彭天元,徐慶連，蔡晨

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院燒傷科，安徽 合肥　230022)

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2010—2014年燒傷科臨床分離細菌分布及耐藥性分析

彭天元,徐慶連，蔡晨

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院燒傷科，安徽 合肥230022)

目的了解臨床分離細菌分布及耐藥情況，為臨床有效控制感染、使用抗菌藥物提供一線臨床依據(jù)。方法對2010年至2014年5年間入住燒傷病房并送檢且培養(yǎng)結(jié)果陽性患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果5年間共分離細菌542株中，相較革蘭陽性菌(16.6%)，革蘭陰性菌(83.39%)多見，且革蘭陽性菌檢出率逐年降低。而經(jīng)耐藥性分析，僅革蘭陰性菌檢出率首位的銅綠假單胞菌頭孢哌酮/舒巴坦(43.9%)及格蘭陽性菌檢出率首位的葡萄球菌屬中奎奴普丁(1.27%)、復方新諾明(27.85%)和氯霉素(27.85%)敏感性較好外，兩菌其余藥物耐藥率均大于50%。調(diào)查結(jié)果顯示，燒傷因素和性別(χ2=24.318，P<0.001)顯著相關(guān)；燒傷程度與住院時間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3，P<0.05)。與此同時，菌株來源與病原菌分布同樣差異有統(tǒng)計學意義(χ2=29.632，P<0.005)，且檢出部位前兩位均為創(chuàng)面與分泌物。結(jié)論革蘭陽性菌感染率下降，銅綠假單胞菌和葡萄球菌屬耐藥性增加，主要與經(jīng)驗性用藥和抗菌藥物濫用有關(guān)，建議根據(jù)藥敏結(jié)果合理選用抗菌藥物。

燒傷病房;微生物敏感性試驗;抗藥性,細菌

熱力燒傷直接破壞皮膚屏障，使得病原菌極易定植并生長于皮膚創(chuàng)面[1]，嚴重感染者可并發(fā)膿毒血癥甚至危及生命，因此細菌感染已成為燒傷科危重病人死亡的最主要原因之一[2]，也是本科室最嚴重并發(fā)癥之一。而目前燒傷科臨床一線長期大量廣泛使用抗菌藥物，已成為抗生素使用的重災區(qū)，并進一步加劇了多重耐藥甚至泛耐藥菌株的產(chǎn)生。本文就5年間283例患者中臨床分離的542株病原菌相關(guān)數(shù)據(jù)作回顧性分析，以及時掌握病原菌的變遷及對各類抗生素的耐藥性，從而為更好的控制燒傷創(chuàng)面細菌感染，為規(guī)范使用抗菌藥物提供科學依據(jù)。

1　資料與方法

1.1菌株來源從安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院燒傷科2010—2014年283例住院患者臨床送檢標本中分離共542菌株 (剔除同一病例同一部位標本中獲得的重復菌株)。283例患者，年齡7～87歲，平均(36.25±15.23)歲，男性190例，女性93例。

1.2一般資料本次調(diào)查共283例患者致傷因素中，火焰燒傷最多，共125例，占44.17%，其次依次為熱液燙傷72例(25.44%)、慢性創(chuàng)面39例(13.78%)、電擊傷20例(7.07%)、熱物體燙傷14例(4.95%)、撕脫傷10例(3.53%)，此外，酸、堿及激光燒傷各1例。具體分布見表1。

表1　致傷因素和性別的關(guān)系/例

注：男女燒傷因素比較，χ2=24.318，P<0.01。

1.3菌株鑒定及藥敏試驗細菌鑒定和藥物敏感試驗采用美國德靈公司的Microscan WalkAway -96plus型全自動微生物鑒定儀及配套的陰性菌藥敏復合板進行，質(zhì)控菌株為大腸桿菌ATCC 25922。按照美國臨床和實驗室標準協(xié)會(clinical and laboratory standards institute,CLSI)2015推薦的標準判定藥敏結(jié)果[3]。

1.4統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1不同程度燒傷患者燒傷面積及住院天數(shù)為了進一步分析燒傷程度與燒傷面積及住院天數(shù)間的聯(lián)系，本次研究分類調(diào)查不同燒傷程度與住院的情況，并進行分析。5年間283例患者根據(jù)其燒傷總面積和III度燒傷面積進行分類，共分為4類，分別定義為輕度燒傷、中度燒傷、重度燒傷和特重燒傷。研究結(jié)果提示，燒傷程度、燒傷面積及住院天數(shù)間具有統(tǒng)計學意義(χ2=3，P<0.05)，結(jié)果見表2。

