張彩霞 李向軍 劉婷婷 魏小琴

小劑量氯胺酮復(fù)合芬太尼超前鎮(zhèn)痛在老年骨科下肢手術(shù)中的應(yīng)用

張彩霞 李向軍 劉婷婷 魏小琴

目的：研究小劑量氯胺酮復(fù)合芬太尼超前鎮(zhèn)痛用于老年患者骨科下肢手術(shù)的臨床效果及安全性。方法：選擇60例我院擇期行股骨粗隆間骨折手術(shù)、髖、膝關(guān)節(jié)置換、其他下肢骨折手術(shù)的患者，隨機分為超前鎮(zhèn)痛組（K組）和對照組（C組），每組30例，均采用腰硬聯(lián)合麻醉。麻醉實施前K組靜脈給予氯胺酮0.1mg/kg、芬太尼0.5μg/kg；術(shù)后2小時兩組患者均給予按時口服聯(lián)合止痛藥鹽酸曲馬多50mg，塞來昔布200mg。觀察兩組患者椎管內(nèi)麻醉前及術(shù)后2、8、16、24、48h疼痛程度，并記錄VAS、BCS評分；觀察氯胺酮、芬太尼給藥后不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：兩組術(shù)后VAS評分均明顯低于術(shù)前（P＜0.05），K組術(shù)后BCS明顯高于術(shù)前（P＜0.05）；C組術(shù)后BCS與術(shù)前對比無明顯差異。K組術(shù)后VAS明顯較C組低，BCS明顯高于C組，差異具有顯著性（P＜0.05）。K組給藥后出現(xiàn)頭暈2例（6.7%），無惡心、嘔吐等其他副作用。結(jié)論：椎管內(nèi)麻醉前靜脈注射小劑量氯胺酮復(fù)合芬太尼可產(chǎn)生有效的超前鎮(zhèn)痛作用，可明顯減輕老年骨科患者術(shù)后疼痛，提高舒適度。

小劑量氯胺酮；芬太尼；超前鎮(zhèn)痛；老年骨科下肢手術(shù)

老年患者身體各項機能逐漸衰退，圍術(shù)期各種并發(fā)癥風(fēng)險增加，對臨床麻醉及手術(shù)要求也越高。老年骨傷患者圍術(shù)期疼痛相對較重，直接影響了術(shù)后功能康復(fù)。為改善患者手術(shù)焦慮情緒，減輕術(shù)后疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物用量及其產(chǎn)生的副作用，麻醉前給予早期鎮(zhèn)痛干預(yù)成為新的研究方向。氯胺酮、芬太尼都具有鎮(zhèn)痛作用，尤其小劑量氯胺酮在手術(shù)切皮前用于超前鎮(zhèn)痛的作用越來越受到重視［1，2］。麻醉操作也是傷害性刺激因素，但目前椎管內(nèi)麻醉前行超前鎮(zhèn)痛的相關(guān)報道較少。因此，我們對下肢骨折手術(shù)行椎管內(nèi)麻醉前靜脈注射小劑量氯胺酮復(fù)合芬太尼，旨在評價其超前鎮(zhèn)痛的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇60例于2014年1月至2014年12月入住我院擇期行股骨粗隆間骨折手術(shù)、髖、膝關(guān)節(jié)置換、其他下肢骨折手術(shù)的患者，其中粗隆間內(nèi)固定手術(shù)23例，髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)28例，其他下肢類手術(shù)9例。年齡55～70歲，ASA I～Ⅱ級，手術(shù)時間1～2小時，既往無心肺疾病史，肝腎功能正常，無長期服用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物史和酗酒史，術(shù)前意識狀態(tài)、認知功能及疼痛感覺等無異常，無硬膜外穿刺禁忌，所有納入研究對象均自愿接受并簽署知情同意書，用抽簽法隨機分為超前鎮(zhèn)痛組（K組）和對照組（C組），每組30例。

1.2 方法 所有患者入室后常規(guī)吸氧、心電監(jiān)護，開放靜脈通道。麻醉實施前，K組給予靜脈注射氯胺酮0.1mg/kg（恒瑞藥業(yè)，批號13042421）、芬太尼0.5μg/kg（宜昌人福藥業(yè)，批號13042421），C組按傳統(tǒng)方法不給藥。受試者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，選擇L3～4間隙穿刺，成功后蛛網(wǎng)膜下腔向頭側(cè)注入布比卡因重比重液2m l（0.5%布比卡因10mg），然后硬膜外向頭側(cè)置管，控制麻醉平面不超過胸10水平。術(shù)后2小時常規(guī)按時口服止痛藥鹽酸曲馬多50mg，塞來昔布200mg。

