董音茵

摘要：目前醫(yī)院的成本管理，主要著力在醫(yī)院內(nèi)部，忽視了許多外部因素的影響。醫(yī)院價(jià)值鏈管理的主要目的是將價(jià)值的決定因素融入到日常管理中，從而降低成本消耗。本文從價(jià)值鏈的視角，分析醫(yī)院成本管理的現(xiàn)狀，分析價(jià)值鏈的構(gòu)成，探討如何將價(jià)值鏈模式應(yīng)用到醫(yī)院的成本管理上。

關(guān)鍵詞：價(jià)值鏈分析 醫(yī)院 成本管理

2015年財(cái)政部國家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合出臺(tái)了《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)和預(yù)算管理的指導(dǎo)意見》，要求加強(qiáng)公立醫(yī)院成本管理，對醫(yī)療服務(wù)支出、人員支出、行政管理支出等分別進(jìn)行成本核算。成本管理成為醫(yī)院日常管理活動(dòng)中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。醫(yī)院的各項(xiàng)活動(dòng)都有支出消耗，《指導(dǎo)意見》要求醫(yī)院通過成本控制，來彌補(bǔ)取消藥品差價(jià)帶來的收入的不足。醫(yī)院向患者提供醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的過程是價(jià)值形成的過程，也是成本形成的過程。每一項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)都有獨(dú)特的價(jià)值鏈，在醫(yī)院成本管理上使用價(jià)值鏈分析法，有助于醫(yī)院分析自身的競爭優(yōu)勢，控制好各項(xiàng)成本支出，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

一、價(jià)值鏈概述

（一）價(jià)值鏈的概念

邁克爾·波特提出價(jià)值鏈概念，指出活動(dòng)創(chuàng)造價(jià)值。對于醫(yī)院，價(jià)值鏈?zhǔn)侵羔t(yī)院為患者創(chuàng)造有價(jià)值的服務(wù)而實(shí)施的一連串相互聯(lián)系的價(jià)值活動(dòng)。參考制造業(yè)的價(jià)值鏈模型，醫(yī)院的價(jià)值活動(dòng)可分為兩種：一種是基本活動(dòng)，產(chǎn)生直接的價(jià)值增值，主要包括內(nèi)外部活動(dòng)，如醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)、市場銷售和服務(wù)、藥品材料供應(yīng)；另一種是輔助活動(dòng)，為醫(yī)院運(yùn)行提供支持。價(jià)值鏈管理的最終目的是為患者創(chuàng)造最大利益，將成本管理的觸角延伸到醫(yī)院經(jīng)營中的各個(gè)環(huán)節(jié)，引導(dǎo)各部門從控制局部成本向降低系統(tǒng)成本轉(zhuǎn)變，強(qiáng)調(diào)價(jià)值鏈整體優(yōu)化，強(qiáng)調(diào)全面優(yōu)化與重點(diǎn)管理相統(tǒng)一。

（二）醫(yī)院的價(jià)值鏈分析

價(jià)值鏈分析就是以價(jià)值鏈為研究對象，分析其構(gòu)成，分析鏈條上每項(xiàng)價(jià)值活動(dòng)的關(guān)系以及價(jià)值鏈上每項(xiàng)活動(dòng)的成本，并探討其在價(jià)值鏈條上所占的地位。對醫(yī)院的價(jià)值鏈進(jìn)行分析就是分析醫(yī)院的活動(dòng)，醫(yī)院提供服務(wù)的價(jià)值、醫(yī)生資源引進(jìn)的價(jià)值、醫(yī)療設(shè)備的價(jià)值、醫(yī)療技術(shù)的價(jià)值、醫(yī)療資源輸出的價(jià)值、病人就醫(yī)帶來的價(jià)值等價(jià)值活動(dòng)。對其分析主要是將各種價(jià)值活動(dòng)有序整合，尋找附加價(jià)值。對得到的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、整理，確定醫(yī)院主要價(jià)值活動(dòng)有哪些，如何分布，在行業(yè)價(jià)值鏈中的位置，使醫(yī)院能夠了解自身經(jīng)營各個(gè)環(huán)節(jié)的價(jià)值增值情況，與之相配比的成本消耗是否合理。每項(xiàng)價(jià)值活動(dòng)都有特定的成本構(gòu)成，與醫(yī)院內(nèi)外的其他活動(dòng)都有或多或少的聯(lián)系，在進(jìn)行成本管理時(shí)，醫(yī)院立足于整體，應(yīng)通盤考慮同一水平上的活動(dòng)。不同的價(jià)值活動(dòng)分析狀況，要有不同的思考，分析這些活動(dòng)的實(shí)際內(nèi)容，得出正確、全面、科學(xué)的結(jié)果，價(jià)值鏈分析要能顯示總價(jià)值。醫(yī)院在進(jìn)行價(jià)值鏈分析中要對醫(yī)院的成本支出、獲得利潤、產(chǎn)業(yè)總價(jià)值的情況有具體的了解，以此判斷醫(yī)院活動(dòng)的增值情況，能及時(shí)準(zhǔn)確地做出調(diào)整。