表2　燒傷面積深度和燒傷程度的關(guān)系

注：燒傷程度和燒傷總面積比較，P=0.042；燒傷程度和住院天數(shù)比較，P=0.038。

2.2各年間菌種檢出情況及菌種分布趨勢2010—2014 年間我科送檢并分離出542 株細菌，革蘭陽性菌分離率從2010的20.49%降低并于趨于2013—2014的14.4%左右，檢出率前兩位的為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌；5年間革蘭陰性菌的檢出率一直呈小幅度增長至2014年85.71%，檢出率前兩位的為銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌。金黃色葡萄球菌(χ2=0.465，P<0.05)和表皮葡萄球菌(χ2=0.370，P<0.05)檢出率差異有統(tǒng)計學意義，而各病原菌無顯著統(tǒng)計學遞增遞減的趨勢，病原菌檢出變遷情況見表3。

2.3革蘭陽性菌和革蘭陰性菌在不同創(chuàng)面中的差異性革蘭陽性菌和格蘭陰性菌檢出率最高的部位均為分泌物和創(chuàng)面，但革蘭陰性菌分泌物中檢出率高達52.49%。革蘭陽性菌中第三位檢出率的為導管(11.34%)，略高于其后血、痰和靜脈導管處；革蘭陰性菌中第三位檢出率為痰(8.14%)，而在其后靜脈導管(5.66%)和導管(4.52%)處的分布差異無統(tǒng)計學意義。其余送檢標本中革蘭陰性菌均有檢出，但革蘭陽性菌僅在組織、膿液和尿中各一例檢出。菌株來源與病原菌分布 (χ2=29.632，P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。

表3　革蘭陰性菌和革蘭陽性菌優(yōu)勢菌群5年間分布情況/例(%)

表4　革蘭陽性菌和革蘭陰性菌在不同檢材部位中的差異性/例(%)

2.4革蘭陰性菌及格蘭陽性菌中優(yōu)勢菌耐藥性革蘭陰性菌中優(yōu)勢菌為銅綠假單胞菌，除頭孢哌酮/舒巴坦耐藥性低于50%，美羅培南60.89%外，其余抗生素均大于72%，見表5；革蘭陽性菌中檢出率首位的葡萄球菌屬中，尚未發(fā)現(xiàn)利奈唑胺、萬古霉素耐藥株。但僅奎奴普丁(1.27%)復方新諾明(27.85%)氯霉素(27.85%)三藥敏感性較好，其余藥物耐藥率均大于50.00%，個別高達100.00%，見表6。

表5　五年間燒傷科病房銅綠假單胞菌耐藥率

表6　五年間燒傷科病房葡萄球菌耐藥率

筆者科室患者病情重、燒傷面積較大、有創(chuàng)操作多、采用直接暴露療法，加上患者自身一般情況差，住院時間長，是細菌感染多發(fā)的高?？剖?。通過對常見致傷因素的分析可看出，本地區(qū)男性燒傷患者比重較大，或與本地區(qū)從事高溫危險職業(yè)男性較多相關(guān)。而燒傷程度的分析中，除去死亡病例，輕度燒傷患者平均燒傷面積為4.44%，平均住院天數(shù)為17.48 d，而特重燒傷患者平均燒傷面積為77.2%，平均住院天數(shù)升至52.73?？梢姛齻娣e的增大不僅導致燒傷程度的加重，實際所需住院天數(shù)進一步增加，導致感染尤其是銅綠假單胞菌感染的可能性也因此升高[4]。

5年間，革蘭陽性菌分離率迅速下降，尤以金黃色葡萄球菌為甚。這可能與我科實施早期切痂及常規(guī)使用莫匹羅星軟膏相關(guān)。莫匹羅星對皮膚及軟組織感染SSTI(skin and soft tissue infection)常見致病菌葡萄球菌和鏈球菌具有高度抗菌活性[5]且不易產(chǎn)生耐藥，是目前治療皮膚感染的首選局部外用抗菌藥物之一[6]。而5年間革蘭陰性菌的檢出率僅小幅度增長，銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的分離率在5年間的分離率波動均不顯著，但一直占據(jù)本科革蘭陰性菌檢出率的前兩位，這與高玲等[7]報道的結(jié)果基本一致。

