謝永忠

(黃山市人民醫(yī)院藥劑科，安徽 黃山　245000)

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兒科門診急性上呼吸道感染的用藥合理性評價與干預效果分析

謝永忠

(黃山市人民醫(yī)院藥劑科，安徽 黃山245000)

目的探討兒科門診急性上呼吸道感染患兒合理使用抗菌藥物的干預措施，促進臨床合理用藥。方法參照WHO/INRUD(合理用藥國際網絡)選擇性用藥指標調研方法(SDUIS)設置調研指標，對干預前后的處方用藥合理性進行點評，并進行干預效果分析。結果總體干預效果明顯。干預前平均用藥品種數為2.65種，較干預后平均用藥品種數為1.2種，下降顯著；注射劑使用百分率為27.13%，較干預后注射劑使用百分率為16.15%，下降顯著(χ2=5.19,P<0.05 )；就診使用抗菌藥物百分率和抗菌藥物費用占處方總費用百分率無明顯變化。結論采取監(jiān)測-培訓-計劃(MTP)模式干預和評價方法可明顯降低兒科門診急性上呼吸道感染處方注射劑使用百分率等指標，提高合理用藥水平。

呼吸道感染;抗菌藥;處方不當;方案評價;醫(yī)院,兒科

急性上呼吸道感染簡稱“上感”，俗稱“感冒”，是小兒最常見的疾病，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部[1]。流行病學研究顯示，其中兒童發(fā)病率極高，高居門診就診患兒的首位，過多使用甚至濫用抗菌藥物是普通感冒治療的誤區(qū)，有資料顯示某些地區(qū)高達97%以上[2]。為落實安徽省衛(wèi)生計生委《關于加強醫(yī)療機構靜脈輸液管理的通知》和抗菌藥物管理等相關文件精神，筆者對兒科門診急性上呼吸道感染用藥情況開展基線調查，分析評價其用藥合理性，并針對性采取干預措施，為加強靜脈輸液和抗菌藥物管理提供參考。

1　資料與方法

1.1臨床資料整群選取某三甲醫(yī)院2015年1月門診就診的急性上呼吸道感染患兒為干預前組，共258例，其中男性146例，女性112例，年齡在1個月～13歲之間，平均年齡為5歲；2015年9月門診就診的急性上呼吸道感染患兒為干預后組，共192例，其中男性109例，女性83例，年齡在4個月～13歲之間，平均年齡為3.9歲；所有納入患兒均經臨床診斷為急性上呼吸道感染。

1.2急性上呼吸道感染的診斷標準[3]診斷主要依據以下癥狀、體征及輔助檢查。(1)癥狀:發(fā)熱、鼻塞、流涕、打噴嚏、咳嗽及咽痛。(2)體征:咽部充血、鼻腔有分泌物。(3)輔助檢查:①血常規(guī)檢查,如為病毒感染,白細胞總數正?；蚱?淋巴細胞偏高,中性粒細胞偏低。但是病毒感染急性期不少病例白細胞分類可表現(xiàn)為中性粒細胞增高。如白細胞總數不高,單憑分類中中性粒細胞偏高即診斷為細菌感染是不正確的,容易誤導不合理使用抗菌藥物。②病毒感染患兒CRP低于正常值(<8 mg·L-1)。

1.3病例調查和評價方法設計患兒病例調查表，查閱納入患兒的門診就診病歷及處方，并逐一登記，主要內容包括患兒一般情況、診斷、病程、體溫、血象、精神狀況、輸液情況、抗菌藥物使用情況等。參照WHO/INRUD(合理用藥國際網絡)選擇性用藥指標調研方法(SDUIS)設置調研指標，本研究的觀察指標主要包括：每次就診平均用藥品種數、注射劑使用百分率、抗菌藥物使用百分率、抗菌藥物費用占處方總費用百分率。用藥合理性評價以《急性呼吸道感染抗生素合理使用指南》[4]和《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015)》[5]為標準和依據。

1.4主要干預措施(1)按設定方案對兒科門診急性上呼吸道感染處方患者門診病歷逐一查閱登記，并進行處方點評；(2)處方點評結果及時反饋臨床科室，并進行全院通報；(3)按照WHO合理用藥國際網絡(INRUD)推薦的監(jiān)測-培訓-計劃(MTP)模式干預和評價方法，連續(xù)監(jiān)測兒科門診急性上呼吸道感染處方用藥情況；醫(yī)務部門主持，聯(lián)合質控辦、藥學、兒科多部門召開MTP會議，加強對兒科醫(yī)師的培訓，內容包括抗菌藥物臨床合理應用知識、合理輸液、《急性呼吸道感染抗生素合理使用指南》、《抗菌藥物臨床應用指導原則(2015)》等；及時通報監(jiān)測和處方點評監(jiān)測結果，分析存在的問題，制定整改計劃，并設定下一步工作目標，加強持續(xù)干預。

l.5統(tǒng)計學方法采用 SPSS17.0 統(tǒng)計學軟件對數據進行統(tǒng)計學處理。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗,P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1合理用藥國際指標變化干預后每次就診平均用藥品種數由2.65種減少至1.2種，均未超出WHO推薦的1.6～2.8種的指標參考值[6]，但降幅明顯。注射劑使用百分率明顯降低(P<0.05)，抗菌藥物使用百分率、抗菌藥物費用占處方總費用百分率變化不大，見表1。

