 預后指標：①神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS評分）：所有患者在入院時及2周后均進行NIHSS評分。②病死率：在患者入院2周時，統(tǒng)計2組患者的病死率。

1.4 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，正態(tài)分布計量資料比較采用t檢驗，非正態(tài)分布計量資料比較采用非參數(shù)檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，計數(shù)資料比較采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者一般資料比較 2組患者在性別、年齡、入院時NIHSS評分、高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙及飲酒史上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 2組患者營養(yǎng)狀態(tài)及胃液pH值比較 2組患者在入院時的血清白蛋白、血紅蛋白、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍、胃液pH值上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。入院2周時血清白蛋白、血紅蛋白、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍均較入院時下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。同時PPI組在血清白蛋白、血紅蛋白、肱三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍與對照組相比，下降更為顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。PPI組患者胃液的pH值顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者營養(yǎng)指標及胃液pH值比較（±s）

表2 2組患者營養(yǎng)指標及胃液pH值比較（±s）

與對照組比：aP＜0.05

組別 n血清白蛋白（g/L）血紅蛋白（g/L）肱三頭肌皮褶厚度（cm）上臂肌圍（cm）胃液pH值治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后PPI組83 46.2±3.135.2±2.8a133.6±5.91 116.1±3.7a9.3±1.48.8±1.2a19.2±2.016.3±1.7a2.4±0.86.0±1.3a對照組72 47.2±2.740.2±1.9a132.3±6.20 123.2±4.5a9.4±1.39.1±1.1a19.6±1.918.3±1.4a2.2±1.62.1±0.9a

2.3 2組患者預后比較 PPI組在入院2周時的NIHSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。PPI組在入院2周時AGML的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2組在不區(qū)分病因的病死率上差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 2組患者預后比較

3 討論

最新的研究表明，腦-腸間存在非常緊密的關聯(lián)，卒中一旦發(fā)生，腦腸軸的功能將受到影響，交感腎上腺系統(tǒng)被激活，大量激素被釋放進入血液，胃酸及胃蛋白酶的分泌增加。同時交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮將導致胃黏膜的缺血、缺氧，胃黏膜屏障功能進一步下降，H+反流破壞胃黏膜屏障，對胃黏膜造成損害，導致AGML，嚴重時可發(fā)生胃穿孔或大出血［6］。對于是否在卒中急性期預防性使用藥物進一步降低AGML的風險，目前尚無統(tǒng)一的臨床推薦。PPI類藥物由于強大的抑酸作用，在臨床上被廣泛使用。但是，最新的研究發(fā)現(xiàn)PPI雖然能有效降低AGML的發(fā)生率，但其運用與否，與卒中患者的預后相關性不大［7］。我們的研究發(fā)現(xiàn)PPI雖然顯著降低了AGML的發(fā)生率，但與對照組相比，PPI的使用沒有改善卒中患者急性期的死亡率，相反其NIHSS評分低于對照組。我們進一步分析相關數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，PPI組患者營養(yǎng)狀態(tài)顯著低于對照組，在本研究中，對照組患者的肱三頭肌皮褶厚度、血清白蛋白、上臂肌圍都優(yōu)于實驗組。從而證實了PPI的確影響了卒中患者的營養(yǎng)狀態(tài)。這可能與PPI通過抑制質子泵工作降低胃酸的分泌，從而降低胃內的pH值，在本研究中PPI組胃液的pH值顯著低于對照組。由于胃酸分泌受抑制，部分靠胃酸激活的消化酶如胃蛋白酶等的酶活性顯著下降，導致一些營養(yǎng)物質如維生素C、鐵、鎂、鈣等吸收減少，造成相對的營養(yǎng)物質不足。

現(xiàn)有的研究已發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良在卒中患者中較為多發(fā)。卒中患者多為老年患者，各器官機能衰退，消化吸收功能下降。據(jù)統(tǒng)計，卒中后營養(yǎng)代謝紊亂的發(fā)生率高達61.0%［8］，不少患者在入院時已處于營養(yǎng)不良的狀態(tài)。卒中后營養(yǎng)不良的發(fā)生涉及到多個危險因素和多個發(fā)病機制。卒中多為高齡患者，身體的基礎條件差，重要臟器功能減退，對疾病的耐受也較差。卒中事件發(fā)生后，機體處于高分解狀態(tài)，造成負氮平衡，對營養(yǎng)攝入要求比正常情況下更高。部分卒中患者病變部位位于丘腦或腦干，導致患者的神經(jīng)內分泌功能和植物神經(jīng)功能紊亂，影響胃腸道的消化和吸收功能［9］。