進一步分析革蘭陽性菌和革蘭陰性菌檢出率來源，兩者均在分泌物和創(chuàng)面中大量檢出，我科患者創(chuàng)面組織滲出液較多為病原菌提供良好潮濕生長環(huán)境，尤其是革蘭陰性菌。且我科燒傷多為中度以上，大量應用的氣管、泌尿道及靜脈插管等侵襲性操作等，極大增加病原菌侵襲危險性，因此在痰、導管及靜脈導管等處也常有檢出[8- 10]，并為細菌生物膜的形成提供條件[11]。

銅綠假單胞菌是燒傷感染的最重要的機會性致病菌[12]，幾乎對所有常見抗菌藥物耐藥[13]，相較于2014年中國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CHINET)所報道其耐藥率數(shù)據(jù)頭孢哌酮舒巴坦(15.5%)哌拉西林他唑巴(14.4%)、亞胺培南(26.6%)美羅培南(24.3%)[14]而言，我科耐藥率情況十分嚴峻。僅頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率為41.9%，其余加酶抑制類哌拉西林他唑巴坦(75.42%)及頭孢類的一至四代都已高達75%以上，而碳青霉烯類的亞胺培南和美羅培南耐藥率也已高達73.18%和60.89%。但相較汪強[15]之前所報道2001—2008年我科頭孢哌酮舒巴坦(70%)、哌拉西林他唑巴坦(100%)相比卻有不小降幅，這或與2012年衛(wèi)生部發(fā)布《抗菌藥物臨床應用管理辦法》后我院劃定兩者為限制使用級別有關(guān)。但同屬限制級的氨曲南及因氨基糖甙類和氟喹諾酮類的毒副作用而臨床少用的藥物，除環(huán)丙沙星耐藥率為51.4%外，氨基糖苷類耐藥率卻仍高達70%以上，而氨曲南耐藥率更高達91.06%。這一差異提示，臨床一線抗生素使用頻率所造成的抗生素壓力非耐藥性增加唯一影響因素。

葡萄球菌屬耐藥性結(jié)果提示本科室尚無利奈唑胺、萬古霉素耐藥菌株產(chǎn)生，同國內(nèi)鄭波、李耘的報道一致[16-17]。敏感性較好的有奎奴普丁(1.27%)、復方新諾明(27.85%)和氯霉素(27.85%)為新藥和臨床不常用藥物。利福平、四環(huán)素及呋喃妥因、左氧氟沙星雖同屬非葡萄球菌屬感染首選常用藥物但耐藥率卻仍高于50%。臨床一線用藥中值得注意的是頭孢唑林，其耐藥率僅50.63%，遠低于燒傷科劉軍所報道100%[18]，這對我科葡萄球菌屬感染治療具有重要臨床價值。其余抗生素耐藥率基本大于74%，臨床治療意義十分有限。

我科病原菌感染耐藥情況不容樂觀，燒傷患者病情重、住院時間長，直接暴露療法、多途徑有創(chuàng)操作進一步加劇了感染發(fā)生的可能性，經(jīng)驗性用藥造成耐藥率的不斷攀升。針對目前本科室感染情況建議：(1)盡可能減少住院時間，降低醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生率；(2)早期創(chuàng)面處理、手術(shù)封閉創(chuàng)面，杜絕創(chuàng)面發(fā)生感染幾率；(3)減少有創(chuàng)操作使用，對必須使用患者，嚴格無菌操作及操作后的日常無菌護理；(4)對已感染患者常規(guī)建立藥敏檢查，根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果選用敏感抗菌藥物[19-20]，避免僅憑臨床經(jīng)驗單一使用某種或某一類抗生素。嚴格控制抗生素使用時間，從而控制本科室臨床耐藥菌株的產(chǎn)生和進一步發(fā)展。

[1]盛志勇，郭振榮.危重燒傷治療與康復學[M]．北京:科學出版社,2000：127-130.

[2]胡德林,方林森,汪昌榮.燒傷膿毒癥發(fā)病機制、診斷和防治進展[J].安徽醫(yī)藥,2006,10(8):564-566.

[3]Clinical and Laboratory Standads Institute.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing[J].Sixteenth Informational Supplement,2015,33：100-125.

[4]Bodro M.Impact of antibiotic resistance on the development of recurrent and relapsing symptomatic urinary tract infection in kidney recipients[J].Am J Transplant,2015,15(4):1021-1027.

[5]Sutherland R．Antibacterial activity of mupirocin ( Pseudomonic Acid)，a new antibiotic for topical use[J].Antimicrob Agents Chemother，1985，29:495-498．

[6]李耘,呂媛,薛峰，等.莫匹羅星對多重耐藥金黃色葡萄球菌體外抗菌活性[J].中國臨床藥理學雜志,2012,28(7):508-512.