2.2注射劑使用情況干預前，258例患兒中使用注射劑70例，注射劑使用百分率為27.13%，超出WHO推薦的13.4%～24.1%的指標參考值[6],說明兒科門診存在過度靜脈給藥情況。70例中以靜脈注射為主(占90.00%)，靜脈輸液病例數63例，占急性上呼吸道感染病例總數的24.42%。靜脈輸液病例中符合病程大于3 d、體溫>38℃、精神狀態(tài)差至少一項輸液指標者34例，占靜脈輸液病例總數的53.96%，患兒家長要求輸液治療9例，占14.29%。干預后192例患者中使用注射劑30例，注射劑使用百分率為16.15%，較干預前下降明顯(χ2=5.19,P<0.05)。

表1　門診處方合理用藥國際指標統(tǒng)計結果

2.3抗菌藥物使用情況干預前258例患兒處方中使用抗菌藥物214例，就診使用抗菌藥物百分率為82.95%，同期兒科門診抗菌藥物處方比例為56%；干預后192例患兒處方抗菌藥物使用率為80.21%，同期兒科門診抗菌藥物處方比例為55%，有所下降，但不明顯(χ2=0.55,P> 0.05)。干預前后抗菌藥物品種數變化不大，均以頭孢菌素類為主，見表2。

表2　干預前后使用抗菌藥物品種情況

根據WHO建議,以限定日劑量 (DDD)即藥物達到治療目的的平均日劑量來統(tǒng)計藥物使用量并計算每種藥物的用藥頻度(DDDs)。參照《新編藥物學》(第18版)，綜合患兒信息，以5歲兒童平均體重為18 kg計算，參照[山西省衛(wèi)生廳關于印發(fā)抗菌藥物臨床應用相關指標計算公式的通知]中確定兒童用藥的DDD值暫以成人1/3計算DDDs(DDDs=用藥總量/DDD值)?？咕幬镉盟庮l度干預前前三位依次為克林霉素、頭孢泊肟酯、阿奇霉素，干預后前三位的是頭孢泊肟酯、頭孢丙烯、頭孢硫脒。見表3。

表3　干預前后兒科門診急性上呼吸道感染使用抗菌藥物DDDs及排序前三位藥品

3　討論

傳統(tǒng)處方點評方法只針對處方進行回顧性統(tǒng)計分析，只能看到診斷描述，因此無法準確判斷其使用是否有指征。本次調研所設定的全醫(yī)囑點評方法，通過對患兒病歷查閱，登記相關信息，數據更加全面，調研結果更加客觀。

應用WHO/INRUD制定的SDUIs評價門診急性上呼吸道感染處方的有關數據進行客觀評價,具有可行性和有效性。干預前本院平均用藥品種數為2.65種,符合WHO推薦的指標參考值；注射劑使用百分率為27.13/%,抗菌藥物使用比例為82.95%，抗菌藥物費用占全部藥費的61.63%，結果超出WHO推薦的指標參考值,存在過度輸液現(xiàn)象，抗菌藥物使用普遍，存在一定程度的不合理使用現(xiàn)象。通過合理干預后，多項主要指標都有不同程度的好轉，效果明顯。

干預前無輸液指征的病例所占比例為46.04%，表明存在過度輸液現(xiàn)象?；颊叩淖⑸湟笠彩菍е赂深A前注射劑使用頻率高的重要原因之一，多數患兒家長存在認為通過靜脈滴注給藥療效好、治愈快的錯誤認識，需要醫(yī)務人員加強合理輸液的宣傳，做好溝通。干預后未發(fā)現(xiàn)有患兒家長主動要求輸液現(xiàn)象。

通過基線調查分析，我院兒科門診急性上呼吸道感染抗菌藥物過度使用是導致兒科門診抗菌藥物處方抗菌藥物比例高的重要因素之一,相比國家衛(wèi)計委“抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案”規(guī)定的兒童門診患者抗菌藥物處方比例不超過25%的控制指標明顯偏高。干預后，抗菌藥物使用率下降不明顯。抗菌藥物不合理的使用是兒科門診上呼吸道感染治療中存在的最主要問題，是干預的難點,也是下一步干預的重點。流行病學調查顯示，急性上呼吸道感染多由病毒所致，病程多位自限性，少數患者可原發(fā)或在病毒感染的基礎上繼發(fā)細菌感染[5]，一般采用抗病毒及支持、對癥治療即可痊愈。小兒機體抵抗力較弱，同時上呼吸道保護層尚未發(fā)育完全，導致感染發(fā)生率較高，是醫(yī)生認知上需要經驗性預防用藥的主要原因。如何通過有效方法提高臨床準確診斷，嚴格把握使用抗菌藥物指征值得進一步探討。由于病原體檢查時間長，不適合門診和急診應用。目前，白細胞計數及分類是診斷小兒急性上呼吸道感染病原體最普遍和常用的指標，但白細胞總數易受精神等多種因素影響，用于細菌性感染的診斷敏感性不夠，有一定局限性。有報道，末梢血hs-CRP的測定有利于門診上呼吸道感染患兒的早期診斷和治療，可促進抗菌藥物合理應用,值得推廣應用[7]。