1.3 觀察指標(biāo) 采用疼痛視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）及舒適度評分法（Bruggrman Cornfort Scale，BCS），觀察并記錄患者入室后10min、椎管內(nèi)麻醉前、術(shù)后2、8、16、24、48h的評分，給藥后惡心、嘔吐、嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 疼痛效果評定 VAS評分法：VAS靜息時0分為無痛；靜息可忍受1～3分，輕度疼痛；影響睡眠4～6分，中度疼痛；不能睡眠7～9分，重度疼痛；無法忍受10分。BCS評分法：BCS患者有咳嗽、深呼吸及輕度體動，持續(xù)疼痛0分，疼痛加重1分，輕微疼痛2分，深呼吸時無痛3分，咳嗽時亦無痛4分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSSl3.0軟件，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間及組內(nèi)比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況 所有觀察對象一般情況、手術(shù)時間與手術(shù)種類等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者一般情況

2.2 兩組患者入室后、椎管內(nèi)麻醉前、手術(shù)后VAS、BCS評分比較 K組組內(nèi)比較，椎管內(nèi)麻醉前及術(shù)后2、8、16、24、48hVAS評分較給藥前明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），BCS評分明顯高于給藥前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組間比較：椎管內(nèi)麻醉前、術(shù)后2、8、16、24、48h各時間點K組VAS評分顯著低于C組（P＜0.05），BCS評分明顯高于C組（P＜0.05），具有顯著性差異（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者入室后、椎管內(nèi)麻醉前及術(shù)后不同時點VAS、BCS比較

2.3 不良反應(yīng) K組患者靜脈給予小劑量氯胺酮復(fù)合芬太尼后出現(xiàn)頭暈2例（6.7%），未行處理后自行緩解，無惡心、嘔吐、嗜睡、認知障礙等其他藥物不良反應(yīng)，見表3。

表3 兩組患者氯胺酮和芬太尼用量、藥物不良反應(yīng)比較

3 討論

下肢骨折往往因術(shù)前制動和術(shù)后骨骼固定而對疼痛有部分緩解，當(dāng)患者行椎管內(nèi)麻醉時因強制體位變動及手術(shù)創(chuàng)傷可致機體出現(xiàn)明顯應(yīng)激反應(yīng)，增加兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等激素分泌，釋放酶及炎性致痛物質(zhì)，可導(dǎo)致?lián)p傷區(qū)的痛閾降低，同時損傷周圍非特定區(qū)也會出現(xiàn)疼痛，表現(xiàn)為外周甚至中樞神經(jīng)敏化［3，4］，進而加重術(shù)后疼痛。因此，在椎管內(nèi)麻醉操作前即行超前鎮(zhèn)痛治療，對緩解疼痛、抑制神經(jīng)敏化保護老年人機體功能具有積極意義。

基于對疼痛機理的研究，臨床上常用阿片類、非甾體類抗炎藥、局麻藥等止痛藥物進行超前鎮(zhèn)痛。單純應(yīng)用芬太尼具有較好的鎮(zhèn)痛效果，因其易引起嗜睡、呼吸抑制等不良反應(yīng)，在老年患者應(yīng)用中受到限制。氯胺酮為苯環(huán)已哌啶類靜脈麻醉藥，是一種N-甲基-D-門冬氨酸谷氨酸（NMDA）的非競爭性受體拮抗劑，具有特殊鎮(zhèn)痛作用，以往常用于麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛，較少應(yīng)用于超前鎮(zhèn)痛。有研究發(fā)現(xiàn)，小劑量氯胺酮有良好的抗傷害作用，可以有效地逆轉(zhuǎn)術(shù)后痛覺過敏，能有效地增強阿片受體激動藥的鎮(zhèn)痛效果［5，6］，還能作用于單胺類和電壓敏感鈣通道產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用［8，9］。氯胺酮交感神經(jīng)系統(tǒng)有一定興奮作用，可有效擴張支氣管，改善肺通氣功能，小劑量應(yīng)用于老年患者安全性好。

本次研究受試對象均為老年患者，對安全有效的麻醉及鎮(zhèn)痛要求較高［7］。椎管內(nèi)麻醉前靜注小劑量氯胺酮復(fù)合芬太尼，可明顯減輕患者體位變動引起的疼痛；在麻醉與手術(shù)等傷害性刺激發(fā)生前給予有效的鎮(zhèn)痛干預(yù)，可明顯減弱或阻滯中樞神經(jīng)敏感化，提高痛閾，阻斷疼痛惡性循環(huán)，從而減輕術(shù)后疼痛。氯胺酮中樞興奮作用可糾正芬太尼的心血管、呼吸抑制副作用，緩解頭暈癥狀。

綜上所述，本研究選用小劑量氯胺酮復(fù)合芬太尼在椎管內(nèi)麻醉操作前應(yīng)用，可產(chǎn)生良好的抗傷害及抑制中樞敏化作用，減輕骨科患者術(shù)后疼痛程度，延遲疼痛時間，減少阿片類藥用量及減輕阿片類藥相關(guān)副作用，達到超前鎮(zhèn)痛目的，提高患者滿意度。因此，老年下肢骨科病人，應(yīng)用小劑量氯胺酮復(fù)合芬太尼進行超前鎮(zhèn)痛具有可行性、安全性。

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