[7]高玲,王霞,王艷霞，等.醫(yī)院燒傷感染患者的病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2013,23(4):940-942.

[8]王婷，劉曉民，劉騰，等．銅綠假單胞菌所致感染的臨床分析[J].哈爾濱醫(yī)科大學學報,2012，46(3):277-280.

[9]郭萍.ICU泛耐藥鮑曼不動桿菌致呼吸機相關(guān)性肺炎的危險因素分析[J].安徽醫(yī)藥,2015,19(1):144-145.

[10] Master RN，Clark RB，Karlowsky JA.Analysis of resistance，crossresistance and antimicrobial combinations for Pseudomonas aeruginosa isolates from 1997 to 2009[J].Int Antimicrobial Agents,2011,4:291-295.

[11] 向軍,孫珍,夏俊星,等.燒傷患者氣管套管內(nèi)鮑曼不動桿菌生物膜形成及特征研究[J].上海交通大學學報(醫(yī)學版),2010,30(5):562-565.

[12] 廖鎮(zhèn)江，方培耀，史濟湘．燒傷治療學[M]．杭州：浙江科學技術(shù)出版社,2006：127-165.

[13] 魯海強,劉達恩,陳小婷，等.2007—2011年燒傷患者病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2013,22:5602-5604.

[14] 胡付品，朱德妹，汪復，等.2014年CHINET中國細菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志,2015,15(5):401-410.

[15] 汪強，石苗苗，趙冬梅，等.2001—2008年燒傷科臨床分離的非發(fā)酵菌分布及耐藥性分析[J].中國抗生素雜志,2010,35(9):707-710，720.

[16] 鄭波，呂媛.Mohnarin 2009年度報告：革蘭陽性菌耐藥監(jiān)測[J].中國臨床藥理學雜志,2011,27(5):335-339.

[17] 李耘，呂媛，薛峰，等.衛(wèi)生部全國細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(Mohnarin)2011-2012年革蘭陽性菌耐藥監(jiān)測報告[J].中國臨床藥理學雜志,2014,30(3):251-259.

[18] 劉軍，付晉鳳，魏迪南.燒傷患者創(chuàng)面細菌分布特點及耐藥性分析[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2013,15(12):20-23.

[19] 徐敏，張明諫，李敬永，等.燒傷感染創(chuàng)面細菌學變化及其危險因素的Logistic回歸分析[J].天津醫(yī)科大學學報,2010,16(3):547-549.

[20] Rafla K,Tredget EE.Infection control in the burn unit[J].Burns,2011,37(1)：5-15.

Drug resistance and clinical distribution of non-fermentative bacteria in burns department from 2010 to 2014

PENG Tianyuan,XU Qinglian,CAI Chen

(DepartmentofBurns,TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,Hefei,Anhui230022,China)

ObjectiveTo analyze the distribution and resistance to drug of bacteria isolated from the burn department from 2010 to 2014 for guiding the clinical practice.MethodsA retrospective analysis was made of bacteria in Burns Department from 2010 to 2014.Results542 strains were isolated from burn patients.Compared with Gram-positive bacteria (16.6%),Gram-negative bacteria (83.39%) were the dominant in the clinical specimens and the detection rate of Gram-positive reduced gradually during the past 5 years. Only the resistant rates ofP.aeruginosato cefoperazone-sulbactam (43.9%) and ofStaphylococcusto quinupristin (1.27%)，sulfamethoxazole (27.85%) and chloramphenicolwere (27.85%) were sensitive respectively.Meanwhile other drugs’ resistant rates of them were all higher than 50%.The results showed obviously that the burn factors were significantly associated with gender (χ2=24.318，P<0.001) and the extent of burn was also significantly associated with hospital stay (χ2=3,P<0.05).In the meantime bacteria source and pathogen strains distribution had great relationship with each other in statistics (χ2=29.632，P<0.005).Wounds and secretions detection rate were the two highest among them where bacteria were detected from.ConclusionsThe decrease in infection rate of Gram-positive bacteria and the increase in drug resistance ofPseudomonasaeruginosaandStaphylococcusto antibiotics are mainly related to empirical use and antibiotics abuse.So it is suggested that antimicrobials should be used according to the result of susceptibility test.

Burn units;Microbial sensitivity tests;Drug resistance,bacterial

徐慶連，男，教授，碩士生導師，研究方向：燒傷，E-mail:xuqinglian@sina.com

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.09.046

2016-03-02，

2016-06-11)