二、醫(yī)院成本管理情況分析

（一）醫(yī)院成本管理現(xiàn)狀

在新醫(yī)改不斷深入的背景下，醫(yī)院成本管理已漸成為醫(yī)院管理的重點(diǎn)。但目前醫(yī)院成本管理主要集中在成本核算、經(jīng)營性成本的控制上，忽視了外部活動(dòng)的價(jià)值，同時(shí)忽視了服務(wù)對象帶來的附加價(jià)值。就醫(yī)院目前的成本管理現(xiàn)狀來看，主要側(cè)重于基本活動(dòng)的成本管理。

（二）醫(yī)院成本管理理念的改進(jìn)

醫(yī)院在成本管理中進(jìn)行觀念修正，是醫(yī)院進(jìn)行成本管理的重點(diǎn)，未來醫(yī)院成本管理要將管理的范圍擴(kuò)大。不是將管理的目光集中于醫(yī)院固有資源，而是通過價(jià)值鏈的視角，了解醫(yī)院全部價(jià)值鏈的成本，而不是個(gè)別業(yè)務(wù)、個(gè)別部門、個(gè)別作業(yè)的成本。同時(shí)將經(jīng)營性成本的控制轉(zhuǎn)變到規(guī)劃性成本的控制，分析價(jià)值活動(dòng)在數(shù)量、時(shí)間和技術(shù)三方聯(lián)系的相互影響，分析是否可以進(jìn)行降低成本的工作。成本核算主要是醫(yī)院成本支出的情況的計(jì)算，僅僅是一種數(shù)字表現(xiàn)，對醫(yī)院減少成本支出的行動(dòng)起不到作用。通過價(jià)值鏈分析，可以核算出整條價(jià)值鏈上成本的消耗，有利于醫(yī)院站在整體的角度來進(jìn)行成本管理。如醫(yī)院可以組織專業(yè)人員，通過流程梳理找出最基本的價(jià)值鏈，再分解為獨(dú)立的作業(yè)，分析該作業(yè)所占成本的比重，對比同行業(yè)單位在該項(xiàng)作業(yè)的成本差異，從而優(yōu)化流程降低成本、增加價(jià)值。

三、醫(yī)院成本管理中價(jià)值鏈分析的應(yīng)用

（一）內(nèi)部價(jià)值鏈分析以及成本管理運(yùn)用

醫(yī)院內(nèi)部價(jià)值活動(dòng)有兩種：醫(yī)療產(chǎn)品的直接價(jià)值及給患者提供的醫(yī)療服務(wù)的間接價(jià)值。醫(yī)院主要服務(wù)于病人，通過醫(yī)生給患者的服務(wù)來獲得活動(dòng)的價(jià)值。輔助活動(dòng)則有行政、設(shè)備維修、科研和后勤等，只有這些活動(dòng)一起進(jìn)行，才能保證醫(yī)院創(chuàng)造價(jià)值。

價(jià)值鏈分析要求管理人員將醫(yī)院的成本管理看作一個(gè)整體。檢測各種活動(dòng)消耗的實(shí)際情況，做好預(yù)測和控制工作。增加成本少收益好的價(jià)值活動(dòng)，為醫(yī)院成本降低奠定基礎(chǔ)。管理者將增加醫(yī)院成本的各種活動(dòng)應(yīng)進(jìn)行及時(shí)的剔除或者修正。如非就診等待時(shí)間長會(huì)引起患者的不滿意，產(chǎn)生的原因可能是因?yàn)榉?wù)人員少、設(shè)備落后，雖然醫(yī)院在此節(jié)約了成本，但削弱了醫(yī)院價(jià)值產(chǎn)生。如果醫(yī)院通過價(jià)值鏈整體分析，加強(qiáng)信息建設(shè)，采取網(wǎng)上預(yù)約掛號，患者自助掛號繳費(fèi)等措施，則流程簡化，醫(yī)生的接診量增大，總成本就會(huì)相應(yīng)降低，間接提升醫(yī)院的價(jià)值。價(jià)值鏈分析考慮的是整條價(jià)值鏈的總成本降低，它可能會(huì)增加一部分活動(dòng)成本但使總成本降低。價(jià)值鏈的視角將內(nèi)部成本管理的重點(diǎn)放在流程控制上。

（二）外部價(jià)值鏈分析以及成本管理運(yùn)用

外部價(jià)值鏈在醫(yī)院成本管理中的重要作用不容忽視。醫(yī)院的成本消耗是由供應(yīng)商和患者的需求而引起的，因此醫(yī)院的成本管理不能僅停留在由醫(yī)院自身參與和控制的價(jià)值鏈分析，還取決于對供應(yīng)商和患者的需求適應(yīng)能力。