病毒仍是扁桃體咽炎的主要病原，尤其在3歲以下的嬰幼兒，無使用抗菌藥物指征。一項小兒急性化膿性扁桃體炎和急性細菌性鼻竇炎的細菌學特點多中心研究表明[8]，急性化膿性扁桃體炎病原菌主要為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌。近年來，國內外學者均注意到扁桃體炎中厭氧菌混合感染問題，有報道口腔厭氧菌產β-內酰胺酶，《熱病：桑福德抗微生物治療指南》推薦首選青霉素類(β-內酰胺酶抑制劑復合制劑)、頭孢泊肟酯，扁桃體膿腫者聯(lián)用甲硝唑[9]。肺炎支原體、肺炎衣原體也可以引起扁桃體咽炎，其特征是常常合并氣管支氣管炎[4]。通常β-內酰胺類+大環(huán)內酯類在呼吸道感染中聯(lián)合用藥，目的是覆蓋可能感染的病原菌。本次調研過程中發(fā)現(xiàn)存在臨床醫(yī)生治療扁桃體咽炎時選用β-內酰胺類+大環(huán)內酯類聯(lián)用方案依據不充分，通過合理干預后得以改進。

綜上所述，通過合理用藥國際指標調查分析，了解我院兒科門診急性上呼吸道感染治療中藥物使用方面存在的問題，加強醫(yī)、藥溝通，采用MTP策略對不合理用藥進行干預效果顯著，值得推廣使用。

[1]李小紅.小兒急性上呼吸道感染患兒C 反應蛋白、前白蛋白、白細胞的變化分析[J].實用臨床應用雜志,2015,19(19)：194-195.

[2]徐鵬，李榮軍.兒童急性上呼吸道感染抗生素使用現(xiàn)狀調查分析[J].兒科藥學雜志,2015，21(7):47-49.

[3]方鶴松.小兒急性上呼吸道感染的合理用藥[J].實用兒科臨床雜志,2011,26(4):232-235.

[4]中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.急性呼吸道感染抗生素合理使用指南(試行)[J].中國實用兒科雜志,2000,15(7)：444-446.

[5]鐘南山．抗菌藥物臨床應用指導原則(2015年版)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社,2015：70.

[6]李洋,顏紅.處方信息的分析和利用[J]．中國醫(yī)藥統(tǒng)計，2005，12(1)：79.

[7]吳躍進.門診上呼吸道感染患兒末梢血高敏C反應蛋白測定的意義[J].中國醫(yī)藥2012，7(2):217-218.

[8]張國成,劉世喜,成煥吉，等.小兒急性化膿性扁桃體炎和急性細菌性鼻竇炎的細菌學特點多中心研究[J].發(fā)育醫(yī)學電子雜志,2014,2(4):198-203.

[9]Jay P.Sanford.熱病：桑福德抗微生物治療指南[M].42版，北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2012:48-49.

MTP Rationality of prescription and the effect of interventions in the treatment of acute upper respiratory tract infection in outpatient pediatrics

XIE Yongzhong

(DepartmentofPharmacy,HuangshanRenminHospital,Huangshan,Anhui245000,China)

ObjectiveTo explore the interventions for rationality of prescription in the treatment of acute upper respiratory tract infection in outpatient pediatrics and to promote rational use of drugs in clinic.MethodsThe research indexeswere setin accordance with selected drug use indicators(SDUIS) of the WHO/INRUD (international network for rational drug use) and then the intervention effect before and after intervention was analyzed.ResultsThe overall effect of interventions was obvious.The average number of drugsusedbefore intervention was 2.65,which was significantly decreased to that after intervention(1.2);the using percentage of injection before intervention accounted for 27.13%,while the using percentage of injection after intervention accounted for 16.15%(χ2=5.19,P<0.05),the decreasing trend was obvious.There were no significant changes in the usage of antimicrobial agents and the ratioof the costof antibacterialstothe whole prescription expenditure.ConclusionsAdopting the intervention and evaluation of monitoring-training-plan (MTP) modelcan significantly reduce the using percentage of infusion for acute upper respiratory tract infection in outpatient pediatrics,and thus to improve the rational use of drugs.

Respiratory tract infections;Anti-bacterial agents;Inappropriate prescribing;Program evaluation;Hospitals,pediatric

10.3969/j.issn.1009-6469.2016.09.048

2016-02-22，

2016-06-09)