伴有吞咽障礙的患者，其發(fā)生營養(yǎng)不良的風險更高。此類患者其正常進食功能嚴重受限，各種營養(yǎng)物質和水的攝入顯著減少，導致患者營養(yǎng)不良和水電解質平衡的紊亂。研究發(fā)現(xiàn)伴有吞咽障礙的卒中患者其肺部感染的風險顯著上升，住院期間的病死率較未發(fā)生肺部感染的卒中患者增加2倍［10］。此外，吞咽障礙對營養(yǎng)狀態(tài)的影響也是長期的，在降低患者生活質量的同時，也顯著增加患者的負擔［11］。在本研究中也發(fā)現(xiàn)，患者的營養(yǎng)狀況與預后存在緊密的相關性。既往的研究也證實伴有營養(yǎng)代謝紊亂的卒中急性期患者，其臨床結局比未發(fā)生營養(yǎng)代謝紊亂的患者更差［12］。卒中患者康復鍛煉需要較多的體力消耗，如患者發(fā)生營養(yǎng)不良，勢必將影響患者康復鍛煉的質量。此外，住院期間營養(yǎng)不良的患者有更高的風險發(fā)生下肢深靜脈血栓、壓瘡、肺部感染、尿路感染等常見的并發(fā)癥，影響患者的預后。綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)PPI在伴吞咽障礙的急性期腦梗死患者的使用，會對患者的營養(yǎng)狀態(tài)造成不利影響。同時PPI雖然降低了AGML的發(fā)生率，但其并沒有降低急性期患者的病死率，反而影響了患者神經(jīng)功能的恢復。故對伴吞咽障礙的腦梗死患者進行胃黏膜保護治療時，需權衡患者營養(yǎng)不良的風險，做到個體化治療。本研究也有其局限性，首先本研究的入組標準較為嚴格，并不一定適用于所有腦卒中的患者，其次本研究樣本量較少，未來更大樣本量和多中心的研究是必不可少的。

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（本文編輯：吳昔昔）

The infl uence of proton pump inhibitor on nutritional status in patients with post-stroke dysphagia

LYU Yanghui1， ZHOU Lin2， TANG Weiguo2. 1.Department of Neurology， Deqing People’s Hospital， Huzhou， 313200；2.Department of Neurology， Zhoushan Hospital Affiliated to Wenzhou Medical University， Zhoushan， 316004

Objective: To explore the influence of proton pump inhibitor （PPI） on nutritional status in patients with post-stroke dysphagia. Methods: A total of 155 cerebral infarction patients with dysphagia were enrolled in this study. All the patients were given enteral nutrition by a gastric tube. Then they were randomly assigned into the PPI treatment group and the control group. Pantoprazole was given the PPI group to protect the gastric mucosa. The control group didn’t give any gastric mucosa protective treatment. Then the hemoglobin， serum albumin， triceps skinfold thickness， arm muscle circumference， gastric juice pH， NIHSS score， acute gastric mucosal lesions （AGML） and mortality rate were compared between the two groups. Results: The two groups had no significant difference in hemoglobin， serum albumin， triceps skinfold thickness， arm muscle circumference， gastric juice pH and NIHSS score on admission （P＞0.05）. After two weeks， the hemoglobin， serum albumin， triceps skinfold thickness， arm muscle circumference in two groups both decreased （P＜0.05）， and the PPI group decreased more compared to the control group （P＜0.05）. Also the PPI group had a lower NIHSS score（P＜0.05） and lower risk of AGML （P＜0.05）. But the two groups had no significant difference in mortality rate（P＞0.05）. Conclusion: The using of PPI will infl uence the nutritional status in patients with post-stroke dysphagia. Using PPI has a poor neurological outcome， but has no relationship with mortality rate. In the protective treatment of gastric mucosa in cerebral infarction patients with dysphagia， the clinicians should weigh the risk of dystrophy. Then， an individualized treatment to each patient is given.

acute gastric mucosal lesions； dysphagia； cerebral infarction； dystrophy

R74

A

10.3969/j.issn.2095-9400.2016.09.007

2015-09-03

舟山市科技局科研基金資助項目（2012C13026）。

呂洋輝（1986-），男，浙江湖州人，住院醫(yī)師，碩士。

唐維國，主任醫(yī)師，教授，Email：tangweiguo2003@163.com。