1.供應(yīng)商價(jià)值鏈分析的應(yīng)用

醫(yī)院供應(yīng)商主要包括藥品供應(yīng)、耗材供應(yīng)以及醫(yī)療設(shè)備的供應(yīng)。隨著新醫(yī)改實(shí)施，藥品加成收入被取消，改變了醫(yī)院補(bǔ)償結(jié)構(gòu)。原有的藥品經(jīng)營成本沒有了補(bǔ)償渠道，醫(yī)院如果仍保持原有的藥房經(jīng)營模式，則投入補(bǔ)償率降低。假設(shè)醫(yī)院優(yōu)化價(jià)值鏈，藥品采購存儲(chǔ)環(huán)節(jié)業(yè)務(wù)交給專業(yè)的醫(yī)藥公司，則縮短了成本消耗環(huán)節(jié)，使醫(yī)院將精力集中在醫(yī)療技術(shù)提高上，向質(zhì)量要效益。醫(yī)院活動(dòng)的展開離不開藥品、設(shè)備供應(yīng)與后勤服務(wù)的支持，醫(yī)院進(jìn)行成本管理時(shí)，要明確市場定位、合理利用外部資源，處理好醫(yī)院與外部單位之間的關(guān)系，制定戰(zhàn)略實(shí)現(xiàn)共惠。

2.行業(yè)價(jià)值鏈分析的應(yīng)用

價(jià)值鏈分析的最終目的是實(shí)現(xiàn)病人利益最大化，病人已經(jīng)成為醫(yī)院發(fā)展重要的活動(dòng)資源。只有患者達(dá)到對醫(yī)院治療滿意的程度，醫(yī)院的基本活動(dòng)才能進(jìn)行下去，醫(yī)院的主價(jià)值才能實(shí)現(xiàn)，才能增加醫(yī)療活動(dòng)的附加價(jià)值。因此，醫(yī)院要加強(qiáng)對患者價(jià)值鏈的理解，優(yōu)先考慮醫(yī)院是為哪些患者提供價(jià)值，怎樣更好地為患者創(chuàng)造價(jià)值，與其他醫(yī)院相比，自身獨(dú)特的價(jià)值鏈?zhǔn)鞘裁?，采用什么方案能夠彌補(bǔ)與其他醫(yī)院的差距。如在分級診療的政策方針下，醫(yī)院可以和社區(qū)及其他醫(yī)院實(shí)現(xiàn)醫(yī)療聯(lián)合體，解決自身規(guī)模增加帶來的成本擴(kuò)大問題，又有效利用了業(yè)務(wù)量不多醫(yī)院的資源，同時(shí)提高醫(yī)院的影響力，增加好感。醫(yī)院進(jìn)行有益資源的接收，為患者帶來更好的服務(wù)，從而提高醫(yī)院的競爭實(shí)力。

3.競爭對手價(jià)值鏈分析的應(yīng)用

醫(yī)院在日益加深的醫(yī)療競爭環(huán)境下，行業(yè)價(jià)值鏈中所有醫(yī)院都互為競爭對手，因此要注重對手價(jià)值鏈的分析。在經(jīng)濟(jì)學(xué)的價(jià)值分析上，要主動(dòng)對競爭對手的活動(dòng)進(jìn)行解析，分析競爭對手活動(dòng)的構(gòu)成。不同醫(yī)院價(jià)值活動(dòng)都是不一樣的，影響價(jià)值活動(dòng)的成本動(dòng)因的不完全相同導(dǎo)致了所創(chuàng)造的價(jià)值及相應(yīng)的成本也有所不同，使得不同醫(yī)院具有不同的競爭能力，醫(yī)院的競爭優(yōu)勢也是不一樣的。發(fā)現(xiàn)競爭對手的優(yōu)勢、劣勢，從而積極學(xué)習(xí)他們獲得活動(dòng)價(jià)值的長處。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)院可以實(shí)行個(gè)性化醫(yī)療服務(wù)。

（三）醫(yī)院成本管理中價(jià)值鏈分析的意義

傳統(tǒng)成本管理方法難以滿足現(xiàn)代醫(yī)院成本管理的要求，管理者可以通過對價(jià)值鏈的分析，認(rèn)識(shí)醫(yī)院哪些作業(yè)是增值的活動(dòng)，哪些作業(yè)活動(dòng)是無價(jià)值的及各作業(yè)之間的相互關(guān)系，建立基于價(jià)值鏈的成本控制方法，消除無效作業(yè)，降低損失和浪費(fèi)，使醫(yī)院的成本管理更合理、規(guī)范，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

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（作者單位：江蘇省徐州市兒童醫(yī)院）